Anda di halaman 1dari 12

No. ID dan Nama Peserta : 2015.04.03.70.UHS / dr.

Rizky Amalia Wakano


No. ID dan Nama Wahana : 2014.04.03.70.UHS/RSUD Barru, Kab. Barru
Topik
: STEMI Inferior
Tanggal (kasus) : 14 Januari 2016
Nama Pasien : Tn. T
No RM : 089318
Tanggal presentasi : 17 Februari 2016
Pendamping: dr. Wendhy Witjaksono
Tempat presentasi: Ruang Pertemuan RSUD Barru
Obyek presentasi : Anggota Komite Medik & Dokter Internsip RSUD Barru
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi :
Pria, 41 tahun, nyeri dada sebelah kiri tembus ke belakang dan menjalar ke lengan kiri.
Diaforesis (+), sesak (+), tekanan darah tidak terukur, nadi tidak teraba, pernapasan 30x/menit.
Dari hasil EKG didapatkan ST elevasi pada lead II, III, aVf.
Tujuan :
Mendiagnosis kelainan pasien, penatalaksanaan awal dan lanjut pada pasien, menentukan
prognosis pasien, edukasi pasien dan keluarganya
Bahan
Tinjauan
Riset
bahasan:
Cara

pustaka
Diskusi

Kasus

Presentasi dan E-mail

membahas:
diskusi
Data pasien : Nama : Tn. T
Nama klinik
Perawatan ICU RSUD Barru
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran klinis :

Audit
rizkywakano14@gma

il.com
Nomor registrasi : 089318

STEMI inferior. Keadaan umum sadar, sakit berat dengan GCS E 4V5M6, Tekanan darah
tidak terukur, nafas 30x/menit, nadi tidak teraba, Suhu 36 C. Didapatkan nyeri dada
sebelah kiri, dirasakan seperti tertindih dan menjalar ke lengan kiri. Diaforesis(+). Sesak
(+).
2. Riwayat pengobatan: Pasien belum pernah melakukan pengobatan apapun.
3. Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Riwayat DM (+) namun tidak berobat teratur, riwayat hipertensi (+) namun tidak berobat
teratur.
4. Riwayat keluarga: 5. Riwayat pekerjaan & pendidikan: Pasien adalah seorang nelayan. Kehidupan
perekonomian pasien tampak kurang mampu.
6. Lain-lain : Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak lama.
Daftar Pustaka:
1.
Pierard LA. ST elevation after myocardial infarction: what does it mean? Heart Journal.
November 2007;93(11):132930.

2.

Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C, Borger MA, et al. ESC
Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with
ST-segment elevation. European Heart Journal. 24 August 2012;33(20):2569-619.

3.

STEMI - ST Segment Elevation Myocardial Infarction [Internet]. 2014 [cited 10 February


2016]. Available from:
http://heartdisease.about.com/od/heartattack/g/STEMI.htm.

4.

NICE. Myocardial infarction with ST-segment elevation : The acute management of


myocardial infarction with ST-segment elevation. NICE Clinical Guideline. July 2013;167.

5.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta:
Interna Publishing; 2010.

6.

Santoso M, Setiawan T. Penyakit Jantung Koroner. 147 ed: Cermin Dunia Kedokteran;
2005.

7.

Dharma S. Pedoman Praktis Sistematika Interpretasi EKG. Jakarta: Penerbit Buku


Kedokteran ECG; 2009.

8.

Ramrakha P, Moore K. Oxford Handbook of Acute Medicine 2nd Edition. Oxford, England:
Oxford University Press; 26 October 2006.

9.

Antman EM, Braunwald E. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. In: Kasper DL,
Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrisons Principles of
Internal Medicine 16th Ed. USA: McGraw-Hill; 2005. p. 1449-50.

10.

Hampton JR. The ECG in Practice, 4th Edition. London: Elsevier Science Limited CHURCHILL LIVINGSTONE; 2003.

11.

Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
ECG; 2007.

12.

Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Harrison's Principles of


Internal Medicine, 18th Edition: McGraw-Hill; July 2011.

13.

Antman EM, Hand M, Armstrong PW. Focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines
for the management of the patients with ST- elevation myocardial infarction : A report of
the American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. AHA Journal. 2008;51:21047.

14.

Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwalds Heart Diseases: A Textbook of
Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Elsevier; 2008.

15.

Fesmire FM, Bardy WJ, Hahn S. Clinical policy: indications for reperfusion therapy in
emergency department patients with suspected acute myocardial infarction. Journal of
Emergency Medicine. 2006(48):35883.

16.

Rieves D, Wright G, Gupta G. Clinical Trial (GUSTO-1 and INJECT) Evidence of Earlier
Death for Men thanWomen after Acute Myocardial Infarction. American Journal of
Cardiology. 2000(85):147-53.

17.

International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics. Randomized, Double-blind


Comparison of Reteplase Doublebolus Administration with Streptokinase in Acute
Myocardial Infarction. Lancet. 1995(346):329-36.

18.

Acute Coronary Syndromes (ACS) [Internet]. The MERCK Manual. May 2013 [cited 10
February 2016]. Available from:
http://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular_disorders/coronary_artery_dis
ease/acute_coronary_syndromes_acs.html.

Hasil pembelajaran:
1. Definisi STEMI
2. Patofisiologi STEMI
3. Manifestasi klinis dan Diagnosis STEMI
4. Penatalaksanaan STEMI

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :


1. Subjektif
Pria, 41 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri, dirasakan seperti
tertindih dan menjalar ke lengan kiri. Nyeri dirasakan sejak satu jam sebelum masuk rumah sakit
secara terus menerus. Pasien tampak sesak. Tidak ada mual maupun muntah.
2. Objektif
KU : Sakit berat / Obesitas / GCS 15
Status vitalis :
TD : tidak terukur
Nadi : tidak teraba
Pernapasan : 30x/menit
Suhu : 36 C
Status Generalis :
1. KepalaLeher
Kepala : normocephal

Mata : anemis -/-, ikterus -/THT : tonsil T1-T1 hiperemis (-) detritus (-), faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
2. Thorax-Kardiovaskular
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : fremitus vokal normal
Perkusi : pulmo : sonor pada kedua lapang paru
Cor : perkusi pekak, batas :
Kanan : ICS 2 parasternal dextra
Kiri : ICS 4 midclavicula line sinistra
Atas : ICS 2 dextra sinistra
Auskultasi : Pulmo : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/Cor : S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
3. Abdomen
Inspeksi : permukaan rata, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar ttb, lien ttb
Perkusi : timpani (+)
4. Ekstremitas
Udem -/Hasil Lab Darah Rutin:
Jenis

Hasil

Nilai Normal

Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit

12,7 g/dl
39,8 %
4,55 jt/mm3
5700/mm3
187 ribu/mm3

14-18
40-48
4.6-6.2
4.000-10.000
150.000-400.000

EKG

Kesan : STEMI inferior

3. Assesment
Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki-laki umur 41 tahun dengan
keluhan utama nyeri dada sebelah kiri dirasakan seperti tertintih dan menjalar hingga ke
lengan kiri, dirasakan sejak satu jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak (+), diaforesis
(+), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+). Riwayat hipertensi (+), riwayat diabetes (+)
namun tidak berobat teratur. Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak lama. Pada
pemeriksaan fisis di unit gawat darurat, didapatkan tekanan darah tidak terukur, nadi
tidak teraba, pernapasan 30x/menit, suhu 36C. Anemia -/-, ikterus -/-,. Kemudian
dilakukan pemeriksaan EKG dan didapatkan ST elevasi pada lead II, III dan aVf. Pasien
kemudian didiagnosis dengan STEMI inferior, diberikan penanganan awal dan dirawat
di ruang ICU RSUD Barru.
Acute coronary syndrome diklasifikasikan berdasarkan ada atau tidak adanya ST
elevasi. ST elevasi biasanya menggambarkan sumbatan akut pada arteri koroner oleh

trombus. Terapi yang paling efekstif antara lain adalah rekanalisasi arteri yang tersumbat
secepat mungkin dengan percutaneous coronary intervention (PCI) atau dengan terapi
thrombolitik.

(1)

. Di seluruh dunia, coronary artery disease (CAD) merupakan penyebab

kematian tersering. Lebih dari 7 juta orang meninggal setiap tahunnya karena CAD,
terhitung sekitar 12.8% dari semua kematian. Setiap 6 pria dan 7 wanita di Eropa akan
meninggal karena infark myocard. (2)
STEMI yang merupakan singkatan dari ST Elevated myocardial infarction
merupakan sebuah tipe serangan jantung. Infark myocard (serangan jantung) terjadi ketika
sebuah arteri koroner terblok parsial oleh bekuan darah, yang menyebabkan beberapa otot
jantung yang disuplai oleh arteri tersebut mengalami infark (mati). STEMI merupakan
bagian dari kelompok kelainan pada jantung yang disebut sebagai acute coronary
syndromes yang terdiri atas angina pektoris tak stabil, IMA tanpa elevasi segmen ST, dan
IMA dengan elevasi ST.

(3-5)

Insidens STEMI telah menurun selama 20 tahun terakhir.

Mortalitas di rumah sakit akibat acute coronary syndrome telah menurun dari sekitar 20%
menjadi sekitar 5%, karena perbaikan terapi dan cepatnya didapatkan terapi yang efektif. (4)
Pada STEMI, arteri koroner hampir tertutup sempurna oleh bekuan darah, sehingga
menyebabkan hampir semua bagian otot jantung yang disuplai oleh arteri tersebut mulai
mengalami kematian. Tipe gagal jantung yang berat ini memiliki karakteristik pada EKG
yaitu peningkatan segmen ST. (3)
Faktor resiko biologis infark miokard yang tidak dapat diubah yaitu usia, jenis
kelamin, ras, dan riwayat keluarga. Sedangkan faktor resiko yang masih dapat diubah
sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik, antara lain kadar serum lipid,
hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa, dan diet yang tinggi lemak jenuh,
kolesterol, serta kalori. (6)
Mekanisme utama terjadinya acute coronary syndrome adalah proses thrombosis
akut akibat rupturnya plak aterosklerosis yang menyebabkan sumbatan mendadak aliran
darah koroner. Penyebab non-aterosklerotik lainnya seperti arteritis, trauma, diseksi,
thromboemboli, kelainan kongenital, kokain, serta komplikasi tindakan kateterisasi
jantung. (7)
Kejadian infark myocard diawali dengan terbentuknya aterosklerosis yang
kemudian ruptur dan menyumbat pembuluh darah. Penyakit aterosklerosis ditandai dengan
pembentukan bertahap fatty plaque di dalam dinding arteri. Lama-kelamaan plak ini terus
tumbuh ke dalam lumen, sehingga diameter lumen menyempit. Penyempitan lumen
mengganggu aliran darah ke distal dari tempat penyumbatan terjadi. (8)
Faktor-faktor seperti usia, genetik, diet, merokok, diabetes mellitus tipe II,
hipertensi, reactive oxygen species, dan inflamasi menyebabkan disfungsi dan aktivasi

endotelial. Pemaparan terhadap faktor-faktor di atas menimbulkan injury bagi sel endotel.
Akibat disfungsi endotel, sel-sel tidak dapat lagi memproduksi molekul-molekul vasoaktif
seperti nitric oxide, yang bekerja sebagai vasodilator, anti-thrombotik dan anti-proliferasi.
Sebaliknya, disfungsi endotel justru meningkatkan produksi vasokonstriktor, endotelin-1,
dan angiotensin II yang berperan dalam migrasi dan pertumbuhan sel. (8)
Ketika aliran darah menurun tiba-tiba akibat oklusi thrombus di arteri koroner,
maka terjadi infark myocard tipe elevasi segmen ST (STEMI). Perkembangan perlahan dari
stenosis koroner tidak menimbulkan STEMI karena dalam rentang waktu tersebut dapat
terbentuk pembuluh darah kolateral. Dengan kata lain STEMI hanya terjadi jika arteri
koroner tersumbat dengan cepat. (9)
Diagnosis infark myocard bergantung kepada hasil anamnesis dan pemeriksaan
fisis, pengukuran marker biokimia kerusakan otot jantung (khususnya Troponin), dan hasil
pemeriksaan EKG. (10) Dari anamnesis, diagnosis infark myocard biasanya didasarkan pada
riwayat nyeri dada selama 20 menit atau lebih di daerah substernal, tidak hilang dengan
istirahat dan tidak berespon terhadap nitrogliserin. Ciri khas lain adalah nyeri yang
menjalar ke leher, rahang bawah, atau tangan kiri. Nyerinya tidak berat. Beberapa pasien
datang dengan gejala yang lebih ringan, seperti mual/muntah, sesak nafas, kelelahan,
palpitasi, atau pingsan.

(2, 7)

Pasien juga sering mengalami keringat malam. Pada sebagian

kecil pasien (20% sampai 30%) IMA tidak menimbulkan nyeri dada. Silent AMI ini
terutama terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus dan hipertensi serta pada pasien
berusia lanjut. (5, 11)
Dari pemeriksaan fisis, didapatkan pasien tampak cemas dan tidak bisa beristirahat
(gelisah) dengan ekstremitas pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada
substernal > 30 menit dan banyak keringat merupakan kecurigaan kuat adanya STEMI. (5)
Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sebagai bagian dalam tatalaksana pasien
STEMI tetapi tidak boleh menghambat implementasi terapi reperfusi. Pemeriksaan
penanda kerusakan jantung yang dianjurkan adalah creatinin kinase (CK)MB dan Troponin
T atau I yang merupakan biomarker pilihan karena sensitifitas dan spesifitas yang tinggi
untuk nekrosis myocard. Peningkatan kadar Troponin I atau Troponin T pada pasien
dengan riwayat kemungkinan infark myocard berarti bahwa telah terjadi infark. (2, 5, 10)
Tabel 1 Penentuan Lokasi Infark Myocard (7)

Diagnosis STEMI yang cepat merupakan kunci keberhasilan terapi. Monitoring


EKG harus dimulai secepat mungkin pada pasien yang dicurigai menderita STEMI untuk

mendeteksi adanya aritmia yang dapat membahayakan jiwa. (2)


Gambar 1 Alur diagnosis dan terapi acute coronary syndrome (7)
Tujuan

utama

penatalaksanaan

IMA adalah

mendiagnosis

secara

cepat,

menghilangkan nyeri dada, menilai dan mengimplementasikan strategi reperfusi yang


mungkin dilakukan, memberi antithrombotik dan anti platelet, serta memberi obat
penunjang. Terdapat beberapa pedoman (guideline) penatalaksanaan STEMI yaitu dari
ACC/AHA dan ESC, tetapi perlu disesuaikan dengan kondisi sarana / fasilitas di masingmasing tempat dan kemampuan ahli yang ada. (12)
Tatalaksana awal di ruang emergensi (10 menit pertama setelah pasien datang) (7)

Tirah baring (bed rest total)


Oksigen 4 L/menit (saturasi O2 dipertahankan > 90%)
Aspirin 160-325 mg (dikunyah) dilanjutkan dengan 75-162 mg per hari
Nitrat 5 mg sublingual (dapat diulang 3 kali) lalu drips bila masih nyeri
Clopidogrel 300 mg per oral (jika belum pernah diberikan)

Morfin IV bila nyeri tidak teratasi dengan nitrat


Tentukan pilihan revaskularisasi (memperbaiki aliran darah koroner) dan reperfusi
myocard harus dilakukan pada pasien STEMI akut dengan presentasi 12 jam.

Tatalaksana umum
Oksigen (sungkup atau nasal canule) harus diberikan pada pasien yang sesak nafas,
hipoksik, atau yang juga menderita gagal jantung, serta pada pasien yang saturasi
oksigennya < 90%. Pertanyaan mengenai apakah oksigen juga harus diberikan kepada
pasien tanpa sesak nafas atau gagal jantung masih belum jelas. Monitoring saturasi oksigen
dapat sangat membantu untuk memutuskan apakah pasien membutuhkan bantuan oksigen
atau ventilator. Semua pasien STEMI tanpa komplikasi dapat diberikan oksigen selama 6
jam pertama. (2, 13)
Mengurangi nyeri sangat penting karena nyeri berhubungan dengan aktivasi
simpatik yang menyebabkan vasokonstriksi dan peningkatan beban kerja jantung. Titrasi
opioid IV (seperti morfin) merupakan obat yang paling sering digunakan. Morfin dapat
diberikan dengan dosis 2-4 mg dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit sampai dosis
total 20 mg. Tidak boleh diberikan dalam bentuk injeksi IM. Efek sampingnya dapat
berupa mual dan muntah, hipotensi dengan bradikardi, dan depresi pernafasan. Obat
antiemetik dapat diberikan bersamaan dengan opioid untuk mengurangi mual. (2, 13)
Percutaneous Coronary Intervention
Intervensi koroner perkutan (angioplasti atau stenting) tanpa didahului fibrinolitik
disebut PCI primer (primary PCI). PCI efektif dalam mengembalikan perfusi pada STEMI
jika dilakukan pada beberapa jam pertama infark miokard akut. PCI primer lebih efektif
dari fibrinolitik dalam membuka arteri koroner yang tersumbat dan memiliki outcome
klinis jangka pendek dan jangka panjang yang lebih baik. PCI primer lebih dipilih jika
terdapat syok kardiogenik (terutama pada pasien < 75 tahun), resiko perdarahan meningkat,
atau gejala sudah ada sekurang-kurangnya 2 atau 3 jam jika bekuan darah lebih matur dan
kurang mudah hancur dengan obat fibrinolitik. Namun, PCI lebih mahal dalam hal personil
dan fasilitas, dan aplikasinya terbatas berdasarkan tersedianya sarana, hanya pada beberapa
rumah sakit. (2, 14)
Fibrinolitik
Terapi fibrinolitik lebih baik diberikan dalam 30 menit sejak masuk (door to needle

time < 30 menit) bila tidak terdapat kontraindikasi. Tujuan utamanya adalah merestorasi
patensi arteri koroner dengan cepat. Terdapat beberapa macam obat fibrinolitik antara lain
tissue plasminogen activator (tPA), streptokinase, tenekteplase (TNK), reteplase (rPA),
yang bekerja dengan memicu konversi plasminogen menjadi plasmin yang akan melisiskan
trombus fibrin. (14)
Fibrinolitik dianggap berhasil jika terdapat resolusi nyeri dada dan penurunan
elevasi segmen ST > 50% dalam 90 menit pemberian fibrinolitik. Fibrinolitik tidak
menunjukkan hasil pada graft vena, sehingga pada pasien pasca CABG yang datang
dengan IMA, cara reperfusi yang lebih disukai adalah PCI. (14)
Kontraindikasi terapi fibrinolitik : (7, 14)
A. Kontraindikasi absolut
1. Setiap riwayat perdarahan intraserebral
2. Terdapat lesi vaskular serebral struktural (contoh : malformasi AV)
3. Terdapat neoplasma ganas intrakranial
4. Stroke iskemik dalam 3 bulan kecuali stroke iskemik akut dalam 3 jam
5. Dicurigai adanya diseksi aorta
6. Perdarahan aktif atau diastasis berdarah (kecuali menstruasi)
7. Trauma muka atau kepala tertutup yang bermakna dalam 3 bulan
B. Kontraindikasi relatif
1. Riwayat hipertensi kronik berat, tak terkendali
2. Hipertensi berat tak terkendali saat masuk (TDS > 180 mmHg atau TDD > 110
mmHg)
3. Riwayat stroke iskemik sebelumnya > 3 bulan, demensia, atau diketahui ada
patologi intrakranial yang tidak termasuk kontraindikasi
4. Resusitasi jantung paru traumatik atau lama (> 10menit) atau operasi besar (< 3
minggu)
5. Perdarahan internal baru dalam 2-4 minggu
6. Pungsi vaskular yang tak terkompresi
7. Untuk streptase / anisreplase : riwayat penggunaan > 5 hari sebelumnya atau reaksi
alergi sebelumnya terhadap obat ini
8. Kehamilan

9. Ulkus peptikum aktif

Obat fibrinolitik :
1) Streptokinase : Merupakan fibrinolitik non-spesifik fibrin. Pasien yang pernah terpajan
dengan SK tidak boleh diberikan pajanan selanjutnya karena telah terbentuknya
antibodi. Reaksi alergi tidak jarang ditemukan. Manfaat mencakup harganya yang
murah dan insidens perdarahan intrakranial yang rendah. (15)
2) Tissue Plasminogen Activator (tPA, alteplase) : Penelitian oleh Global Use of
Strategies to Open Coronary Arteries (GUSTO-1) menunjukkan penurunan mortalitas
30 hari sebesar 15% pada pasien yang mendapatkan tPA dibandingkan SK. Namun, tPA
harganya lebih mahal dibanding SK dan resiko perdarahan intrakranial sedikit lebih
tinggi. (16)
3) Reteplase (retevase) : Penelitian INJECT menunjukkan efikasi dan keamanan
sebanding SK dan sebanding tPA pada penelitian GUSTO III dengan dosis bolus lebih
mudah karena waktu paruh yang lebih panjang. (17)
4) Tenekteplase (TNKase) : Keuntungannya mencakup memperbaiki spesifisitas fibrin
dan resistensi tinggi terhadap plasminogen activator inhibitor (PAI-1). Laporan awal
dari TIMI 1-B menunjukkan tenekteplase mempunyai laju TIMI 3 flow dan komplikasi
perdarahan yang sama jika dibandingkan dengan tPA.
4. Plan
Diagnosis : STEMI inferior
Pengobatan :
Pada pasien ini terapi yang diberikan di UGD adalah :
1. Pasang O2 2-4 lpm via nasal kanul
2. IVFD RL guyur 2 kolf (1000 cc)
3. Clozapin 1x4 tablet
4. Miniaspi 1x2 tab
5. ISDN 10 mg (ditunda hingga tekanan darah bagus)
Terapi di ICU :

1. Pasang O2 2-4 lpm via nasal kanul


2. IVFD RL 28 tpm
3. ISDN 2mg/jam/SP
4. Ranitidin 1amp/12jam/IV
5. Acetosal 100mg 0-1-0
6. Clopisan 1-0-0
7. Ramixal 5mg 0-0-1/2
8. Atorvastatin 10mg 0-1-0
Pendidikan : Menjelaskan prognosis dari pasien serta komplikasi yang mungkin terjadi.
Konsultasi : (-)
Rujukan : (-)
Kontrol : (-)

Kegiatan
Penanganan
Nasihat

Periode
Saat masuk

Hasil yang diharapkan


Konsul ke dokter ahli

Saat masuk dan rawat jalan

penyakit dalam
Pasien mendapat edukasi
tentang penyakit dan
kepatuhan minum obat