Anda di halaman 1dari 16

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Meningitis Tuberkulosis Pada Anak
Muhammad Yusran bin Yusoff

Emel: ibnyusoff1411@yahoo.com
Universitas Kristen Krida Wacana, Jl. Tanjung Duren Raya No. 4, Jakarta 11470,
Jakarta Barat

Pendahuluan
Meningitis tuberculosis adalah bentuk tersering dari tuberculosis (tb) system
saraf pusat (ssp) dan mempunai angka morbiditas dan mortalitas yang
tinggi. Meningitis tb biasanya penyakit subakut dengan gejala yang dapat
bertahan beberapa minggu sebelum diagnosis. Temua penting cairan
serebrospinal (lcs) termasuklah pleiositosis predominan limfosit, peningkatan
protein dan rendah glukosa.

Anamnesis

1

Selain itu dilakukan juga pemeriksaan fisik system saraf.Pada anamnesis ditanyakan keluhan utama pasien baik secara langsung (auto-anamnesis) atau tidak langsung (allo-anamnesis). umumnya dapat ditemukan1     Frekuensi denyut jantung meningkat Demam Perubahan status mental Kaku kuduk Pada kasus ini didapatkan 2 . palpasi. Sadar antara episode kejang.   Lama kejang >5 menit Nenek riwayat batuk kronis dan perdarahan (hemoptosis) Lemah dan sering tidur Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan termasuklah pemeriksaan kesadaran. Maka dapat ditanyakan mengenai sifat kejangnya. Pada pemeriksaan fisik.    Usia anak adalah 6 tahun Demam subfebris dua bulan lalu Kaku seluruh tubuh. Ditanyakan juga riwayat kejang sebelumnya jika ada. berpergian atau kontak dengan individu yang kemungkinan terinfeksi bakteri atau virus tertentu. Dari anamnesis diketahui punca dibawanya anak ke dokter adalah karena anaknya kejang kaku di seluruh tubuh 30 menit yang lalu. berapa episode dan adakah diselangi dengan perbaikan kesadaran jika lebih dari satu episode. tanda-tanda vital (ttv) serta dilakukan juga inspeksi. berulang satu kali. perkusi dan auskultasi. Selain itu dapat digali lebih jauh apakah ada riwayat infeksi.

     Rangsang meningeal Brudzinski 1 dan 2 +.1-3 Cairan serebrospinal dibagi kepada 3 untuk 3 jenis pemeriksaan yaitu pemeriksaan biokimia dan gram. dominan limfosit (MN). Pemeriksaan tuberculin pula tidak begitu sensitive karena pada hampir 50% kasus didapatkan hasil negative. ct scan kepala. pemeriksaan antigen PCR dan hitung jenis sel dan protein. PCR. Pemeriksaan batang tahan asam dan kultur memerlukan volume yang lebih besar untuk meningkatkan sensitivitas. protein 150 mg/dl. kultur darah. pemeriksaan gram. Pemeriksaan PCR mempunyai spesifisitas tinggi namun kurang sensitive sehingga jika hasil tes negative kemungkinan meningitis tb tidak boleh dikecualikan. glucose 20 mg/dl 3 . anak tampak pucat dan letargi Abnormal saraf cranial III (oculomotor). Selain itu didapatkan juga Suara napas (SN) ronki basah halus Leher ada pembesaran KGB Konjungtiva anemis. dan tes tuberculin.000/mm3 LCS berwarna kuning jernih. x-ray. IV(trochlear) dan VI (abducens) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan termasuklah pemeriksaan cairan serebrospinal (lcs).1-3 Pada kasus ini didapatkan:       BTA + Hb 10 g/dl Ht 35% Lekosit 6000/mm3 Trombosit 200.

Diagnosis Banding Diagnosis banding dipilih berdasarkan gejala dan keluhan yang ditemukan ketika datangnya anak untuk diperiksa. (mg/dl)   <50% glukosa serum Dapat turun <40 (kecuali >50.000 150) Jarang >1000 5­500 5­200 (mm3) Dominan limfosit Dominasi PMN Dominasi   MN Dominasi   MN Dominasi <5.   ≥75% (awalnya PMN) (awalnya PMN) (awalnya PMN) limfosit Limfosit Protein 100­3000 Biasanya 50­200 25­500 75­500 Biasanya normal <50 Normal Biasanya   100­ (mg/dl) 20­45 Glukosa 500 <50 <40.   75% abses Glukosa rupture   ke Serum dalam system Nota Jamur   diketahui ventricular) Tiada melalui kultur kuman   atau Pewarnaan   tahan Kuman biasanya HSV­kejang asam terdeteksi fokal terlihat.   kuman dengan   gram temuan CT  atau organism dapat   terdeteksi atau   melalui MRI kecuali dengan PCR kultur   jarang   atau abses rupture   ke dalam system 4 . Tabel 1: Temuan cairan serebrospinal4 Meningitis Meningitis Meningitis Viral Meningitis Abses Otak Tekanan Tuberkulosis Biasanya Bakterialis Biasanya Normal   atau Jamur Biasanya Biasanya (mmH20) meningkat meningkat (100­ sedikit meningkat meningkat 300) meningkat   (80­ 50­80 (100­300) Lekosit 10­500 100­ ≥10.

1.1-2 Pemeriksaan lab yang paling penting untuk penegakan diagnosis adalah pemeriksaan dan kultur cairan serebrospinal (lcs). Pada meningitis tb ditemukan lekosit lcs antara 10-500 sel/mm3. Karakteristik klinis tertentu seperti tempoh gejala yang lama (>6 hari). dan adanya deficit fokal meningkatkan probabilitas meningitis tb.3 5 . hasil pemeriksaan lcs dapat mirip temuan pada meningitis aseptic viral.1 Diagnosis meningitis tb sukar pada awal perjalanan penyakit. Kultur cairan lainnya seperti aspirasi lambung atau urin dapat membantu konfirmasi diagnosis. pleiositosis lcs sedang.tbc. Sel PMN ada pada awal kasus namun kemudian didominasi sel limfosit pada kebanyakan kasus. Glukosa lcs biasanya <40mg/dl namun jarang di bawah 20mg/dl. dan radiologi dada biasanya normal. Kadar protein meningkat dan dapat mencapai setinggi 400-5000mg/dl. Sukarnya diagnosis memerlukan ketelitian klinisi antaranya memandangkan tes karena tuberculin ia biasanya nonreaktif hingga pada 50% kasus. Biasanya kunci diagnosis adalah dengan mengenalpasti riwayat kontak anak dengan orang dewasa dengan infeksi tb.ventrikular Diagnosis Kerja Diagnosis meningitis tb boleh jadi sulit dan kemungkinan hanya berdasarkan pada temuan klinis dan cairan serebrospinal tanpa konfirmasi pasti secara mikrobiologis. 2 Pemeriksaan mikroskopik batang tahan asam dari lcs dan kultur mikobakterium pula tergantung dari volume sampel lcs. Pada volume lcs 5-10ml. Volume yang sedikit bisanya gagal membuktikan m. batang tahan asam positif sehingga 30% kasus dan kultur positif pada 50-70% kasus. Di awal stadium 1.

3 Etiologi 6 . Walaupun dengan pelbagai kajian dan usaha dilakukan namun tingkat kematian akibat meningitis TB masih tetap tinggi. dapat ditemukan basilar. Sesuai dengan perjalanan penyakit. persentase meningitis SSP dari keseluruhan TB ekstrapulmonal adalah sebesar 6.1. Pemeriksaan CT scan atau MRI otak pasien-pasien dengan meningitis tb mungkin normal pada awal perjalanan penyakit. hidrosefalus denga tanda-tanda edema serebral atau iskemia fokal. Angka ini membimbangkan karena kejadian TB mengalami peningkatan yang diikuti dengan meningkatnya angka kematian terutama di negara membangun dan belum membangun (mundur). Meningitis TB merupakan komplikasi utama TB di system saraf pusat (SSP). Menurut data Center for Diseases Control (CDC) 2005.3%.Pemeriksaan radiologi dapat membantu diagnosis meningitis tb.3 Temuan penting pemeriksaan csf pada meningitis tb termasuklah2  Pleiositosis predominan limfosit (100-500 sel/ul)  Peningkatan kadar protein (100-500 mg/dl)  Rendah glukosa (<45 mg/dl atau <50% berbanding glukosa plasma) Epidemiologi Meningitis tb jarang di negara maju dengan angka sekitar 100-150 kasus per tahun di Amerika Serikat.

1-3 Faktor Resiko Individu yang lebih rentan atau beresiko terkena meningitis tb adalah:1-3    Pengambilan alcohol berlebihan. aerobic. Pada awalnya kuman ini terfiltrasi masuk ke dalam nodulus limfatikus yang kemudiannya menyebar ke tempat lain di tubuh.Meningitis tb adalah disebabkan oleh bakteri mycobacterium tuberculosis. tidak bergerak. Kuman tbc adalah kuman berbentuk basil atau batang. dan penyakit seperti pada penderita hiv atau kanker Patofisiologi 7 .tbc pada akhirnya menentukan adakah infeksi dapat dibendung atau sejauhmana penyebaran kuman tb membawa kita kepada gejala klinis dari meningitis tb. malnutrisi. Penyebaran hematogen ini paling sering di bagian tubuh yang kaya oksigen termasuklah otak. Anak dengan Tb paru primer Gangguan system imun atau imunodefisiensi akibat usia tua. tidak membentuk spora dan tahan asam. Untuk membedakan kuman tb dengan kuman batang tahan asam lainnya dapat dilakukan identifikasi biokimia dan metode berbasis DNA atau RNA seperti PCR. Kuman tb selanjutnya kontak dengan makrofag alveolus yang menimbulkan reaksi imun hingga akhirnya terbentuk granuloma.1-2 Kuman tb tumbuh lambat pada media konvensional LJ iaitu beberapa minggu.1 Awal mula perjalanan penyakit adalah dengan masuknya kuman tb lewat inhalasi droplet yang mengandungi kuman batang tb yang akhirnya membawa kepada deposit basil di alveolus paru.1-3 Hubungan kompleks antara faktor imun host dan virulensi m.

Manifestasi lainnya adalah berupa ensefalitis tb. Berdasarkan hasil penelitian ini dan selanjutnya.1 Menurut penelitian Rich dan McCordock. pada hampir setiap kasus terdapat focus meningeal di mana kuman basilus mendapat akses ke ruang subaraknoid dan memicu terjadinya meningitis. ia juga membawa kepada perubahan permeabilitas sawar darah otak dan lekositosis lcs. meningen tidak secara langsung terinfeksi lewat penyebaran hematogen kuman batang sebaliknya memerlukan inokulasi langsung kuman batang ke SSP untuk menimbulkan meningitis tb pada hewan coba (kelinci dan tikus makmal).Meningitis tb merupakan manifestasi utama dari tuberculosis system saraf pusat (SSP). Dalam SSP.1 8 . Ia bermula dengan pembentukan focus tuberkel (focus Rich) di otak.1 Sitokin TNF-a merupakan faktor penting dalam neuropatogenesis kuman tb. Sitokin ini selain berperanan dalam pembentukan granuloma dan containment infeksi mycobacterium. secara umum diterima bahawa fokus Rich pada korteks serebral atau meninges merupakan jalur kunci masuknya batang tuberkel ke ruang subaraknoid. Keadaan ini berbeda dengan penyebaran langsung hematogen pada infeksi akut meningitis bakterialis. Menurut mereka. sel microglia merupakan makrofag local SSP yang utama.1 Donald et al kemudiannya menjelaskan bahawa semakin banyaknya focus Rich maka semakin besar kemungkinan ia untuk rupture dan menimbulkan gejala klinis meningitis tb. Ciri distinktif dari kuman tb adalah kemampuannya untuk memasuki dan bereplikasi di dalam makrofag. tb intracranial dan abses otak akibat tb. spinal cord atau meningen. Letak dari focus ini dan kemampuan mengendalikannya menentukan bentuk mana dari tb SSP yang berlaku.

Perjalanan klinis dari meningitis tb dapat cepat atau bertahap. paling jelas di fossa interpedunkularis dan region suprasella dan dapat berlanjut melewati cistern pre-pontine dan mengelilingi spinal cord.1-3 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis dari meningitis tb tergantung dari perjalanan penyakit. 9 . Rich dan McCordock menghuraikannya sebagai respon hipersensitivitas. Eksudat tersebut mengandung eritrosit. rewel dan gelisah. Perjalanan yang cepat atau rapid lebih sering pada bayi dan anak kecil yang merasai gejala hanya untuk beberapa hari sebelum kemudiannya timbul hidrosefalus akut. Eksudat ini menutupi arteri dan saraf-saraf cranial menyebabkan kemacetan pada aliran lcs di pintu tentorium yang kemudiannya menyebabkan hidrosefalus. Fokus Rich biasanya mengikuti jalur pembuluh darah dan terletak di meninges dan parenkim otak. Letak focus Rich tidak semestinya di tempat eksudat. kejang.1-3 Konsekwen paling buruk dari meningitis tb adalah perkembangan vaskulitis di sirkilis Willis yang kemudiannya menimbulkan infark. Tanda dan gejala lebih sering berjalan lambat memakan masa beberapa minggu dan dapat dibagi kepada tiga stadium. sebaliknya ia kemungkinan hanya mengikuti aliran normal lcs. dan edema serebral. diikuti limfosit pada eksudat yang lebih matang. Kontak langsung eksudat dengan permukaan otak menyebabkan reaksi zona border yang merosakkan jaringan otak di bawahnya. sakit kepala. dilihat dari anterior. Eksudat ini. netrofil dan makrofag.2 Stadium pertama biasanya berjalan selama 1-2 minggu dan ditandai oleh gejala non-spesifik seperti demam.Patologi Setelah terlepasnya batang tuberkel dari lesi granuloma ke dalam ruang subaraknoid. suatu eksudat gelatinosa padat terbentuk.

mengantuk. tanda Kernig dan Brudzinski positif. Pada stadium ini tidak ada tanda fokal neurologic namun anak atau bayi dapat mengalami gangguan pertumbuhan. perburukan tanda-tanda vital dan pada akhirnya dapat menyebabkan kematian. Pada individu dengan HIV. hipertensi. hemiplegia atau paraplegia. lumpuh (palsy) saraf cranial dan tanda fokal neurologic lainnya. dan streptomisin (S) atau etambutol (E). 2 Sebagian anak dapat pula mempunyai tanda-tanda ensefalitis tanpa bukti iritasi meningeal. Cepatnya perjalanan penyakit berhubungan dengan pembentukan hidrosefalus. dan malaise.3 10 . penting untuk mengambilkira interaksi obat. kebaikan dari kortikosteroid. biasanya isoniazid (INH). pirazinamid (Z). Pengobatan adjunktif dengan kortikosteroid menunjukkan perbaikan mortalitas meningitis tb. kejang. muntah.2 Stadium kedua biasanya muncul lebih mendadak. Pengobatan empiric perlu melibatkan paling kurang empat obat anti-tuberkulosis (OAT) lini pertama.2 Penatalaksanaan  Antimikroba Perawatan meningitis tb harus dimulai sesegera mungkin yaitu setelah ada kecurigaan klinis yang didokong oleh pemeriksaan awal lcs. kaku kuduk. gangguan gerak atau pengucapan. perkembangan sindrom inflamasi. hipertonia. postur decerebrate.2 Stadium tiga ditandai oleh koma. dan resistensi obat. peningkatan tekanan intracranial (TIK) dan vaskulitis. Ciri paling sering adalah letargi. rifampin (R). Gejala yang timbul antaranya adalah disorientasi.

3 Treatment phase and anti-TB agent Isoniazid Rifampin Recommend ed dose (mg/kg/day) 5–10 10 Pyrazinamid e 25–30 Streptomyci n (IM)* 15 in adults (30 in children) Ethambutol* 15–20 Maximum dose (mg/day) Potential side effects Duration of treatmen t 300 hepatotoxicity peripheral neuropathy Minimum of 9 months 450 (<50  kg) 600 (≥50  kg) hepatotoxicity. peripheral neuritis. flu-like syndrome. gastrointestinal upset. rash. ototoxicity. and photosensitization of the skin 2 months 1000 nephrotoxicity. and gastrointestinal upset 2 months 11 .Table 2 Recommended standard treatment regimen for drug-susceptible TBM. arthralgia. and vestibular toxicity 2 months 1600 in adults (1000 in HIV (−) and 2500 in HIV (+) optic neuritis. and multiple drug interactions. arthralgia. Minimum of 9 months 1500 (<50  kg) 2000 (≥50  kg) hepatotoxicity. anorexia.

Fluorokuinolon generasi baru seperti levofloksasin dan moksifloksasin memiliki aktivitas yang kuat terhadap kebanyakan strain m. fluorokuinolon berpotensi menjadi bagian dari terapi lini pertama untuk meningitis tb.children) *For empiric induction treatment for presumed drug-susceptible M. tuberculosis.3 CSF penetration Anti-TB drug Activity 1st-line drugs Isoniazid Cidal 90%–95% Rifampin Cidal 5%–25% Pyrazinamide Cidal 95%–100% Streptomycin Static 20%–25% Ethambutol Static 10%–50% 12 . Table 3 Pharmacokinetic activity and CSF penetration of anti-TB drugs. either streptomycin or ethambutol is recommended as the fourth agent.tbc dan penetrasi lcs yang sangat baik dan umumnya selamat. Namun penelitian lanjut masih dijalankan bagi mengetahui sejauh mana keberkesanan penggunaannya.

Ciprofloxacin Cidal 15%–35% Levofloxacin Cidal 60%–80% Moxifloxacin Cidal 70%–80% Ethionamide Cidal 80%–95% Cycloserine Static 40%–70% Amikacin Cidal 10%–25% Streptomycin Cidal 10%–20% Capreomycin Static unknown Para-aminosalicylic acid Static unknown Thioacetazone Static unknown Linezolid Cidal 80%–100% Bedaquiline (TMC207) Cidal unknown Delamanid (OPC-67683) Cidal unknown 2nd-line drugs New agents  Terapi kortikosteroid 13 .

Penelitian dan data klinis membuktikan penggunaan kortikosteroid menurunkan kadar mortality dan sekuelae neurologic jangka lama pada sebagian pasien dengan meningitis tb.3  Terapi cairan Pada penderita meningitis tb. Penggunaan kortikosteroid terutama menguntungkan bagi pasien yang reaksi inflamasinya menyumbang kepada kerusakan jaringan atau gangguan fungsi organ dengan memperlambat respons inflamasi. mungkin terdapat stimulus non-osmotik untuk ADH yang akhirnya menimbulkan SIADH. Justeru.3 Selain itu. 2-3 14 . Edema serebral tidak diperberat oleh ADH namun hiponatremia hipoosmotik yang terjadi akibat SIADH dapat memperburuk edema serebral karena perpindahan air dari kompartemen intravascular ke ekstravaskular sama ada intraselular mahupun ekstraselular.Kortikosteroid berguna dalam merawat sebagian anak dengan penyakit tb. Restriksi cairan adalah langkah perawatan SIADH namun harus bati-hati agar tidak terjadi hipovolemi karena ia dapat menurunkan perfusi serebral dan merangsang peningkatan penglepasan ADH.3 Pemberian deksametason bagi anak adalah 12mg/hari intramuscular (im) atau 8mg/hari bagi anak dengan berat ≤25kg selama 3 minggu. karena TNF-a juga berperanan pada meningitis tb. peradangan dan tekanan intracranial. Kortikosteroid mengurangkan vaskulitis.3 Penelitian in-vitro menunjukkan pemberian deksametason yang mencapai sel microglia yang terinfeksi kuman tb secara signifikan menghambat produksi mediator inflamasi. kondisi euvolemi harus dipertahan dan restriksi cairan tidak dilakukan tanpa keperluan. namun penelitian lanjut masih diperlukan. pemberian thalidomide mungkin dapat membantu. diikuti tapering bertahap tiga minggu berikutnya.

2-3  Intervensi bedah pada hidrosefalus Hidrosefalus merupakan salah satu komplikasi yang biasa pada meningitis tb.Keadaan hiponatremi juga harus dibedakan antara SIADH atau sindroma saltwasting serebral melalui pelepasan natriuretic peptide yang mempengaruhi ginjal secara langsung untuk meningkatkan natriuresis.1-3 Komplikasi Jika tidak dirawat dengan benar. Intervensi yang biasa dilakukan bagi menurunkan tekanan intracranial pada meningitis tb adalah ventriculoperitoneal shunt placement dan endoscopic third ventriculostomy. Intervensi ini rata-rata memperbaiki keadaan neurologis pasien. Pasien yang datang pada stadium 1 umumnya 15 . meningitis tb dapat menimbulkan komplikasi:1-2      Kerosakan otak Timbunan cairan antara tengkorak dan otak (efusi subdural) Pekak Hidrosefalus Kejang Prognosis Prognosis meningitis tb berhubung erat dengan stadium penyakit pada masa perawatan dimulai.

Starke J.D.. Nelson textbook of pediatrics 19th ed.W. Molitor T.B. Prober C.F et al. Dyner L. 2087-95 16 . paraplegi.. Elsevier saunders: 2011. Namun keberkesanan vaksin ini terhad. pekak. Stanton B.F et al.com/journals/trt/2011/798764/ 31/12/2015 2. Marx G. Schor N.org/content/21/2/243.asm.2 Daftar Pustaka 1.2 Pencegahan Pencegahan adalah dengan vaksin BCG.F.M. Schor N.prognosisnya sangat baik manakala pasien yang datang setelah stadium 3 biasanya. Diunduh dari http://cmr.. diabetes insipidus atau retardasi mental. Stanton B.hindawi.E.G.full 31/12/2015 4. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period: Kliegman R. Vaksin BCG dapat mengelakkan dari bentuk tb yang lebih parah seperti meningitis.. Peterson P. Baker C. Diunduh dari http://www. Nelson textbook of pediatrics 19th ed.M.2 Prognosis pada anak kecil biasanya lebih buruk berbanding anak dewasa. Elsevier saunders: 2011.. Rock R.R. Olin M. Tuberculosis: Kliegman R. Central Nervous System Tuberculosis pathogenesis and clinical aspects. Chan E. jika hidup..K.A.F. akan ada cacat permanen seperti kebutaan. 1005-11 3. Review article: Tuberculous meningitis diagnosis and treatment overview.