Anda di halaman 1dari 11

LAMPIRAN II

: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
:
NOMOR
:
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Dra.Hj.Nurlailawiyah
: 196008121979102001
: 3540 7386 3039 0033
: Pembina Utama Muda/IV /c/ 1 Oktober 2011
: Guru Madya /Kepala sekolah
: SD Negeri 40 Kota Banda Aceh
: Dra.Hj.Nurlailawiyah
: 196008121979102001
: 3540 7386 3039 0033
: Pembina Utama Muda/IV /c/ 1 Oktober 2011
: Guru Madya /Kepala sekolah
: SD Negeri 40 Kota Banda Aceh

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO.
U RAIAN
NILAI
KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A

B.

C.

Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian :
1
Tahun 2012

33.156

Baik

2

Tahun 2013

7.25

Baik

3

Tahun 2014

7,25

Baik

4

Tahun 2015

7,25

Baik

4
21,75
21,75
21,75
1,74
1,74
127,636

Baik
Baik
Baik
Baik

Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1. Menjadi Kepala Sekolah;



Tahun 2012
Tahun 2013
Tahun 2014
TaHUN 2015

1.Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya selama 3 tahun
2.Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masingmasing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banda Aceh, 31 Desember 2015
Kepala Sekolah,

Dra.Hj.Nurlailawiyah
NIP.196008121979102001

melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas). menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif 13. unit produksi atau yang sejenisnya 6. membimbing guru pemula dalam program induksi 11. menjadi wali kelas 8. pendidikan terpadu atau yang sejenisnya 7. menjadi kepala sekolah/madrasah 2. menjadi kepala laboratorium. 14.*) dipilih dari kegiatan berikut: 1. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 12. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah 3. . menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya 4. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 9. bengkel. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 10. menjadi kepala perpustakaan 5.

Nurlailawiyah : 196008121979102001 : 3540738630390033 : Pembina Utama Muda/IV /c/ 1 Oktober 2011 : Guru Madya /Kepala sekolah : SD Negeri 40 Kota Banda Aceh : Dra.laporan kegiatan 1 1 ST.Pelatihan manajemen kepala sekolah 18 November 2012 ST. Melaksanakan 14 Januari ST. sertifikat 7 Oktober 2013 ST.Copy sertifikat. sertifikat 26 April 2014 ST.Hj.Copy sertifikat.laporan kegiatan 1 1 ST.pelatihan implementasi kurikulum 2013 g .10 ST. sebagai berikut : Jumlah Jumlah Satuan Volume Angka No Uraian Kegiatan Tanggal Angka Hasil Kegiata Kredit Kredit n 1 2 3 4 5 6 7 1.laporan kegiatan 1 kali 1 1 ST.Copy sertifikat.LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : NOMOR : TANGGAL : SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja : Dra.d 23 oktober 2014 ST.Pelatihan manajerial kepala sekolah pola 32 jam h .laporan kegiatan 1 kali 1 kali . sertifikat 21 s.Pelatihan fasilitator sekolah siaga bencana 13 Mei 2012 ST.Seminar PGRI b. sertifikat 1 kali d.laporan kegiatan 0.Copy sertifikat.Hj.Copy sertifikat.10 0.Nurlailawiyah : 196008121979102001 : 3540 7386 3039 0033 : Pembina Utama Muda/IV /c/ 1 Oktober 2011 : Guru Madya /Kepala sekolah : SD Negeri 40 Kota Banda Aceh Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan.laporan kegiatan 1 1 ST. sertifikat 1 kali c.laporan kegiatan 1 kali 0.Copy sertifikat.10 a. Pengembangan Diri 2012 sertifikat 1 kali 0.laporan kegiatan 1 1 ST.Peserta seminar pendidikan i .Pelatihan orientasi kamabigus gerakan pramuka 31 Maret 2013 ST. Seminar pendidikan membangun proses belajar mengajar dengan teknologimdan informasi f.Copy sertifikat.d 27 Mei 2014 ST. sertifikat 1 kali 23 s.10 0.Copy sertifikat.1 ST.Peserta workshop penyebar luasan dan sosialisasi berbagai informasi pendidikan dasar Keterangan/ bukti fisik 8 ST. sertifikat 1 kali 15 September 2013 ST.1 0. sertifikat e.laporan kegiatan 1 1 ST.Copy sertifikat.

9. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.d 8 November 2014 ST.15 0.45 Melaksanakan Publikasi Ilmiah a. sertifikat 1 kali 1 1 ST. Jurnal pendidikan Jumlah Melaksanakan Karya Inovatif a. e.laporan kegiatan 0.2014 ST. sertifikat 1 kali k.j. PTS tahun 2014 d.d 3 Nov. c. Banda Aceh. Jumlah November 2012 April 2013 Agustus 2014 Maret 2015 Mei 2015 Karya tulis Karya tulis Karya tulis Karya tulis 1 Buah 4 4 Karya tulis 1 Buah 4 4 Karya tulis 1 Buah 4 4 Karya tulis 1 Buah 4 4 Karya tulis Jurnal 1 Buah 2 2 Jurnal pendidikan 18 27.15 ST.Copy sertifikat.45 Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik.PTK tahun 2013 c.laporan kegiatan 1 1 ST. Dra. b.Hj.laporan kegiatan Jumlah 2.Pelatihan Bimbingan teknis pendampingan implementasi kurikulum 2013 31 s.PTS tahun 2015 3. 31 Desember 2015 Kepala Sekolah.196008121979102001 . sertifikat 1 kali l. PTK tahun 2012 b.Copy sertifikat.Copy sertifikat.Peserta sosialisasi RPP pendidikan Lingkungan hidup 12 November 2014 ST.Nurlailawiyah NIP.Pelatihan workshop kepala sekolah 4 s.

Tanggal Satuan Hasil 3 4 Memperoleh penghargaan /tanda jasa satya lencana karya satya 30 (Tiga puluh) tahun 21 April 2014 2 Memperoleh penghargaan Lencana Pancawarsa I 19 juni 2013 3 Membimbing mahasiswa PPL /Ekstrakurikuler Sertifikat /SK 4. .10 September 2015 Kepala Sekolah. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 6 Jumlah Volume Kegiata n 5 Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan/ bukti fisik 6 7 8 SK/ Sertifikat 1 kali 3 3 Foto copy SK/Sertifikat SK/ Sertifikat 1 kali 1 1 Foto copy SK/Sertifikat 4 kali 0.Hj.Hj.Nurlailawiyah : 196008121979102001 : 3540738630390033 : Pembina Utama Muda/IV /c/ 1 Oktober 2011 : Guru Madya /Kepala sekolah : SD Negeri 40 Kota Banda Aceh Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru.32 0.Nurlailawiyah : 196008121979102001 : 3540738630390033 : Pembina Utama Muda/IV /c/ 1 Oktober 2011 : Guru Madya /Kepala sekolah : SD Negeri 40 Kota Banda Aceh : Dra.32 Foto Copy SK Menjadi Anggota aktif Kepramukaan Kamabigus SK 4 Tahun 3 3 Foto Copy SK Jumlah Foto copy Sertifikat/SK 11. sebagai berikut : N o Uraian Kegiatan 1 2 1.68 SK/Kartu 4 Tahun 3.LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : NOMOR : TANGGAL : SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja : Dra.5 Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik.68 0.50 3.Hj. Banda Aceh. Menjadi Anggota PGRI 5.50 Foto copy Kartu Anggota Menjadi panitia Ujian sekolah /Ujian Nasional SK 4 Tahun 0.Nurlailawiyah . Dra.

sebagai berikut : HASIL PENILAIAN KINERJA NO.LAMPIRAN II : NIP.     Tahun 2012 Tahun 2013 Tahun 2014 TaHUN 2015 1.Hj. menganalisis hasil pembelajaran.196008121979102001 PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : NOMOR : TANGGAL : SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja : Dra.Hj. Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan.156 Baik 2 Tahun 2013 7. melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian : 1 Tahun 2012 B.75 1. 33.75 21. menganalisis hasil bimbingan. Dra.25 Baik 4 Tahun 2015 7.636 Baik Baik Baik Baik Melaksanakan proses bimbingan - C. Banda Aceh.25 Baik 3 Tahun 2014 7.74 1. melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *) 1. 31 Desember 2015 Kepala Sekolah. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Nurlailawiyah .Nurlailawiyah : 196008121979102001 : 3540 7386 3039 0033 : Pembina Utama Muda/IV /c/ 1 Oktober 2011 : Guru Madya /Kepala sekolah : SD Negeri 40 Kota Banda Aceh : Dra.Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya selama 3 tahun 2.75 21. mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan. Menjadi Kepala Sekolah.Hj.74 127. mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran.Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler Jumlah Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masingmasing.Nurlailawiyah : 196008121979102001 : 3540 7386 3039 0033 : Pembina Utama Muda/IV /c/ 1 Oktober 2011 : Guru Madya /Kepala sekolah : SD Negeri 40 Kota Banda Aceh Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu. U RAIAN NILAI KATEGORI A Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu Melaksanakan proses pembelajaran Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran.25 Baik 4 21.

menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif 27. menjadi kepala sekolah/madrasah 16. . menjadi kepala laboratorium. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya 18.NIP. bengkel. menjadi wali kelas 22. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 23. menjadi kepala perpustakaan 19.196008121979102001 *) dipilih dari kegiatan berikut: 15. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 24. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 26. 28. pendidikan terpadu atau yang sejenisnya 21. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas). unit produksi atau yang sejenisnya 20. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah 17. membimbing guru pemula dalam program induksi 25. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi.

Peserta seminar pendidikan i .Pelatihan fasilitator sekolah siaga bencana 13 Mei 2012 ST. Seminar pendidikan membangun proses belajar mengajar dengan teknologimdan informasi f. sertifikat 7 Oktober 2013 ST.laporan kegiatan 1 1 ST.laporan kegiatan 1 kali 1 1 ST.Copy sertifikat.d 27 Mei 2014 ST. sertifikat 1 kali 23 s.Copy sertifikat.laporan kegiatan 1 1 ST. sertifikat 21 s.Copy sertifikat.1 ST. sertifikat 1 kali 15 September 2013 ST.Copy sertifikat.Copy sertifikat.laporan kegiatan 1 kali 0.Pelatihan manajemen kepala sekolah 18 November 2012 ST.10 0.Hj.10 0.Nurlailawiyah : 196008121979102001 : 3540 7386 3039 0033 : Pembina Utama Muda/IV /c/ 1 Oktober 2011 : Guru Madya /Kepala sekolah : SD Negeri 40 Kota Banda Aceh Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan.Copy sertifikat.Copy sertifikat.LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : NOMOR : TANGGAL : SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja : Dra.d 23 oktober 2014 ST.pelatihan implementasi kurikulum 2013 g .Nurlailawiyah : 196008121979102001 : 3540738630390033 : Pembina Utama Muda/IV /c/ 1 Oktober 2011 : Guru Madya /Kepala sekolah : SD Negeri 40 Kota Banda Aceh : Dra.Copy sertifikat.Hj.Peserta workshop penyebar luasan dan sosialisasi berbagai informasi pendidikan dasar Keterangan/ bukti fisik 8 ST.Seminar PGRI b. Pengembangan Diri 2012 sertifikat 1 kali 0. sebagai berikut : Jumlah Jumlah Satuan Volume Angka No Uraian Kegiatan Tanggal Angka Hasil Kegiata Kredit Kredit n 1 2 3 4 5 6 7 1.10 a.Pelatihan manajerial kepala sekolah pola 32 jam h . sertifikat 1 kali c.1 0.laporan kegiatan 1 1 ST.Copy sertifikat.laporan kegiatan 1 kali 1 kali . sertifikat 26 April 2014 ST. sertifikat 1 kali d. sertifikat e.laporan kegiatan 0.laporan kegiatan 1 1 ST.Pelatihan orientasi kamabigus gerakan pramuka 31 Maret 2013 ST. Melaksanakan 14 Januari ST.10 ST.laporan kegiatan 1 1 ST.

2014 ST.Pelatihan Bimbingan teknis pendampingan implementasi kurikulum 2013 31 s. e.Copy sertifikat. Banda Aceh.Copy sertifikat.Nurlailawiyah NIP. Jurnal pendidikan Jumlah Melaksanakan Karya Inovatif a.laporan kegiatan 0. PTS tahun 2014 d.45 Melaksanakan Publikasi Ilmiah a.laporan kegiatan 1 1 ST.Pelatihan workshop kepala sekolah 4 s. 31 Desember 2015 Kepala Sekolah.45 Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik.Copy sertifikat. c. b. PTK tahun 2012 b. Jumlah November 2012 April 2013 Agustus 2014 Maret 2015 Mei 2015 Karya tulis Karya tulis Karya tulis Karya tulis 1 Buah 4 4 Karya tulis 1 Buah 4 4 Karya tulis 1 Buah 4 4 Karya tulis 1 Buah 4 4 Karya tulis Jurnal 1 Buah 2 2 Jurnal pendidikan 18 27.Peserta sosialisasi RPP pendidikan Lingkungan hidup 12 November 2014 ST.d 8 November 2014 ST.Hj. sertifikat 1 kali l. sertifikat 1 kali 1 1 ST. Dra.j. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.d 3 Nov.15 ST.PTK tahun 2013 c. sertifikat 1 kali k.laporan kegiatan Jumlah 2.PTS tahun 2015 3.15 0.196008121979102001 . 9.

6 Jumlah Volume Kegiata n 5 Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan/ bukti fisik 6 7 8 SK/ Sertifikat 1 kali 3 3 Foto copy SK/Sertifikat SK/ Sertifikat 1 kali 1 1 Foto copy SK/Sertifikat 4 kali 0.Hj.32 Foto Copy SK Menjadi Anggota aktif Kepramukaan Kamabigus SK 4 Tahun 3 3 Foto Copy SK Jumlah Foto copy Sertifikat/SK 11.68 0.Nurlailawiyah : 196008121979102001 : 3540738630390033 : Pembina Utama Muda/IV /c/ 1 Oktober 2011 : Guru Madya /Kepala sekolah : SD Negeri 40 Kota Banda Aceh Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru. Tanggal Satuan Hasil 3 4 Memperoleh penghargaan /tanda jasa satya lencana karya satya 30 (Tiga puluh) tahun 21 April 2014 2 Memperoleh penghargaan Lencana Pancawarsa I 19 juni 2013 3 Membimbing mahasiswa PPL /Ekstrakurikuler Sertifikat /SK 4.Hj.32 0.5 Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik. Banda Aceh. Menjadi Anggota PGRI 5.68 SK/Kartu 4 Tahun 3. Dra. sebagai berikut : N o Uraian Kegiatan 1 2 1.50 Foto copy Kartu Anggota Menjadi panitia Ujian sekolah /Ujian Nasional SK 4 Tahun 0.Hj.10 September 2015 Kepala Sekolah. . untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : NOMOR : TANGGAL : SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja : Dra.Nurlailawiyah .Nurlailawiyah : 196008121979102001 : 3540738630390033 : Pembina Utama Muda/IV /c/ 1 Oktober 2011 : Guru Madya /Kepala sekolah : SD Negeri 40 Kota Banda Aceh : Dra.50 3.

NIP.196008121979102001 .