Anda di halaman 1dari 14

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing : dr. Neimy Novitasari, Sp.S
Oleh

: Izacha Hatma Panganugraha (201110330311002)

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama

: Tn. T

2. Umur

: 70 tahun

3. Jenis Kelamin

: Laki-laki

4. Alamat

: Gunung Anyar Lor 2/59, Gunung Anyar

5. Agama

: Islam

6. Suku

: Jawa

7. Pendidikan

: SMP

8. Pekerjaan

: Pedagang Kaki Lima

9. No. register

: 743302

10. Tanggal Ke Poli

: 6 Agustus 2015

11. Tanggal Pemeriksaan : 6 Agustus 2015 (Pukul 10.30)
B. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Aloanamnesis)

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

: Nyeri kepala sebelah kiri

Pasien datang ke poli saraf dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri bagian depan
sampai ke area mata sejak + 10 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus, terutama
saat bangun tidur, nyeri bersifat panas/terbakar seperti ada luka di dalamnya. Kadangkadang nyeri dirasakan sampai keluar air mata. Keadaan ini sangat mengganggu aktivitas
pasien. Tidak didapatkan keluhan lain. Pasien mengaku didiagnosis herpes di area mata
kiri, sudah diobati dan sembuh, namun rasa nyerinya tetap berlanjut sampai sekarang,
sehingga hal ini yang menyebabkan pasien datang ke poli saraf.

1

00 C  BB : 50 kg  TB : 160 cm  Gizi : Cukup Status Interna Singkat K/L : A/I/C/D -/-/-/. simetris P: Supel. wheezing-/- Cor I: IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: Batas jantung normal A: S1S2 tunggal.Riwayat Hipertensi : disangkal . Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) . NT (-).Hipertensi dalam keluarga : (-) .Riwayat DM : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) . ronkhi -/-.  Tensi (T) : 130/90 mmHg  Nadi (N) : 76 x/menit.nafas cuping hidung (-) Thorax : Pulmo I: normochest. retraksi (-) P: pergerakan dinding dada simetris P: sonor/sonor A: vesicular/vesicular. Hepar/Lien : tak teraba (dbn) P: Timpani 2 . gallop (-) Abdomen : I: Flat. regular  Pernafasan (RR) : 24 x/menit  Suhu badan (t) : 37. PEMERIKSAAN FISIK I. Keadaan Umum : Normal Vital Sign II. murmur (-).Riwayat Herpes di area mata kiri + 10 bulan yang lalu   . simetris.DM dalam keluarga : (-) Riwayat Alergi: disangkal C.

III.Laseque : -/- . Meningeal Sign . Keadaan Umum Pembicaraan : Disartria : (-) Disprosodi/Monoton : (-) Afasia Kepala Muka 2.IV : -/-/-/- 3 . adekuat Proses Berpikir : dbN Kecerdasan : dbN Penyerapan : dbN Kemauan : dbN Psikomotor : dbN Status Neurologi 1.Kaku kuduk :- . merah Edema Status Psikiatri Singkat Emosi dan afek : sesuai. + + - + + Akral: hangat.A: BU (+) Normal Ekstrimitas : - III. GCS : Motorik (-) Sensorik (-) : Besar : Normal Asimetri : tidak didapatkan Sikap Paksa : tidak didapatkan Tortikolis : tidak didapatkan : Masking : tidak didapatkan Myopatik : tidak didapatkan Fullmoon : tidak didapatkan Lain-lain : tidak didapatkan : E4 V5 M6 3.II. IV. kering.Kernig : -/- .Brudzinski I.

Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis) a. N. III.II Kanan >2/60 dbn dbn Tde Visus Lapang Pandang Membedakan warna Funduscopy Kiri c. N. V Cabang Motorik Cabang Sensorik Otot Masseter Otot Temporal OtotPterygoideus ext/int I 4 Kanan dbN dbN tde dbN Kiri dbN dbN tde hiperestesi . N. N.4. I Kanan - Hiposmia/Anosmia Parosmia Halusinasi Kiri - b. IV. VI Kanan Kiri Di tengah Di tengah Kedudukan Bola Mata Pergerakan Bola Mata Exophthalmus Celah Mata (Ptosis) Pupil Ke Nasal Ke Temporal Ke Atas Ke Bawah Ke Temporal Bawah Ke Nasal Atas Bentuk Lebar Perbedaan Lebar Reaksi Cahaya Langsung Reaksi Cahaya tidak langsung Reaksi Akomodasi Reaksi Konvergensi dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn Bulat simetris 3 mm 3 mm (-) isokor + + + + + + + + d.

VIII Kanan Vestibular Cochlear Vertigo Nystagmus ke Tinnitus Tes kalori Weber Schwabach Rinne Tuli konduksi Tuli persepsi Kiri - - Tde Tde Tde Tde - - g. N.II III Reflek Kornea Langsung Reflek Kornea Tak Langsung a dbN dbN + + dbN dbN + + e. IX. N. VII Waktu Diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Mengerutkan dahi Menutup mata Bersiul Meringis Waktu gerak Pengecapan 2/3 depan lidah Hiperakusis Sekresi air mata Kanan Kiri Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris Baik tde tde Tidak Tidak dilakuka dilakukan n f. N.X Bagian Motorik Suara Menelan Kedudukan arcus Kedudukan uvula/pharynx 5 dbN dbN simetris simetris .

N. Perkusi d. N. Besar Atrofi :- Pseudoatrofi :- Nyeri :- Kontraktur :- Konsistensi : kenyal Normal :+ Reaksi myotonik :- b. XII Kedudukan lidah waktu istirahat ke Kedudukan lidah waktu bergerak ke Atrofi Fasikulasi Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi Kanan Kiri tengah + + + + 5. Sistim Motorik a. Palpasi c. XI Kanan + + Mengangkat bahu Memalingkan kepala Kiri + + i.Pergerakan arcus pharynx/uvula Vernet-Redeau phenomen Detak jantung Bising usus Pengecapan 1/3 belakang lidah Bagian Sensorik Reflek Muntah Reflek Palatum Molle simetris + Regular dbN tde tde tde h. Tonus Lengan Kanan 6 Kiri Tungkai Kanan Kiri .

Deltoid M. Gerakan involunter Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-) Chorea :- Athetose :- Torsion spasme :- Fasikulasi :- 7 Kiri dbN Tde Simetris 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 . Triceps Flexi sendi pergelangan tangan Extensi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Flexi artic-coxae Extensi artic-coxae Flexi sendi lutut Extensi sendi lutut Flexi plantar kaki Extensi dorsal kaki Gerakan jari-jari f.Hipotoni Spastik Rigid Rebound phenomen - - - - e. Biceps M. Kekuatan Kanan Tubuh Lengan Tungkai Otot perut Otot pinggang Kedudukan diafragma M.

Sistim Sensorik Lengan Rasa Eksteroceptif:  Rasa nyeri  Tungkai Ka Ki Ka Ki Ka Ki + + + + + + + + superficial Rasa suhu Tidak dievaluasi (panas/din  Tubuh gin) Rasa raba + + ringan Rasa Propioseptif 8 + + .g. Koordinasi Kanan tde tde tde tde tde tde Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Tumit-lutut Pronasi-supinasi Tapping jari-jari tangan Tapping jari kaki Kiri tde tde tde tde tde tde h. Gait & Station Jalan diatas tumit : tde Jalan diatas jari kaki : tde Tandem walking : tde Jalan lurus lalu putar : tde Jalan mundur : tde Berdiri dengan satu kaki : tde Hemiplegic gait : tde Cerebellar gait : tde Tabetic gait : tde Parkinson gait : tde Romberg test jatuh ke : tde 6.

 Rasa getar  Rasa  tekan Rasa nyeri  tekan Rasa tde tde tde tde tde tde + + + + + + tde tde tde tde tde tde + + + + + + gerak posisi Rasa Enteroseptif: reffered pain (-) 7. Reflex-reflex Reflek Kulit Superficial: Reflek dinding perut Reflek interscapular Reflek cremaster Reflek gluteal Reflek anal Kanan tde Kiri tde tde tde tde tde Reflek Tendon Reflek biceps Reflek triceps Reflek patella Reflek Achilles Reflek Patologis  Tungkai  +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2 Babinski Chaddock Schaefer Gordon Oppenheim Stransky Gonda Mendel-Bechterew Rossolimo - - Hoffman Tromner Leri Mayer - - Lengan Reflek Primitif: Palmo mental reflex Graps reflex Snout reflex Sucking reflex 9 - .

sudah diobati dan sembuh. Sistim Saraf Otonom .Orthostatic hipotensi :- .Sekresi keringat : dbN .Kelainan fokal: Scoliosis :- Kyphosis :- Kyphoscoliosis :- Gibbus :- . Pasien mengaku didiagnosis herpes di area mata kiri. RESUME Anamnesis Tn. nyeri bersifat panas/terbakar seperti ada luka di dalamnya. Nyeri kepala sebelah kiri bagian depan sampai ke area mata dirasakan sejak + 10 bulan yang lalu.8. kuku (-) 9.Gerakan cervical-vertebrae: Flexi : tde Extensi : tde Lateral deviasi : tde . T 70 th.Gangguan vasomotor :- . namun rasa nyerinya 10 . Keadaan ini sangat mengganggu aktivitas pasien.Defekasi : dbN . Nyeri terus menerus. Kadang-kadang nyeri dirasakan sampai keluar air mata.Gangguan tropic : kulit (-) .Salivasi : dbN .Gerakan dari tubuh: Membungkuk : tde Extensi : tde Lateral deviasi : tde D. rambut (-) . Keluhan lain (-). datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri. Columna Vertebralis . terutama saat bangun tidur.Miksi : dbN .

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Riwayat Herpes di area mata kiri + 10 bulan yang lalu. Cranialis lain : N.V cab. merah Edema Status Neurologis:  GCS : 4-5-6  MS :-  N. Riwayat DM disangkal Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Ht dalam keluarga (-). Keadaan Umum : Normal Vital Sign  Tensi (T) : 130/90 mmHg  Nadi (N) : 76 x/menit. vesicular/vesicular. cahaya +/+  N. murmur (-). Riwayat Ht disangkal. gallop (-) Abdomen Ekstrimitas : Bising Usus (+) Normal. ronkhi -/-. R. simetris. kering. sehingga hal ini yang menyebabkan pasien datang ke poli saraf.nafas cuping hidung (-) Thorax : Pulmo: normochest.00 C  BB : 50 kg  TB : 160 cm  Gizi : Cukup Status Interna Singkat K/L : A/I/C/D -/-/-/. retraksi (-) Cor: S1S2 tunggal. DM dalam keluarga (-) Riwayat Alergi: disangkal Pemeriksaan Fisik V. Cranialis : PBI  3mm/3mm. I : Hemihiperestesia Sinistra  Motorik : 555 555 11 . wheezing -/-. regular  Pernafasan (RR) : 24 x/menit  Suhu badan (t) : 37.tetap berlanjut sampai sekarang. Hepar/Lien : tak teraba (dbn) : - + + - + + Akral: hangat.

ASSESMENT Dignosa Klinis : Neuralgia Oftalmikus Sinistra Diagnosa Topis : N.555 555 : N. Ureum. Lekosit. I : Hemihiperestesia Sinistra  Sensorik  Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2 TPR +2/+2  Reflek Patologis : (-)  ANS : dbN  CV : dbN APR +2/+2 E. Diagnosis : Laboraturium: . TG.Istirahat cukup  Medikamentosa 12 . Kreatinin. 2JPP Profil Lipid : Total cholesterol.V cab.Kimia Klinik : Gula Darah : BSN.V cab. LDL Fungsi Hati : SGOT. Terapi  Non medika mentosa : . SGPT Fungsi Ginjal : BUN. Asam Urat b.Darah Lengkap : Hb. HDL. Hematokrit . PLANNING a. I (Oftalmikus) sinistra Diagnosa Etiologis : Post-Herpetic Neuralgia F. Trombosit.

Memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien. TD. - Mef. RR. suhu) . Edukasi .Memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien tentang pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien .Mengedukasikan kepada pasien bahwa penyakit pasien berhubungan dengan sistem kekebalan tubuh.Keluhan pasien: rasa nyeri berkurang d. Monitoring .- Gabapentin 2 x 300 mg p. PROGNOSIS Dubia at bonam 13 . agar penyakit tersebut tidak kambuh kembali. sehingga pasien diusahakan untuk bisa menjaga daya tahan tubuh.Acid 1 x 1 - Neurodex 1 x 1 c.Memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien tentang prognosis penyakit yang diderita pasien .Vital sign (nadi.o. Post-Herpetic Neuralgia yaitu rasa nyeri yang muncul pada daerah bekas penyembuhan penyakit Herpes zoster > 1 bulan yang telah diderita pasien sebelumnya . G. dan penyakit yang diderita.

14 .