Anda di halaman 1dari 2

Nama

:

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI
PASIEN/ KELUARGA

No.RM :
Tgl. Lahir:

L/P

Ruangan/Poliklinik :
HAMBATAN BELAJAR:
1.  Tdk Ada

2.  Pandangan Terbatas

3. Hambatan Bahasa:  Tidak  Ya: ____________

4.  Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas

6.  Hambatan Emosi

8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan:  Tidak  Ya: ________

7.  Keterbatasan Fisik

9.  Tdk bisa membaca

Tanggal dan Tanda Tangan

GAYA
BELAJA
R YANG
DISUKA
I:
Verbal 
Tertulis
Demonst
rasi
Lainlain:

1. Diskusi

PEMBELAJARAN

2. Pasangan (isteri/suami)

2. Tertulis/ Makalah

1. Pemahaman Secara

3. Orang Tua

3. Demonstrasi

Verbal

4. Saudara Kandung

4. Video

2. Demonstrasi Ulang

5. Lain-lain:

5. Lain-lain: _____________

3. Butuh Penguatan

Tgl/
Jam

TOPIK EDUKASI

Penjelaskan tentang kondisi
medis dan diagnosis pasti
Rencana pelayanan dan
pengobatannya
Proses untuk mendapatkan
persetujuan
Hak Pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya

Evaluasi Pembelajaran

1. Pasien

Metoda Pembelajaran

EVALUASI

Penerima Edukasi

METODA PEMBELAJARAN

Hambatan Belajar

PENERIMA EDUKASI

Tanda
Tanda
Tangan/ Tangan/
nama
nama
Edukator Penerima
Edukasi

KETERANGAN/
CATATAN

Edukasi Point 1
sd 4 dilakukan
oleh DPJP

Evaluasi Pembelajaran Metoda Pembelajaran Penerima Edukasi TOPIK EDUKASI Hambatan Belajar Tgl/ Jam Tanda Tangan/ nama Edukator Tanda Tangan/ nama Penerima Edukasi KETERANGAN/ CATATAN .