Yth.

Rektor Universitas Terbuka

Jl. Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang
Tangerang Selatan - 15418
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Program Studi/Jurusan :
Perguruan Tinggi
:
Alamat saat ini
:
Telepon Rumah/HP :
Alamat e-mail
:
Dengan ini mengajukan permohonan bekerja sebagai Tenaga Kontrak Tahunan (TKT) mengisi
formasi penempatan di .........................
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan berkas sebagai berikut,
1. 4 (empat) lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm
2. Foto copy KTP yang masih berlaku.
3. 1 (satu) lembar foto copy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir.
4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
5. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah.
6. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Dokter Kepolisian.
Atas perkenan Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Tangerang Selatan,............. 2015
Hormat saya,