Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN
Jumlah wanita penderita AIDS (Aqcuired Immune Deficiency Virus) di dunia terus
bertambah, khususnya pada usia reproduksi. Sekitar 80% penderita AIDS anak-anak
mengalami infeksi perinatal dari ibunya. Laporan CDC (Central for Disease Control)
memaparkan bahwa seroprevalensi HIV (Human Immunodeficiency Virus) pada ibu
prenatal adalah 0,0% - 1,7%, pada saat persalinan 0,4% - 2,3% dan 9,4 29,6% pada ibu
hamil yang biasa menggunakan narkotika intravena. Berbagai penelitian menunjukkan
bahwa kehamilan dapat memperberat kondisi klinik wanita dengan infeksi HIV.
Sebaliknya, risiko tentang hasil kehamilan pada penderita infeksi HIV masih merupakan
tanda tanya. Transmisi vertikal virus AIDS dari ibu kepada janinnya telah banyak
terbukti, akan tetapi belum jelas diketahui, kapan transmisi perinatal tersebut terjadi.
Penelitian di Amerika Serikat dan Eropa menunjukkan bahwa risiko transmisi perinatal
pada ibu hamil adalah 20 40%. Transmisi dapat terjadi melalui plasenta, perlukaan
dalam proses persalinan atau melalui ASI (Air Susu Ibu). Walaupun demikian WHO
(World Health Oganization) menganjurkan agar ibu dengan HIV (+) tetap menyusui
bayinya mengingat manfaat ASI yang lebih besar dibandingkan dengan risiko penularan
HIV.(1-3)
Infeksi oleh virus penyebab defisiensi imun merupakan masalah yang relatif baru,
terutama pada anak. Penemuan kasus awal adalah dari sampel darah yang dikumpulkan
tahun 1959 dari seorang lakilaki dari Kinshasa di Republik Demokrat Congo, namun
masalah ini baru pertama kali dilaporkan di Amerika pada tahun 1981 sebagai suatu
sindrom defisiensi imun makin meningkat secara relatif cepat disertai angka kematian
yang mencemaskan, maka dilakukanlah pengamatan dan penelitian yang intensif
sehingga akhirnya penyebab defisiensi imun ini ditemukan. Penyebab defisiensi imun ini
adalah suatu virus yang kemudian dikenal dengan nama human immunodeficiency virus
tipe-1 (HIV-1), pada tahun 1985. Pada pengamatan selanjutnya, ternyata bahwa infeksi
HIV-1 ini dapat menimbulkan rentangan gejala yang sangat luas, yaitu dari tanpa gejala
hingga gejala yang sangat berat dan progresif, dan umumnya berakhir dengan kematian.
Dengan meningkat dan menyebarnya kasus defisiensi imun oleh virus ini pada orang
1

dewasa secara cepat di seluruh dunia, apabila kasus tersebut tidak mendapat perhatian
dan penanganan yang memadai, dalam waktu dekat diperkirakan jumlah kasus defisiensi
imun pada anak juga akan meningkat.(1-2,4)
Secara keseluruhan, infeksi HIV pada wanita meningkat, dan proporsi wanita dan
gadis remaja yang terinfeksi meningkat tiga kali lipat dari 7 menjadi 23 persen dari tahun
1985 sampai 1998. Sejak saat itu, prevalensi penyakit yang mematikan ini meningkat di
seluruh dunia hampir secara geometris. Di Amerika Serikat sampai tahun 1998, Fauci
(1999) menyebut sekitar 650.000 sampai 900.000 orang terinfeksi dan hampir setengah
juta meninggal. Pada tahun 1994, kematian akibat infeksi HIV menjadi penyebab utama
kematian pada orang berusia 25 sampai 44 tahun. Seperti diperkirakan, infeksi perinatal
juga meningkat. Sampai tahun 1993, Centers for Disease Control and Prevention
memperkirakan bahwa di Amerika Serikat 15.000 anak terinfeksi HIV lahir dari wanita
positif HIV.(5-6)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Definisi
HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah virus yang menyerang sistem
kekebalan tubuh manusia dan dapat menimbulkan AIDS (Acquired Immune Deficiency
Syndrome). AIDS adalah suatu sindrom defisiensi imun yang ditandai oleh adanya infeksi
oportunistik dan/atau keganasan yang tidak disebabkan oleh defisiensi imun primer oleh
HIV. Asal dari HIV tidak jelas, penemuan kasus awal adalah dari sampel darah yang
dikumpulkan tahun 1959 dari seorang lakilaki dari Kinshasa di Republik Demokrat
Congo. Tidak diketahui bagaimana seseorang ini dapat terinfeksi.(1-3)
HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal
infeksi. Sel darah putih tersebut terutama limfosit yang memiliki CD4 sebagai sebuah
marker atau penanda yang berada di permukaan sel limfosit. Karena berkurangnya nilai
CD4 dalam tubuh manusia menunjukkan berkurangnya sel-sel darah putih atau limfosit
yang seharusnya berperan dalam mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia. Pada
orang dengan sistem kekebalan yang baik, nilai CD4 berkisar antara 1400-1500.
Sedangkan pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada orang yang
terinfeksi HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun.(1)

2.2.

Etiologi
Penyebab dari virus ini adalah dari Retrovirus golongan retroviridae, anggota

genus Lentivirus, keluarga Retrovirus yang ditandai oleh suatu periode latensi panjang
dan sebuah sampul lipid dari sel induk yang mengelilingi sebuah pusat protein RNA.
Dikenal dua spesies HIV yang menginfeksi manusia yaitu HIV-1 dan HIV-2. HIV-1
sendiri dianggap sebagai sumber dari kebanyakan infeksi di seluruh dunia.(5)
HIV memiliki tonjolan eksternal yang dibentuk oleh 2 protein utama envelope
virus, gp120 di sebelah luar dan gp41 yang terletak di transmembran. Gp120 tersebut
memiliki afinitas tinggi terutama terhadap reseptor CD4+, sedangkan gp41 bertanggung
jawab dalam proses internalisasi atau adsorpsi. Selain itu ia juga mempunyai untaian
RNA yang pada setiap untaiannya memiliki sembilan gen. RNA tersebut diliputi oleh
3

kapsul berbentuk kerucut yang terdiri atas sekitar 2000 kopi p24 protein virus dan
dikelilingi oleh kapsid selubung virus (envelope). Masing-masing subunit selubung vims
terdiri atas 2 non kovalen rangkaian protein membran glikoprotein 120 (gp120), protein
membran luar dan glikoprotein 41 (gp41).(5)
2.3.

Epidemiologi
WHO mengemukakan bahwa angka kejadian HIV tertinggi terdapat di Afrika,
disusul Amerika dan Eropa. Sedangkan angka kejadian HIV lebih tinggi pada pria
dibandingkan dengan wanita. Berdasarkan hasil rekapitulasi data oleh CDC sumber
penularan HIV terbesar didapatkan melalui hubungan seksual sesama jenis, disusul
hubungan heteroseksual, dan penggunaan jarum suntik. HIV sendiri memiliki beberapa
cara penularan seperti hubungan seksual, transfusi darah, penggunaan jarum suntik,
transplasenta.(2)

Gambar 1. Prevalensi Penderita HIV/AIDS pada Dewasa Berusia 15-49 Tahun.(2)


2.4.

Patofisiologi
Untuk dapat terinfeksi HIV diperlukan reseptor spesifik pada sel pejamu yaitu
molekul CD4. Molekul CD4 ini mempunyai afinitas yang sangat besar terhadap HIV,
terutama terhadap molekul glikoprotein (gp120) dari selubung virus. Di antara sel tubuh
4

yang memiliki molekul CD4, sel limfosit-T memiliki molekul CD4 paling banyak. Oleh
karena itu, infeksi HIV dimulai dengan penempelan virus pada limfosit-T. HIV masuk
kedalam darah dan mendekati sel Thelper dengan melekatkan dirinya pada protein CD4.
Sekali berada di dalam, materi viral (jumlah virus dalam tubuh penderita) turunan yang
disebut RNA (ribonucleic acid) berubah menjadi viral DNA (deoxyribonucleic acid)
dengan suatu enzim yang disebut reverse transcriptase. DNA yang terbentuk mengalami
polimerisasi menjadi dua untai DNA dengan bantuan enzim polimerase. DNA yang
terbentuk ini kemudian pindah dari sitoplasma ke dalam inti sel limfosit-T dan menyisip
ke dalam DNA sel pejamu dengan bantuan enzim integrase, disebut sebagai provirus.
Viral DNA tersebut menjadi bagian dari DNA manusia, yang mana, daripada
menghasilkan lebih banyak sel jenisnya, benda tersebut mulai menghasilkan virusvirus
baru.(3)
Enzim lainnya, protease, mengatur viral kimia untuk membentuk virusvirus yang
baru. Virusvirus baru tersebut keluar dari sel tubuh dan bergerak bebas dalam aliran
darah, dan berhasil menulari lebih banyak sel. Ini adalah sebuah proses yang sedikit demi
sedikit dimana akhirnya merusak sistem kekebalan tubuh dan meninggalkan tubuh
menjadi mudah diserang oleh infeksi dan penyakitpenyakit yang lain. Dibutuhkan waktu
untuk menularkan virus tersebut dari orang ke orang.(3-4)
Respons tubuh secara alamiah terhadap suatu infeksi adalah untuk melawan sel
sel yang terinfeksi dan mengantikan selsel yang telah hilang. Respons tersebut
mendorong virus untuk menghasilkan kembali dirinya. Jumlah normal dari selsel
CD4+T pada seseorang yang sehat adalah 8001200 sel/ml kubik darah. Ketika seorang
pengidap HIV yang selsel CD4+ Tnya terhitung dibawah 200, dia menjadi semakin
mudah diserang oleh infeksiinfeksi oportunistik. Infeksiinfeksi oportunistik adalah
infeksiinfeksi yang timbul ketika sistem kekebalan tertekan. Pada seseorang dengan
sistem kekebalan yang sehat infeksiinfeksi tersebut tidak biasanya mengancam hidup
mereka tetapi bagi seorang pengidap HIV hal tersebut dapat menjadi fatal.(4-6)

Gambar 2.Patofisiologi Replikasi Virus HIV

2.5.

Periode penularan
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :
1. Periode jendela (window period). Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi.
Tidak ada gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu-like syndrome.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 tahun dengan tidak ada gejala.
4. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam, keringat malam hari,
berat badan menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, dan lesi mulut.

5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali
ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai sistem
tubuh, dan manifestasi neurologis.
Penularan virus HIV dapat berdasarkan beberapa cara, yaitu:
1. Melakukan penetrasi seks yang tidak aman dengan seseorang yang telah terinfeksi.
Kondom adalah satusatunya cara dimana penularan HIV dapat dicegah dalam
hubungan seksual.
2. Melalui darah yang terinfeksi yang diterima selama transfusi darah dimana darah
tersebut belum dideteksi virusnya atau pengunaan jarum suntik yang tidak steril.
3. Dengan mengunakan bersama jarum untuk menyuntik obat bius dengan seseorang
yang telah terinfeksi.
4. Wanita hamil dapat juga menularkan virus ke bayi mereka selama masa kehamilan
atau persalinan dan juga melalui menyusui.
Saat ini masih belum diketahui secara persis bagaimana HIV menular dari ibu ke
bayi. Namun, diperkirakan kebanyakan penularan terjadi saat persalinan (waktu bayi
lahir). Selain itu, bayi yang disusui oleh ibu terinfeksi HIV juga dapat tertular HIV.
Penularan HIV dari ibu ke bayi dibagi berdasar 3 periode, yaitu:

Gambar 3. Persentase Penularan HIV dari ibu Hamil ke Bayi

1. Periode Prenatal
Timbulnya HIV pada wanita hamil diperkirakan meningkat. Para wanita yang
termasuk dalam kategori beresiko tinggi terhadap infeksi HIV mencakup:

a. Wanita dan atau pasangannya yang berasal dari wilayah geografis dimana HIV
merupakan sesuatu yang umum.
b. Wanita dan atau pasangannya yang menggunakan obat-obatan yang disuntikkan
melalui pembuluh darah.
c. Wanita yang menderita STD tetap dan kambuhan.
d. Wanita yang menerima tranfusi darah dari pengidap HIV.
e. Wanita yang yakin bahwa dirinya mungkin terjangkit HIV.
Tes HIV sebaiknya ditawarkan kepada wanita beresiko tinggi pada awal mereka
memasuki perawatan prenatal. Namun, seronegativitas pada uji prenatal pertama bukan
jaminan untuk titer negatif yang berlangsung. Misalnya, seorang wanita berusia 24 tahun
yang mendapatkan perawatan prenatal selama 8 minggu mempunyai hasil tes western
blot yang negative. Namun, setelah terinfeksi HIV, serum antibody membutuhkan waktu
sampai 12 minggu untuk berkembang. Tes western blot harus diulangi dalam 1 atau 2
bulan dan pada trimester ketiga. Tes prenatal rutin dapat membantu mengidentifikasi
wanita yang terinfeksi HIV (Foster, 1987; Kaplan et al, 1987; Minkoff, 1987; Rhoads et
al, 1987).
Penularan dapat terjadi di dalam kandungan. Ibu hamil yang terinfeksi HIV dapat
menularkan HIV pada bayi yang dikandungnya. Hal ini dapat disebabkan oleh kerusakan
pada plasenta, yang seharusnya melindungi janin dari infeksi HIV. Kerusakan tersebut
dapat memungkinkan darah ibu mengalir pada janin. Kerusakan pada plasenta dapat
disebabkan oleh penyakit pada ibu.(4-6,9)
2. Periode Intrapartum
Perawatan wanita yang sakit saat melahirkan tidak diubah secara substansial untuk
infeksi tanpa gejala dengan HIV (Minkoff,1987). Cara kelahiran didasarkan hanya pada
pertimbangan obstetrik karena virus melalui plasenta pada awal kehamilan. Fokus utama
pencegahan penyebaran HIV adalah pencegahan infeksi nosokomial dan perlindungan
terhadap ibu hamil. Terdapat kemungkinan inokulasi virus ke dalam neonatus jika
dilakukan pengambilan sempel darah pada bayi. Penularan HIV dari ibu terjadi terutama
pada saat proses melahirkan, karena pada saat itu terjadi kontak secara lansung antara
darah ibu dengan bayi sehingga bayi tersentuh oleh darah dan cairan vagina ibu waktu
melalui saluran kelahiran dan menyebabkan virus dari ibu dapat menular pada bayi.
8

Jangka waktu antara saat pecah ketuban dan bayi lahir juga merupakan salah satu faktor
risiko untuk penularan. Intervensi untuk membantu persalinan yang dapat melukai
bayijuga dapat menjadi faktor penularan, misalnya vakum, dapat meningkatkan risiko. (46,9)

3. Periode Postpartum.
Bayi dapat tertular virus HIV dari ibu melalui air susu ibu (ASI) karena ASI dari
ibu terinfeksi HIV mengandung HIV, sehingga terdapat risiko penularan HIV melalui
menyusui. Risiko penularan HIV melalui pemberian ASI akan bertambah jika terdapat
kadar CD4 yang kurang dari 200 serta adanya masalah pada ibu seperti mastitis, abses,
luka di puting payudara. Ibu dengan HIV dianjurkan untuk memberikan PASI.(4,6,8-9)

Gambar 4. Periode Penularan HIV dari Ibu Hamil ke Bayi


2.6.

Manifestasi Klinis

1. Gejala Konstitusi
Sering disebut sebagai AIDS-related complex, dimana penderita mengalami paling
sedikit 2 gejala kelinis yang menetap yaitu:
a. Demam terus menerus >37,5C
b. Kehilangan berat badan 10% atau lebih
c. Radang kelenjar getah bening yang meliputi 2 atau lebih kelenjar getah bening di
luar daerah inguinal
d. Diare yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
e. Berkeringat banyak pada malam hari yang terus menerus
2. Gejala Neurologis
Gejala neurologis yang beranekaragam seperti kelemahan otot, kesulitan berbicara,
gangguan keseimbangan, disorientasi, halusinasi, mudah lupa, psikosis, dan sampai
koma (gejala radang otak)
3. Gejala infeksi oportunistik

Gejala infeksi oportunistik merupakan kondisi dimana daya tahan tubuh penderita
sudah sangat lemah sehingga tidak mampu melawan infeksi bahkan terhadap patogen
yang normal pada tubuh manusia. Infeksi yang paling sering ditemukan ,yaitu:
a. Pneumocystic carinii pneumonia (PCP), infeksi yang paling banyak yang
disebabkan protozoa yang masuk kedalam paru dan berkembang sangat pesat
menjadi pneumonia, gejala yang ditimbulkan batuk kering, demam dan sesak.
b. Tuberkulosis, disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis
c. Toksoplasmosis, gejalanya berupa sakit kepala, demam, sampai kejang dan koma.
d. Infeksi mukokutan, seperti herpes simpleks, herpes zoster dan kandidiasi adalah
yang paling sering ditemukan.
4. Gejala tumor, yang paling sering ditemukan adalah Sarcoma kaposi dan Limfoma maligna
non-Hodgkin, dimana ditemukan bercak merah coklat, ungu atau biru yang awalnya
beberapa millimeter menjadi beberapa sentimeter (pada Sarkoma kaposi) dan ditemukan
massa yang membesar dan menyebar secara progresif

dan melibatkan ekstranodal

disertai demam dan penurunan berat badan.(4-6)


Adapun klasifikasi HIV/AIDS berdasarkan stadium WHO (2003) ialah :(4-6)
1) Stadium 1 : asimtomatik, limfadenopati generalisata
2) Stadium 2
Berat badan turun < 10 %
Manifestasi mukokutan minor (dermatitis seboroik, prurigo, infeksi jamur, kuku,
ulkus oral rectum, cheilitis angularis)
Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir
Infeksi saluran nafas atas rekuren
3) Stadium 3
Berat badan turun > 10 %
Diare yang tidak diketahui penyebab, > 1 bulan
Demam berkepanjangan (intermitten atau konstan), > 1 bulan
Kandidiasis oral
Oral hairy leucoplakia
Tuberculosis paru
Infeksi bakteri baru (pneumonia, piomiositis)
4) Stadium 4
HIV wasting syndrome
Pneumonia Pneumocystis carinii
Toksoplama serebral
Kriptosporodiosis dengan diare > 1 bulan

10

2.7.

Sitomegalovirus pada organ selain hati, limpa, atau kelenjar getah bening

(misalnya retinitis CMV)


Infeksi herpes simpleks, mukokutan (> 1 bulan) atau viseral
Progressive multifocal leucoencephalopathy
Mikosis endemic diseminata
Kandidiasis esofagus, trakea, dan bronkus
Mikobakteriosis atipik, diseminata atau paru
Septikemia salmonela non-tifosa
Tuberkulosis ekstrapulmoner
Limfoma
Sarkoma Kaposi
Ensefalopati HIV(5-6)
Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis dibagi menjadi dua golongan, antara lain:
1. Pemeriksaan serologi HIV
Berdasarkan pengamatan atas penderita AIDS secara terus menerus selama
sakitnya maka dapat dibuat suatu hipotesa mengenai lama dan relatif konsentrasi antigen
(HIV) dan antibodi dalam darah penderita. Gambaran parameter serologi infeksi HIV1
tampak pada Grafik 1, dan dapat dipakai sebagai patokan dalam menginterpretasi hasil
pemeriksaan serologi HIV.(6)

Gambar 5. Grafik Parameter Serologi Infeksi HIV


Pada bulan pertama setelah terjadi infeksi, dalam darah penderita masih
ditemukan virus HIV (viremia pertama). Pemeriksaan untuk isolasi HIV pada periode ini
11

sangat jarang berhasil, karena sulit mengetahui kapan infeksi terjadi, lagi pula viremia
hanya berlangsung sebentar, sekitar 2 bulan. Pada akhir bulan ke 2 tubuh mulai
membentuk antibodi terhadap envelope dan disusul dengan pembentukan antibodi
terhadap core (inti). Pada saat itu pemeriksaan antibodi HIV mulai menjadi positif untuk
jangka waktu lama, kecuali pada antibodi terhadap core yang dapat menurun setelah
beberapa tahun kemudian, tergantung dari frekuensi infeksi ulang. Ini berarti bahwa
selama paling sedikit 2 bulan penderita tampak sehat dan dalam darahnya antibodi HIV
tidak terdeteksi oleh pemeriksaan serologi; periode ini disebut window period. Setelah 5
10 tahun HIV mulai ditemukan dalam darah untuk kedua kalinya (viremia kedua), di
samping itu juga ditemukan antibodi terhadap envelope. Tampak bahwa antibodi terhadap
envelope selalu dapat ditemukan dalam darah dibanding dengan antibodi terhadap core.(57)

Pemeriksaan antibodi HIV paling banyak menggunakan metoda ELISA/EIA


(enzyme linked immunoadsorbent assay). ELISA pada mulanya digunakan untuk skrening
darah donor dan pemeriksan darah kelompok risiko tinggi/tersangka AIDS. Pemeriksaan
ELISA harus menunjukkan hasil positif 2 kali (reaktif) dari 3 test yang dilakukan,
kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi yang biasanya dengan memakai
metoda Western Blot. Tes konfirmasi lain yang jarang dipakai lagi adalah RIPA (Radio
immunoprecipitation Assay) dan IFA (Immunofluorescence Antibody Technique).
Berbagai macam tes konfirmasi tersebut tidak lebih sensitif dari ELISA, sulit dikerjakan,
mahal, lama dan masih dapat memberi hasil tidak benar, positif palsu, negatif palsu, atau
indeterminate. Penggabungan tes ELISA yang sangat sensitif dan Western Blot yang
sangat spesifik mutlak dilakukan untuk menentukan apakah seseorang positif AIDS.(5-6)
Enzyme immunoassay (EIA) digunakan sebagai uji penapis antibodi HIV. Uji
penapis yang positif memiliki sensitivitas lebih dari 99,5 persen. Uji positif dikonfirmasi
dengan western blot atau immunofluorescence assay (IFA). Walaupun sangat positif,
western blot kurang sensitif dibandingkan dengan immunoassay, karena untuk memberi
hasil positif diperlukan lebih banyak antibodi. Dengan demikian immunofluorescence
assay dapat digunakan untuk memastikan sampel yang positif-EIA tetapi hasil western
blot-nya meragukan. Menurut Center for Diseases and Prevention (1998) antibodi dapat
dideteksi pada 95% pasien dalam waktu 6 bulan setelah infeksi, dan karenanya
12

pemeriksaan antibodi tidak dapat menyingkirkan infeksi yang terjadi lebih dini. Untuk
infeksi HIV primer akut, diperlukan identifikasi antigen inti P24 atau RNA virus. Hasil
konfirmasi yang positif palsu jarang terjadi dan pada satu penelitian terhadap hampir
300.000 donor darah, dengan menggunakan biakan virus, tidak terdeteksi adanya hasil
positif-palsu western blot (Center for Diseases and Prevention (1995)). Hasil western
blot yang meragukan dapat terjadi karena faktor-faktor yang mencakup:(4-6)
1.
2.
3.
4.

Individu baru terinfeksi, sehingga sedang mengalamni serokonversi


Penyakit HIV stadium akhir
Bayi yang terpajan secara perinatal dan sedang mengalami serokonversi
Reaksi nonspesifik pada wanita tidak terinfeksi yang sedang atau pernah hamil.

A. Pemeriksaan ELISA/EIA
ELISA dari berbagai macam kit yang ada di pasaran mempunyai cara kerja
hampir sama. Pada dasarnya, diambil virus HIV yang ditumbuhkan pada biakan sel,
kemudian dirusak dan dilekatkan pada biji-biji polistiren atau sumur microplate. Serum
atau plasma yang akan diperiksa, diinkubasikan dengan antigen tersebut selama 30 menit
sampai 2 jam kemudian dicuci. Bila terdapat IgG (immunoglobulin G) yang menempel
pada biji-biji atau sumur microplate tadi maka akan terjadi reaksi pengikatan antigen dan
antibodi. Antibodi anti-IgG tersebut terlebih dulu sudah diberi label dengan enzim (alkali
fosfatase, horseradish peroxidase) sehingga setelah kelebihan enzim dicuci habis maka
enzim yang tinggal akan bereaksi sesuai dengan kadar IgG yang ada, kemudian akan
berwarna bila ditambah dengan suatu substrat. Sekarang ada test EIA yang menggunakan
ikatan dari heavy dan light chain dari Human Immunoglobulin sehingga reaksi dengan
antibodi dapat lebih spesifik, yaitu mampu mendeteksi IgM maupun IgG.
Pada setiap tes selalu diikutkan kontrol positif dan negatif untuk dipakai sebagai
pedoman, sehingga kadar di atas cut-off value atau diatas absorbance level spesimen akan
dinyatakan positif. Biasanya lama pemeriksaan adalah 4 jam. Pemeriksaan ELISA hanya
menunjukkan suatu infeksi HIV di masa lampau. Tes ELISA mulai menunjukkan hasil
positif pada bulan ke 23 masa sakit. Selama fase permulaan penyakit (fase akut) dalam
darah penderita dapat ditemukan virus HIV/partikel HIV dan penurunan jumlah sel T4
(Gratik).
Setelah beberapa hari terkena infeksi AIDS, IgM dapat dideteksi, kemudian
setelah 3 bulan IgG mulai ditemukan. Pada fase berikutnya yaitu pada waktu gejala major
13

AIDS menghilang (karena sebagian besar HIV telah masuk ke dalam sel tubuh) HIV
sudah tidak dapat ditemukan lagi dari peredaran darah dan jumlah Sel T4 akan kembali
ke normal. Hasil pemeriksan ELISA harus diinterpretasi dengan hati-hati, karena
tergantung dari fase penyakit. Pada umumnya, hasil akan positif pada fase timbul gejala
pertama AIDS (AIDS phase) dan sebagian kecil akan negatif pada fase dini AIDS (Pre
AIDS phase).
Beberapa hal tentang kebaikan test ELISA adalah nilai sensitivitas yang tinggi:
98,1% 100%, Western Blot memberi nilai spesifik 99,6% 100%. Walaupun begitu,
predictive value hasil test positif tergantung dari prevalensi HIV di masyarakat. Pada
kelompok penderita AIDS, predictive positive value adalah 100% sedangkan pada donor
darah dapat antara 5% 100%. Predictive value dari hasil negatif ELISA pada
masyarakat sekitar 99,99% sampai 76,9% pada kelompok risiko tinggi. Di samping
keunggulan, beberapa kendala path test ELISA yang perlu diperhatikan adalah:
a) Pemeriksaan ELISA hanya mendeteksi antibodi, bukan antigen (akhir-akhir ini sudah
ditemukan test ELISA untuk antigen). Oleh karena itu test uji baru akan positif bila
penderita telah mengalami serokonversi yang lamanya 23 bulan sejak terinfeksi
HIV, bahkan ada yang 5 bulan atau lebih (pada keadaan immunocompromised).
Kasus dengan infeksi HIV laten dapat temp negatif selama 34 bulan.
b) Pemeriksaan ELISA hanya terhadap antigen jenis IgG. Penderita AIDS pada taraf
permulaan hanya mengandung IgM, sehingga tidak akan terdeteksi. Perubahan dari
IgM ke IgG membutuhkan waktu sampai 41 minggu.
c) Pada umumnya pemeriksaan ELISA ditujukan untuk HIV 1. Bila test ini digunakan
pada penderita HIV-2, nilai positifnya hanya 24%. Tetapi HIV2 paling banyak
ditemukan hanya di Afrika.
d) Masalah false positive pada test ELISA. Hasil ini sering ditemukan pada keadaan
positif lemah, jarang ditemukan pada positif kuat. Hal ini disebabkan karena
morfologi HIV hasil biakan jaringan yang digunakan dalam test kemurniannya
berbeda dengan HIV di alam. Oleh karena itu test ELISA harus dikorfirmasi dengan
test lain. Tes ELISA mempunyai sensitifitas dan spesifisitas cukup tinggi walaupun
hasil negatif tes ini tidak dapat menjamin bahwa seseorang bebas 100% dari HIV1
terutama pada kelompok resiko tinggi.

14

Akhir-akhir ini test ELISA telah menggunakan recombinant antigen yang sangat
spesifik terhadap envelope dan core. Antibodi terhadap envelope ditemukan pada setiap
penderita HIV stadium apa saja. Sedangkan antibodi terhadap p24 (proten dari core) bila
positif berarti penderita sedang mengalami kemunduran/deteriorasi.(1,4-7)
B. Pemeriksaan Western Blot
Pemeriksaan Western Blot cukup sulit, mahal, interpretasinya membutuhkan
pengalaman dan lama pemeriksaan sekitar 24 jam. Cara kerja test Western Blot yaitu
dengan meletakkan HIV murni pada polyacrylamide gel yang diberi arus elektroforesis
sehingga terurai menurut berat protein yang berbeda-beda, kemudian dipindahkan ke
nitrocellulose. Nitrocellulose ini diinkubasikan dengan serum penderita. Antibodi HIV
dideteksi dengan memberikan antibodi anti-human yang sudah dikonjugasi dengan enzim
yang menghasilkan warna bila diberi suatu substrat. Tes ini dilakukan bersama dengan
suatu bahan dengan profil berat molekul standar, kontrol positif dan negatif. Gambaran
band dari bermacam-macam protein envelope dan core dapat mengidentifikasi macam
antigen HIV.
Antibodi terhadap protein core HIV (gag) misalnya p24 dan protein precursor
(p25) timbul pada stadium awal kemudian menurun pada saat penderita mengalami
deteriorasi. Antibodi terhadap envelope (env) penghasil gen (gp160) dan prekursornya
(gp120) dan protein transmembran (gp4l) selalu ditemukan pada penderita AIDS pada
stadium apa saja. Beberapa protein lainnya yang sering ditemukan adalah: p3 I, p51, p66,
p14, p27, lebih jarang ditemukan p23, p15, p9, p7.(4)
Secara singkat dapat dikatakan bahwa bila serum mengandung antibodi HIV yang
lengkap maka Western blot akan memberi gambaran profil berbagai macam band protein
dari HIV antigen cetakannya. Definisi hasil pemeriksaan Western Blot menurut profit dari
band protein dapat bermacam-macam, pada umumnya adalah:
a) Positif:
1. Envelope : gp4l, gpl2O, gp160.
2. Salah satu dari band : p 15, p 17, p24, p31, gp4l, p51, p55, p66.
b) Negatif :
Bila tidak ditemukan band protein.
c) Indeterminate
15

Bila ditemukan band protein yang tidak sesuai dengan profil positif. Hasil
indeterminate diberikan setelah ditest secara duplo dan penderita diberitahu untuk
diulang setelah 23 bulan. Hal ini mungkin karena infeksi masih terlalu dini sehingga
yang ditemukan hanya sebagian dari core antigen (p17, p24, p55). Akhir-akhir ini
hasil positif diberikan bila ditemukan paling tidak p24, p31 dan salah satu dari gp41
atau gpl60. Dengan makin ketatnya !criteria Western Blot maka spesifisitas menjadi
tinggi, dan sensitifitas turun dari 100% dapat menjadi hanya 56% karena hanya 60%
penderita AIDS mempunyai p24, dan 83% mempunyai p31. Sebaliknya cara ini dapat
menurunkan angka false positive pada kelompok risiko tinggi, yang biasanya
ditemukan sebesar 1 di antara 200.000 test padahal test tersebut sudah didahului
dengan test ELISA. Besar false negative Western Blot belum diketahui secara pasti,
tapi tentu tidak not. False negative dapat terjadi karena kadar antibodi HIV rendah,
atau hanya timbul band protein p24 dan p34 saja (yaitu pada kasus dengan infeksi
HIV2). False negative biasanya rendah pada kelompok masyarakat tetapi dapat
tinggi pada kelompok risiko tinggi. Cara mengatasi kendala tadi adalah dengan
menggunakan recombinant HIV yang lebih murni.(1,4-5,7)
2. Pemeriksaan untuk deteksi gangguan sistem imun:
A. LED
B. CD4 limfosit
C. Rasio CD4/CD limfosit
D. Serum mikroglobulin B2
E. Hemoglobulin
F. Hematokrit
G. Foto thorax
H. MRI
2.8.

Terapi
Konseling merupakan keharusan bagi wanita dengan HIV (+). Hal ini sebaiknya
dilakukan pada awal kehamilan, dan apabila wanita hamil dengan HIV (+) memilih
untuk

melanjutkan

kehamilannya,

perlu

diberikan

konseling

berkelanjutan.

Perkembangan penatalaksanaan selama kehamilan mengikuti kemajuan-kemajuan dalam


pengobatan individu non hamil dengan HIV. Saat ini sudah terjadi pergeseran dari fokus
yang semata-mata untuk melindugi janin menjadi pendekatan yang lebih berimbang
berupa pengobatan ibu dan janinnya.(8-10)
16

PMTCT (Prevention of Mother to Child Transmission) atau PPIA (Pencegahan


Penularan dari Ibu ke Anak) adalah suatu strategi untuk memberikan harapan bagi anakanak untuk lahir bebas dari HIV dari ibu yang terinfeksi. Dalam ketidakhadiran dari
intervensi pencegahan, kemungkinan bahwa bayi dari seorang wanita yang mengidap
HIV (+) akan terinfeksi kirakira 20-45%. Dengan pencegahan yang berkualitas angka
tersebut dapat diturunkan hingga sekitar 2-5%.(8-10)
PPIA diimplementasikan di Indonesia dengan mengadaptasi pengalaman dan
keberhasilan pencegahan penularan HIV dari Ibu ke anak di berbagai negara di dunia
yang telah direkomendasikan WHO. Dalam buku Pedoman Pencegahan Penularan HIV
dari Ibu ke anak yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan RI, 2011, PPIA
mempunyai 4 prong (pendekatan) pencegahan sebagai berikut:(8-10)
1. Prong pertama: Pencegahan penularan HIV pada perempuan di usia reproduktif.
Pendekatan ini bertujuan untuk mencegah penularan sedini mungkin bahkan
sebelum terjadinya hubungan seksual, artinya mencegah perempuan muda usia
reproduksi, ibu hamil dan pasangannya tidak tertular HIV. Beberapa kegiatannya
adalah menyebarkan informasi yang baik dan benar tentang HIV dan AIDS tanpa
stigma

dan

diskriminasi,

memobilisasi

masyarakat

untuk

berperan

serta

menyebarkan informasi maupun memberikan dukungan bagi Orang Dengan HIV


dan AIDS (ODHA), layanan test dan konseling HIV (Voluntary Counseling and
Testing/VCT) yang mudah diakses dan terintegrasi dengan pelayanan kesehatan Ibu
dan anak dan layanan konseling dan akses ARV bagi ibu hamil dengan HIV postitif
2. Prong kedua: Pencegahan kehamilan yang tidak direncanakan pada Ibu HIV positif.
Tujuan dari pendekatan ini adalah agar perempuan HIV positif dapat merencanakan
kehamilannya dan dapat diupayakan agar anak yang dikandungnya tidak terinfeksi
HIV. Penggunaan alat kontrasepsi yang tepat dan

konseling yang baik adalah

aktivitas yang menjadi prioritas dalam prong ini.


3. Prong ketiga: Pencegahan penularan HIV dari ibu hamil HIV positif ke bayi yang
dikandungnya. Intervensi intervensi pada prong ketiga ini adalah inti dari PPIA.
Intervensi ini akan memastikan bahwa setiap Ibu hamil melakukan VCT untuk
mengetahui status HIVnya, setiap ibu hamil dengan HIV positif mempunyai akses
untuk mendapatkan ARV yang adekuat untuk mencegah penularan selama hamil,
proses kelahiran maupun masa menyusui.
17

4. Prong keempat: Pemberian dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu
HIV positif beserta anak dan keluarganya. Upaya pencegahan tidak berhenti setelah
ibu melahirkan. Ibu dengan HIV positif membutuhkan dukungan untuk tetap hidup
dan mengasuh anaknya. Dukungan dari keluarga, masyarakat dan negara akan
membantu Ibu dengan HIV positif menjalani kehidupannya dengan lebih berkualitas
yang pada akhirnya akan memberikan dampak kepada kehidupan anak yang lebih
baik.(10)
Pada daerah dengan prevalensi HIV yang rendah, diimplementasikan Prong 1 dan
Prong 2. Pada daerah dengan prevalensi HIV yang terkonsentrasi, diimplementasikan
semua prong. Keempat prong secara nasional dikoordinir dan dijalankan oleh pemerintah,
serta dapat dilaksanakan institusi kesehatan swasta dan lembaga swadaya masyarakat.(8,10)
Pedoman baru dari WHO mengenai PMTCT berpotensi meningkatkan ketahanan
hidup anak dan kesehatan ibu, mengurangi risiko penularan hingga 5% atau lebih rendah
serta secara jelas memberantas infeksi HIV pediatrik.(1,8,10,12)
Cara terbaik untuk memastikan bahwa bayi dari ibu hamil dengan HIV (+) tidak
terinfeksi dan tetap sehat adalah dengan memakai terapi antiretroviral (ART). ART
sudah berdampak besar pada kesehatan perempuan terinfeksi HIV dan anaknya. Obat
obatan Antiretroviral (ARV) bukanlah suatu pengobatan untuk HIV/AIDS tetapi cukup
memperpanjang hidup dari mereka yang mengidap HIV. Pemberian ARV telah
menyebabkan kondisi kesehatan para penderita menjadi jauh lebih baik. Infeksi penyakit
oportunistik lain yang berat dapat disembuhkan. Obat-obat ini hanya berperan dalam
menghambat replikasi virus tetapi tidak bisa menghilangkan virus yang telah
berkembang. Penekanan terhadap replikasi virus menyebabkan penurunan produksi
sitokin dan protein virus yang dapat menstimulasi pertumbuhan. Permulaan dari
pengobatan ARV biasanya secara medis direkomendasikan ketika jumlah sel CD4 dari
orang yang mengidap HIV/AIDS adalah 200 atau lebih rendah. Untuk lebih efektif,
maka suatu kombinasi dari tiga atau lebih ARV dikonsumsi, secara umum ini adalah
mengenai Highly Active Anti Retroviral Therapy (HAART). Kombinasi dari ARV
berikut ini dapat mengunakan:
1. Nucleoside Analogue Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI's), mentargetkan
pencegahan Protein Reverse Transcriptase HIV dalam mencegah perpindahan dari
18

viral RNA menjadi viral DNA. Contoh obat ini adalah Stavudin (d4T), Lamivudin
(3TC), dan Zidovudin (ZDV, AZT)
2. NonNucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI's) memperlambat
reproduksi dari HIV dengan bercampur dengan Reverse Transcriptase, suatu enzim
viral yang penting. Enzim tersebut sangat esensial untuk HIV dalam memasukan
materi turunan kedalam selsel. Obatobatan NNRTI antara lain Efavirenz (EFV),
Nevirapine, dan Delavirdine.
3. Protease Inhibitors (PI) mengtargetkan protein protease HIV dan menahannya
sehingga suatu virus baru tidak dapat berkumpul pada sel tuan rumah dan
dilepaskan.
Contoh obat ini antara lain adalah Nelfinavir (NFV).(12)

Gambar 6. Kerja Obat Antiretroviral


Untuk mencegah penularan pada bayi, yang paling penting adalah mencegah
penularan pada ibunya dahulu. Harus ditekankan bahwa bayi hanya dapat tertular oleh
ibu. Jadi bila ibu memiliki HIV (-), maka bayi juga tidak terinfeksi HIV. Status HIV ayah
tidak mempengaruhi status HIV bayi. (12-13)
Hal ini dapat dijelaskan karena sperma ayah yang menderita HIV tidak
mengandung virus, yang mengandung virus adalah air mani. Oleh sebab itu, HIV tidak

19

dapat ditularkan sperma. Hal ini menekankan pentingnya kita menghindari infeksi HIV
pada perempuan. (12)
Tetapi untuk ibu yang sudah terinfeksi, kehamilan yang tidak diinginkan harus
dicegah. Bila kehamilan terjadi, harus ada usaha mengurangi viral load ibu di bawah
1.000 agar bayi tidak tertular dalam kandungan, mengurangi risiko kontak cairan ibunya
dengan bayi waktu lahir agar penularan tidak terjadi waktu itu, dan hindari menyusui
untuk mencegah penularan melalui ASI. Dengan semua upaya ini, kemungkinan si bayi
terinfeksi dapat dikurangi jauh di bawah 8%.(12-13)
Untuk mengurangi viral load ibu, cara terbaik adalah dengan memakai terapi
antiretroviral penuh sebelum menjadi hamil. Ini akan mencegah penularan pada janin.
Terapi antiretroviral dapat diberikan walaupun tidak memenuhi kriteria untuk mulai
terapi antiretroviral; setelah melahirkan bisa berhenti lagi bila masih tidak dibutuhkan. (1213)

Pedoman baru dari WHO melonggarkan kriteria terapi antiretroviral untuk ibu
hamil. WHO mengusulkan ibu hamil dengan penyakit stadium klinis 3 dan CD4 di bawah
350 ditawarkan ART. Jelas bila CD4 di bawah 200, atau mengalami penyakit stadium
klinis 4, sebaiknya si perempuan memakai ART. (12-13)
Namun ada sedikit keraguan dengan rejimen yang diberikan. Ibu hamil tidak
boleh diberikan efavirenz pada trimester pertama. Selain itu, ada masalah dengan
pemberian nevirapine pada wanita dengan CD4 yang masih tinggi: efek samping
hepatotoksisitas lebih mungkin dialami oleh wanita dengan CD4 diatas 250. Jadi
dibutuhkan pemantauan yang lebih ketat, sedikitnya pada beberapa minggu pertama, bila
nevirapine diberikan pada perempuan dengan CD4 di atas 250.(12-13)
Seringkali si ibu baru tahu dirinya terinfeksi setelah hamil dan seringkali juga
ARV tidak terjangkau. Seperti yang telah dibahas, ibu hamil tidak boleh memakai
efavirenz pada trimester pertama, dan mungkin nevirapine dapat menimbulkan efek
samping, akan tetapi nevirapine tetap dapat diberikan jika ibu tidak memiliki terapi
pilihan lain. Terapi yang sebaiknya diberikan pada ibu yaitu AZT dari hamil 28 minggu
ditambah NVP dosis tunggal + AZT + 3TC saat melahirkan. AZT + 3TC diteruskan
selama 7 hari. Sedangkan pada bayi hanya diberikan NVP dosis tunggal + AZT saat
melahirkan dengan AZT diteruskan selama 7 hari. AZT dan 3TC diteruskan setelah
20

melahirkan untuk mencegah timbulnya resistansi pada NVP, karena walaupun hanya satu
pil diberikan waktu persalinan, tingkat NVP dapat tetap tinggi dalam darah untuk
beberapa hari, jadi jika tidak ditambah dengan AZT dan 3TC terapi serupa dengan
monoterapi dengan NVP. Bila ibu diberikan AZT untuk kurang dari empat minggu
sebelum melahirkan, AZT pada bayi sebaiknya diteruskan selama empat minggu, bukan
tujuh hari.(13)
Internasional Perinatal HIV Group (1999) melaporkan penularan HIV vertikal
secara bermakna menurun menjadi kurang dari separuh apabila dilakukan seksio sesarea
dibandingkan dengan partus pervaginam. Apabila pada masa prenatal, intrapartum, dan
neonatal juga diberikan terapi ARV dan dilakukan seksio sesarea, kemungkinan
penularan vertikal akan berkurang sebesar 87 %.(14)
Berdasarkan temuan ini, American College of Obstetricians and Gynecologists
(2000) menyimpulkan bahwa seksio sesarea terencana harus dianjurkan bagi ibu yang
terinfeksi HIV dengan jumlah RNA HIV-1 lebih dari 1000/ml. Hal ini dilakukan tanpa
memandang apakah ibu sedang atau belum mendapat terapi ARV. Persalinan terencana
dapat dilakukan sebelum 38 minggu untuk mengurangi kemungkinan pecahnya selaput
ketuban.(14)

21

BAB III
KESIMPULAN
HIV/AIDS adalah suatu sindrom defisiensi imun yang ditandai oleh adanya infeksi
oportunistik dan atau keganasan yang tidak disebabkan oleh defisiensi imun primer atau
sekunder atau infeksi kongenital melainkan oleh human immunodeficiency virus.Penyebab dari
virus ini adalah dari retrovirus golongan retroviridae, genus lenti virus.Terdiri dari HIV-1 dan
HIV-2.
Saat ini masih belum diketahui secara persis bagaimana HIV menular dari ibu ke bayi.
Namun, kebanyakan penularan terjadi saat persalinan. Ada beberapa faktor risiko yang
meningkatkan kemungkinan bayi terinfeksi HIV. Yang paling mempengaruhi adalah viral load
(jumlah virus yang ada di dalam darah) ibunya. Namun risiko penularan lebih tinggi pada saat
persalinan, karena bayi tersentuh oleh darah dan cairan vagina ibu waktu melalui saluran
kelahiran.
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis
adalah yang dapat menemukan virus atau partikelnya dalam tubuh seorang bayi. Meskipun
beberapa tes dapat mendeteksi HIV di tubuh bayi pada usia dini, tes tersebut (seperti tes PCR)
belum secara luas tersedia di Indonesia. Adapun pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah
pemeriksaan serologi HIV. Pemeriksaan antibodi HIV paling banyak menggunakan metoda
ELISA/EIA (enzyme linked immunoadsorbent assay). Pemeriksaan ELISA harus menunjukkan
hasil positif 2 kali (reaktif) dari 3 test yang dilakukan, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan
konfirmasi yang biasanya dengan memakai metoda Western Blot. ELISA yang sangat sensitif dan
22

Western Blot yang sangat spesifik mutlak dilakukan untuk menentukan apakah seseorang positif
AIDS.
Saat ini sudah terjadi pergeseran dari fokus yang semata-mata untuk melindugi janin
menjadi pendekatan yang lebih berimbang berupa pengobatan ibu dan janinnya. Konseling
merupakan keharusan bagi wanita dengan HIV (+). Hal ini sebaiknya dilakukan pada awal
kehamilan, dan apabila wanita hamil dengan HIV (+) memilih untuk melanjutkan kehamilannya,
perlu diberikan konseling berkelanjutan. Cara terbaik untuk memastikan bahwa bayi dari ibu
hamil dengan HIV (+) tidak terinfeksi dan tetap sehat adalah dengan memakai terapi
antiretroviral (ART).

DAFTAR PUSTAKA
1. Djoerban Z, Djauzi S. HIV/AIDS di Indonesia. In: Setiawi S, Alwi I, Sudoyo AW,
Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6 th
ed. Jakarta: Interna Publishing, 2014.p. 887-95.
2. Global
Health
Observatory
(GHO)
data:HIV-AIDS.
Available
at:
th
http://www.who.int/gho/hiv/en/. accessed on: January 5 , 2016.
3. CDC.
Statistics
surveillance
HIV
infection.
Available
at:
http://www.cdc.gov/hiv/pdf/statistics_surveillance_epi-hiv-infection.pdf. accessed on:
January 5th, 2016.
4. Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI. Human Imunodeficiency Virus. In:
Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI, editors. Buku Ajar Infeksi &
Pediatri Tropis. 2nd ed. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2008.p.24347.
5. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.
Penyakit Menular Seksual. Dalam: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap
LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetri Williams. Jakarta: EGC. 2006. 167778.
6. UNAIDS
report
global
AIDS
epidemic
2013.
Available
at:
http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_Global_Report_2013
_en_1.pdf. Accessed on: January 6th, 2016.
7. Lubis I. Pemeriksaan Laboratorium untuk HIV, dalam AIDS pada Cermin Dunia
Kedokteran No.75, 1992. Jakarta: Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R.I.
8. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Faktor
risiko penularan HIV dari ibu ke bayi. Dalam: Pratomo H. et al. (eds). Pedoman
pencegahan penularan HIV dari ibu dan bayi. Jakarta: Departemen Kesehatan RI,
2006; 13-6.
23

9. Green WC. Latar belakang dan masalah umum. Dalam: Green WC (eds). HIV,
kehamilan, dan kesehatan perempuan. Yayasan spiritia, Jakarta;2009:4-6.
10. Jaringan pencegahan HIV dari ibu ke anak. Kebijakan PMTCT Indonesia:
PMTCT.net; 2008:1.
11. Bennet NJ. HIV Disease. In: Bronze MS, editor. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/211316-overview#a5. accessed on: January
5th, 2016.
12. Tobin J, Fiscella K, et al. Activation of persons living with HIV for treatment, the
great study. BMC Public Health J 2015;15: 1-9.
13. Weiss R. Immunotherapy for HIV Infection. New England Journal 2014;370: 379-80.
14. Limpongsanurak S. Efficacy and safety of caesarean delivery for prevention of
mother-to-child

transmission

of

HIV-1.

Available

at:

http://apps.who.int/rhl/hiv_aids/slcom/en/. accessed on: January 7th, 2016.

24