Judul Jurnal

GANGGUAN

CEMAS

DAN

DEPRESI

PADA

PASIEN

DENGAN SINDROM MATA KERING (SMK)

Latar Belakang

Sindrom mata kering (SMK) merupakan salah satu

penyakit yang paling sering dbutirui, dilaporkan sebanyak 1,68
juta pria di Amerika usia 50 tahun keatas telah didiagnosis klinis
maupun mengalami gejala SMK.
SMK

ditandai

dengan

penurunan

produksi

atau

peningkatan penguapan air mata (non-Sjgrens syndrome

keratoconjunctivitis sicca [non-SS KCS]) atau

oleh sebuah

kelainan sistem imun (sindrom Sjgren [SS]) yang mengakibatkan

peenurunan kelembapan pada saliva dan kelenjar air mata.
Gejala khas dari SMK meliputi mata berair, rasa terbakar
atau menyengat, ocular grittiness, sensasi ada benda asing,
pandangan kabur, dan fotofobia, dimana keseluruhan gejala
tersebut sangat mempengaruhi kualitas hidup pasien.
Laporan dalam literatur melaporkan tentang SMK dan
dampaknya yang sangat signifikan terhadap kualitas hidup pasien
dengan menggunakan berbagai macam pengukuran kualitas hidup,
termasuk kualitas hidup secara umum dan penglihatan terkait
kehidupan sehari-hari. Namun, status kejiwaan, yang merupakan
bagian penting dari kualitas hidup, jarang diteliti. Hanya analisis
kualitatif berfokus data yang dilakukan dalam sebuah pertemuan
pada tahun 2002, menunjukkan bahwa pengalaman hidup dengan
gejala SMK menimbulkan perasaan seperti kekecewaan dan
frustrasi

serta terpengaruhnya harga diri dan kesejahteraan

emosional.
Gangguan cemas dan depresi merupakan dua bentuk
gangguan jiwa yang sering disertai dengan gangguan fisik. Sebagai
pengetahuan, telah terdapat beberapa penelitian yang meneliti
gangguan cemas dan depresi pada pasien SMK. Kami melakukan
sebuah studi komparatif untuk meneliti status kejiwaan paien SMK

dan responden kontrol dengan kuesioner SAS dan SDS. Kami juga
meneliti hubungan antara Ocular Surface Disease Index (OSDI),
tear break up time (BUT), Schirmer Test 1 (S1T), corneal
fluorescein staining (FL), visus dengan status demografis, meliputi
usia, jenis kelamin, pendapatan keluarga, dan tingkat pendidikan,
pada pasien SMK.
Tujuan

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah pasien dengan

sindrom mata kering (SMK) memiliki gejala gangguan cemas dan
depresi lebih banyak dari kelompok kontrol yang tidak memiliki
SMK.

Bahan dan
Metodologi

Subyek yang memenuhi syarat menyelesaikan beberapa

kuesioner pada bulan Juni 2009 sampai dengan Desember 2009
untuk menilai status kejiwaan mereka dan gejala okular dengan
kuesioner SAS, SDS, dan OSDI. Data sosio-demografis diperoleh
dengan

grafik. Kuesioner

diisi

dan

diselesaikan

sebelum

pemeriksaan untuk memastikan bahwa pemeriksaan klinis tidak

akan

mempengaruhi

respon

subyek. Seluruh

kuesioner

diselesaikan secara mandiri.

Persetujuan tertulis (Informed Consent) diperoleh dari
semua responden setelah diberi keterangan lengkap tentang
penelitian dan responden bersedia meluangkan waktu mereka.

Populasi Penelitian
Delapan puluh Sembilan orang pasien SMK dirujuk ke RS

Mata dan THT (Universitas Fudan, Shanghai, RRC) diikutsertakan

apabila pasien tersebut berusia setidaknya 18 tahun dan telah
memiliki gejala SMK paling tidak selama 3 bulan. Kriteria
diagnosis SMK antara lain: (1) sering mengalami atau secara terus
menerus merasakan salah satu dari tujuh gejala berikut: rasa
terbakar, gargalesthesia, sensasi adanya benda asing, sensasi

seperti nyeri ditusuk-tusuk, sensasi mata kering, fotofobia, atau

asthenopia; (2) nilai S1T kurang dari 10 mm/5 menit dan BUT
kurang dari 10 detik; atau (3) FL (+)

dan/atau

didapatkan

pewarnaan rose-bengal. Jika dua dari tiga kondisi tersebut terdapat

pada seorang pasien, maka pasien tersebut didiagnosa SMK. Dari
89 pasien SMK, 13 orang diantaranya didiagnosa dengan SS. Tak
satu pun responden yang ikut serta dalam penelitian menggunakan
suplemen air mata pada hari penelitian dilaksanakan.
Tujuh puluh orang terdiri atas sukarelawan yang mendaftar
ke Departemen Oftalmologi dengan keluhan terkait refraksi
anomali dan sesuai dengan kriteria inklusi. Kriteria inklusi
termasuk tidak memiliki gejala SMK, nilai S1T lebih besar dari
10 mm/5 menit, dan BUTlebih besar dari 10 detik. Responden
dengan penyakit mata lainnya (selain katarak senilis) diekslusi dari
kelompok kontrol. Tidak ada satupun anggota kelompok kontrol
menggunakan suplemen air mata.
Seluruh responden harus menguasai bahasa Cina, bersedia
dan

mampu

menyelesaikan

serangkaian

kuesioner

tanpa

pendampingan yang signifikan dan bersedia melalui pemeriksaan

klinik untuk SMK sebagai bagian dari penelitian.
Responden dengan kondisi berikut tidak diijinkan ikut serta
dalam penelitian ini: (1) sedang dalam proses pengobatan
gangguan

jiwa

apapun

atau

gangguan

sikap

yang

bisa

mempengaruhi penilaian status kejiwaan; (2) responden memiliki

penyakit sistemik yang tidak terkontrol atau kecacatan yang dapat
mempengaruhi aktifitas kesehariannya (termasuk alergi mata,
infeksi, atau iritasi yang tidak terkait SMK); (3) responden
memiliki penyakit mata luar atau pernah menjalani operasi mata
dalam jangka waktu 6 bulan terakhir; (4) responden diketahui
memiliki alergi terhadap salah satu komponen yang digunakan
dalam penelitian (misalnya fluorescein); atau (5) responden pernah

menjalani/mengalami oklusi punctum lakrima sementara maupun

permanen.

Penilaian Status Kejiwaan

Responden menyelesaikan dua penilaian standar yang

menilai gejala gangguan cemas dan depresi. Kuesioner SAS adalah

penilaian mandiri yang terdiri atas 20 butir dan empat poin skor
Likert untuk menilai adanya gejala dan komponen somatik dari
kecemasan beserta tingkat keparahannya.
Lima belas butir menunjukkan ekspresi negatif atau gejala
(misalnya Saya takut tanpa alas an yang jelas) dan 5 butir
menunjukkan pengalaman positif dan berkebalikan (misalnya
Saya merasa segala sesuatunya baik-baik saja dan tidak akan ada
hal buruk terjadi). Kuesioner SDS adalah penilaian mandiri yang
terdiri atas 20 butir dan empat poin skor Likert untuk menilai
depresi. Sepuluh butir menunjukkan ekspresi negatif atau gejala
(misalnya Saya sangat mudah menangis) dan sepuluh butir
menunjukkan ekspresi positif dan berkebalikan (misalnya Hidup
saya cukup berarti). Versi bahasa Cina untuk kedua skala tersebut
telah valid dan digunakan secara luas untuk menilai gangguan
cemas dan depresi terkait penyakit jangka panjang. Tiap butir
penilaian dari SAS dan SDS diranking 1 sampai 4, dengan
semakin tinggi nilai maka semakin sering gejala dirasakan. Pada
setiap butir, responden diminta untuk menunjukkan sebuah skor
dengan melihat frekuensi gangguan cemas dan depresi pada
Sindrom Mata Kering tiap kali sebuah pertanyaan muncul. Skala
yang digunakan adalah: 1 = sekali-sekali/sangat jarang/jarang; 2 =
sekali waktu/beberapa kali/kadang-kadang; 3 = sebagian besar
waktu/sangat sering/sering; 4 = setiap waktu/selalu/hamper selalu.
Skor awal diubah ke skala 100 poin dengan cara mengkalikan skor
dengan 1,25. Responden yang memperoleh nilai akhir lebih dari 50

pada kuesioner SAS dan SDS diduga memiliki gejala gangguan

cemas dan depresi.

Penilaian Tambahan

Ocular Surface Disease Index Questionnaire (OSDI)

OSDI, dikembangkan oleh Allergan, Inc., adalah 12-butir
kuesioner patient-reported outcome questionnaire yag dirancang
untuk menilai kuantitas kecacatan mata terkait SMK. Responden
diberi pertanyaan dengan tiga subskala yang berbeda: gejala okuler
(misalnya Apakah mata anda terasa tidak nyaman?), fungsi dan
keterbatasan terkait penglihatan (misalnya apakah Anda memiliki
masalah dengan mata Anda yang menghalangi anda untuk
membaca?), dan pemicu dari lingkungan (misalnya

Apakah

mata Anda merasa tidak nyaman pada keadaan berangin?) selama

1 minggu sebelumnya. Tiap jawaban diberi skor berdasarkan
frekuensi dari gejala menggunakan skala 5 poin mulai dari 0
(menandakan tidak ada masalah) sampai 5 (menandakan masalah
yang signifikan). Jawaban pada seluruh pertanyaan dijumlahkan
untuk memperoleh nilai OSDI yang berkisar antara 0 sampai 100
dengan nilai tertinggi menunjukkan lebih parahnya gejala.

Pemeriksaan Klinis dan Sosio-demografi

Pemeriksaan klinis meliputi visus, FL, BUT, dan S1T. Data sosialdemografis yang dikumpulkan meliputi usia, jenis kelamin,
pekerjaan, tingkat pendidikan, status pernikahan, pemasukan
keluarga, penggunaan suplemen air mata, dan lamanya penyakit.
Seluruh pemeriksaan oftalmologis dilakukan oleh dokter spesialis
mata yang sama.

Analisa Statistik

Data hasil penelitian dianalisa menggunakan aplikasi Stata9.0

(Statacorp, Texas, USA) dan dilaporkan sebagai mean standard
deviation (SD) atau median. Perbandingan dari variabel kontinyu
menggunakan uji KruskalWallis dan uji Mann-Whitney. Sebagai
tambahan, uji Bonferroni-corrected post

hoc dilakukan untuk

menyamakan angka signifikan variable yang diteliti untuk variabel

multipel. Analisa statistic untuk variable kategorik menggunakan
uji chi-square. Regresi linier berganda dan regresi logistik
digunakan untuk mengatur kovariat yang terpilih (usia dan tingkat
pendidikan) untuk mengontrol faktor yang berpotensi menjadi
faktor perancu, dengan memegang kovariat yang konstan dan
kemudian mengamati hubungan antara variabel tergantung dan
variabel bebas. Hubungan antara variabel klinis diuji dengan uji
korelasi Spearman rank dan dinyatakan sebagai koefisien korelasi
Spearman. Tingkat signifikansi statistik yang ditetapkan adalah
sebesar 0,05.
Hasil

Data demografi dan oftalmologi disajikan pada Tabel 1 dan

2. Populasi sampel adalah 162 orang responden yang terdiri dari
89 pasien SMK (76 pasien non-SS KCS, 13 pasien SS) dan 73
orang sebagai kontrol. Perbandingan pada kedua kelompok yang
berdasarkan

jenis kelamin, pemasukan keluarga, dan status

pernikahan tidak menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna

kecuali dengan usia dan tingkat pendidikan (masing-masing P <
0,05) setelah koreksi statistik pada kovariat sebelumnya (usia dan
tingkat pendidikan, baik skor SAS maupun SDS pada kelompok
SMK lebih tinggi dari pada kelompok kontrol (masing-masing t =
4.35, P < 0.001 dan t = 4.57, P < 0.001). Sehubungan dengan
adanya perbandingan prevalensi gejala gangguan cemas dan
depresi pada kedua kelompok, prevalensi pada kelompok DES
secara signifikan lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol (z =

2,96, P = 0,003 dan z = 3,68, P <0,001, masing-masing) (Tabel 3).

Nilai SAS ditemukan berkorelasi dengan OSDI dan tingkat
pendidikan (r = 0,3060, p = 0,0035 dan r = -0,2507, P = 0,0178)
sedangkan skor SDS ditemukan berkorelasi dengan OSDI (r =
0,2670, p = 0,0114). Baik skor SAS maupun SDS ditemukan tidak
berkorelasi dengan usia, jenis kelamin, pendapatan rumah tangga,
durasi penyakit, BUT, S1T, FL, atau visus (semua P> 0,05) seperti
terlihat pada Tabel 4.
Mengingat status kejiwaan pasien SS mungkin berbeda dari
non-SS KCS karena prognosis yang berbeda atau adanya penyakit
auto-imun,

kami

membuat

analisis

subkelompok

untuk

menyelidiki perbedaan status kejiwaan antara kelompok non-SS

KCS (n = 76), kelompok SS (n = 13), dan kelompok kontrol (n =
73). Setelah koreksi statistik kovariat awal (usia dan tingkat
pendidikan) perbedaan statistik yang signifikan ditemukan antara
ketiga kelompok (P <0,05). Baik kelompok non-SS KCS maupun
kelompok SS memiliki skor SAS / SDS yang lebih tinggi daripada
kelompok kontrol (masing-masing P <0,05). Namun, tidak ada
perbedaan statistik yang signifikan antara skor SAS / SDS untuk
kelompok non-SS KCS dan kelompok SS (P = 0,384, P =
0,186). Sehubungan dengan perbandingan prevalensi gangguan
cemas dan depresi di antara tiga kelompok, baik kelompok non-SS
KCS maupun kelompok SS memiliki prevalensi lebih tinggi dari
kelompok kontrol (P <0,05, untuk setiap), sementara itu tidak ada
perbedaan

statistik

yang

signifikan

yang

ditemukan

antara prevalensi gangguan cemas dan depresi pada kelompok

non-SS KCS dan kelompok SS (masing-masing P = 0,460, P =
0,549) (Tabel 5).

Pembahasan

Hasil kami menyediakan wawasan tentang status kejiwaan

responden dengan SMK yang menunjukkan bahwa responden

dengan SMK lebih mengalami gangguan cemas dan depresi
daripada responden yang tidak disertai dengan SMK. Hasil ini
sesuai dengan penelitian Erb dkk., yang juga menemukan bahwa
responden dengan keratoconjunctivitis primer (KCSp) lebih
tertekan dibandingkan responden kontrol tanpa KCSp dengan
Beck

Depression

Inventory. Namun,

penelitian

terpisah

melaporkan bahwa kesehatan jiwa pasien SMK secara konsisten

tidak terpengaruh oleh penyakit ini, terlepas dari tingkat keparahan
atau diagnosisnya. Ada dua kemungkinan alasan untuk perbedaan
ini. Pertama, the Short Formulir-36

yang digunakan dalam

penelitian Mertzanis dkk. adalah angket kesehatan yang bertujuan

untuk mengukur kualitas umum kehidupan. Kuesioner ini tidak
digunakan khusus untuk mengidentifikasi dan mengukur status
kejiwaan responden. Kedua, populasi penelitian dan data normatif
termasuk orang dengan penyakit penyerta mungkin telah
mempengaruhi hasilnya.
Dalam penelitian kami, SAS dan SDS skor ditemukan
berkorelasi dengan skor OSDI, tetapi tidak berkorelasi dengan
parameter klinis BUT, S1T, dan FL. Hasil ini dapat dijelaskan oleh
beberapa kemungkinan. Salah satu kemungkinan adalah bahwa
gejala SMK, seperti nyeri, dapat menyebabkan terjadinya gejala
gangguan cemas dan depresi. Hal ini juga diketahui bahwa rasa
sakit atau cacat pada penyakit kronis dapat menimbulkan
gangguan cemas dan depresi. Penjelasan ini dapat membantu kita
untuk memahami kurangnya korelasi antara skor SAS/SDS dengan
parameter klinis. Beberapa studi telah menemukan bahwa gejala
SMK biasanya menyimpang dari tanda-tanda, seperti skor OSDI
yang tidak berkorelasi dengan parameter klinis (BUT, S1T, dan
FL) dalam penelitian kami (data tidak ditunjukkan). Kemungkinan
lain adalah bahwa responden yang memberikan nilai lebih tinggi

pada skala SAS dan SDS (lebih cemas atau depresi) cenderung
melaporkan gejala SMK yang lebih parah.
Kami juga menemukan ada hubungan antara gangguan
kejiwaan

(gangguan

cemas

dan

depresi)

dengan

durasi

penyakit. Penjelasan untuk fenomena ini mungkin bahwa pada

tahap pertama penyakit pasien merasa cemas dan tertekan karena
gejala yang tidak menyenangkan, perawatan paliatif tidak
memuaskan dan mengurangi kualitas hidup. Namun, dengan
berjalannya waktu mereka secara bertahap menerima kondisi
hidup yang terkait dengan SMK. Penjelasan lain untuk kurangnya
korelasi mungkin durasi penyakit yang relatif pendek dalam
kelompok SMK kami (mean + SD, 3,05 3,32 tahun).
Sesuai dengan penelitian Meijer dkk, kami menemukan
korelasi negatif yang signifikan antara gejala gangguan cemas dan
tingkat pendidikan. Satu penjelasan yang mungkin adalah bahwa
subyek berpendidikan tinggi mendapat informasi melalui berbagai
saluran dan memiliki pemahaman yang lebih baik terhadap
penyakit, yang menyebabkan status psikologis yang lebih
baik. Namun, korelasi antara depresi dan tingkat pendidikan tidak
ditemukan.
Berkenaan dengan SS, banyak penelitian telah melaporkan
bahwa pasien SS mengalami peningkatan gangguan cemas atau
depresi secara klinis. Sesuai dengan penelitian kami, peneliatian
yang dilakukan oleh Valtysdottir dkk., dengan menggunakan skala
gangguan cemas dan depresi Rumah Sakit, melaporkan bahwa
prevalensi gangguan cemas dan depresi pada pasien SS masingmasing adalah 48% dan 32%, jauh lebih tinggi daripada kelompok
kontrol. Prevalensi ini lebih tinggi dibandingkan dalam penelitian
kami, di mana kami menemukan prevalensi menjadi masingmasing 30,8% dan 23,1%. Perbedaan ini mungkin hasil dari
penggunaan instrument penelitian yang berbeda untuk mengukur

gangguan kejiwaan dan jumlah sampel pada penelitian kami

kecil. Namun baru-baru ini, Stevenson dkk. melaporkan bahwa
pasien SS memiliki skor lebih tinggi secara signifikan,
dibandingkan dengan kelompok kontrol, untuk depresi tetapi
perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok yang sama
untuk gangguan cemas tidak ditemukan. Sampai saat ini, hasil
penelitian ini masih menimbulkan diskusi dan memerlukan studi
lebih lanjut.
Ada beberapa keterbatasan yang penting dalam penelitian
ini. Pertama, perbedaan yang signifikan dari usia dan tingkat
pendidikan yang ditemukan antara kelompok SMK dan kelompok
kontrol. Kelompok kontrol secara bermakna lebih muda dan lebih
berpendidikan dibandingkan dengan kelompok SMK. Ketika
merekrut responden untuk kelompok kontrol, kita mencatat bahwa
mereka yang memiliki demografi yang lebih muda dan
berpendidikan tinggi cenderung lebih bersedia untuk berpartisipasi
dalam penelitian kami. Oleh karena itu, terdapat sebuah bias
seleksi dalam penelitian kami. Untuk menjelaskan ini, kami
menggunakan regresi linier berganda atau regresi logistik untuk
mengendalikan dua faktor perancu dari usia dan tingkat
pendidikan. Kedua, kita tidak mengecualikan subyek dengan
katarak senilis dalam penelitian kami. Mengingat pengaruh katarak
pada ketajaman penglihatan, skor yang diukur dari SAS, SDS, dan
OSDI berpotensi berubah secara signifikan. Kami mengamati
bahwa ketajaman penglihatan adalah sebanding antara kelompok
SMK dan kelompok kontrol. Namun, tidak mengeksklusi pasien
dengan katarak adalah batasan penting untuk penelitian kami dan
pasien dengan katarak harus dieksklusi dari penelitian yang akan
datang. Ketiga, ketika membandingkan status psikologis di antara
kelompok non-SS KCS, kelompok SS, dan kelompok kontrol,
ukuran sampel dari kelompok SS itu kecil, hanya terdiri dari 13

responden, membatasi kekuatan uji statistik.

Mengevaluasi status psikologis pasien DES, ketika
merencanakan

pengobatan

mereka,

sangat

penting

untuk

memberikan pengobatan yang optimal. Pada sebagian dokter

spesialis mata, SMK adalah masalah yang pilihan pengobatannya
biasanya hanya terbatas pada teknik paliatif, seperti farmakologis
terapi, oklusi punctum lakrima, dan akupunktur. Walaupun pasien
dengan kondisi ringan umumnya mengalami perbaikan yang
berarti dari pengobatan tersebut, sebagian besar pasien dengan
SMK kronis dan sedang sampai berat tetap mengalami gejala
meskipun

menggunakan

perawatan

paliatif

secara

maksimal. Pasien dengan penyakit kronis cenderung cemas dan

depresi, yang dapat menyebabkan mereka menjadi curiga terhadap
dokter dan pengobatan sehingga sangat menghambat efektivitas
pengobatan. Untuk alasan ini, dengan cara mengamati status
kejiwaan pasien akan membantu dokter untuk memberikan terapi
yang terbaik untuk setiap pasien SMK.
Sebagai kesimpulan, diperlukan adanya penelitian lebih
lanjut dengan ukuran sampel yang lebih besar dan menggunakan
metode yang berbeda untuk mengidentifikasi gangguan kejiwaan
yang diinginkan untuk lebih memahami hubungan antara mata
kering dan gangguan kejiwaan.