IDENTITAS
Nama
: Ny. NM
Umur
: 37 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Suwaan
Suku
: Sanger
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Kr. Protestan
: Nelayan
MRS
: 15 Mei 2014
ANAMNESIS
Anamnesis Utama
Anamnesis diberikan oleh penderita.
Keluhan utama:
Pasien merupakan RSUD M.W. Maramis dengan diagnosis G3P2A0 37 thn hamil aterm,
inpartu kala I.
Janin intrauterin tunggal hidup letak kepala + susp makrosomia + HRP
Riwayat penyakit sekarang:
-
Riwayat darah tinggi (+) sejak kehamilan anak pertama, tidak berobat teratur
Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hati, kencing manis disangkal pasien
Anamnesis Kebidanan
Riwayat Kehamilan Sekarang
Pemeriksaan Ante Natal (PAN)
PAN dilakukan sebanyak 4 kali di PKM Suwaan
Suntik Tetanus = 1x
Riwayat Haid
Haid pertama pada usia 15 tahun dengan siklus teratur dan lamanya haid tiap siklus 3 hari.
Hari pertama haid terakhir (HPHT) 07 Agustus 2013 dan taksiran tanggal partus 14 Mei
2014.
Riwayat Keluarga
Penderita menikah dua kali dengan suami sekarang 4 tahun.
Jumlah anak sekarang 2 orang. Setelah ini, penderita sudah tidak ingin punya anak lagi
Keluarga Berencana
Penderita pernah ikut KB pil. Penderita telah berhenti KB selama 1 bulan baru kemudian
hamil. Sesudah melahirkan akan ikut KB sterilisasi.
Riwayat Kehamilan Terdahulu
1.
Penderita melahirkan anak pertama, laki-laki pada tahun 1999, cukup bulan, spontan
letak kepala, berat badan lahir 3300 gr, hidup, di rumah dibantu oleh bidan.
2.
Penderita melahirkan anak kedua, perempuan pada tahun 2010, cukup bulan,
spontan letak kepala, berat badan lahir tidak diingat penderita, hidup, di puskesmas
dibantu oleh bidan.
3.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
Status Praesens
-
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 190/110 mmHg
Nadi
: 90 kali/menit
Pernapasan
: 24 kali/menit
Suhu Badan
: 36,7 o C
BB/TB
: 80 kg / 160 cm
Gizi
: Cukup
Kepala
Leher
Dada
Jantung
Paru-paru
Abdomen
Alat kelamin
Anggota gerak
Refleks
Status Obstetri
Pemeriksaan luar
Tinggi fundus uteri
: 37 cm.
Letak janin
: 170-175 kali/menit.
His
TBBA
Pemeriksaan Dalam
Eff 90 %, pembukaan 3-4 cm, ketuban (-), sisa mekonium, presenting part kepala H II-III
sutura sagitalis melintang.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb
: 12,2 gr %.
Leukosit
: 24.400/mm3.
Trombosit
: 503.000/mm3.
Hematokrit
: 38,3 %
Eritrosit
: 5,37 x 106/L
Urinalisis
Leukosit
:+
Protein
: +++
RESUME MASUK
G3P2A0, 37 tahun MRS tanggal 15 Mei 2014 dikirim dari RSUD M.W. Maramis
dengan diagnosis G3P2A0 37 thn hamil aterm inpartu kala I. Janin intrauterin tunggal hidup
letak kepala + susp makrosomia + HRP. Tanda-tanda inpartu (+), gerak janin . RPD:
Riwayat darah tinggi sejak kehamilan anak pertama (1999) tidak terkontrol.
Status Obstetri
: TFU
: 37 cm
: 170-175 x/menit
His
: 6-7 / 20-25
TBBA
Pemeriksaan Dalam
Eff 90 %, pembukaan 3-4 cm, ketuban (-), sisa mekonium, presenting part kepala H II-III
sutura sagitalis melintang.
DIAGNOSIS KERJA
G3P2A0, 37 tahun, hamil 40-41 minggu inpartu kala I+ Superimposed preeklampsia
Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak kepala + susp makrosomia + gawat janin
SIKAP/ TERAPI/ RENCANA
-
Resusitasi Intrauterin
IVFD Dekstrosa 5%
Seksio Sesarea
Konseling sterilisasi
Dopamed 3x500mg
Diagnosis:
G3P2A0, 37 tahun, hamil 40-41 minggu inpartu kala I+ Superimposed preeklampsia
Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak kepala + susp makrosomia + gawat janin
Sikap:
-
Resusitasi Intrauterin
IVFD Dekstrosa 5%
Seksio Sesarea
Konseling sterilisasi
Dopamed 3x500mg
Jam 12.00 12.30 : T: 160/110, N: 82, R: 24, His : 6-7 / 20-25 BJA: 95-105 x/mnt
Jam 12.30 13.00 : T: 160/100, N: 84, R: 24, His : 6-7 / 20-25 BJA: 110-120 x/mnt
Jam 13.00
Jam 13.25
Jam 13.40
Jam 14.45
: Operasi selesai
KU post op jam :
: 300 cc
Laporan Operasi:
Penderita dibaringkan terlentang di atas meja operasi. Dilakukan tindakan antisepsis pada
abdomen dan sekitarnya. Abdomen ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.
Dalam keadaan spinal anastesi dilakukan insisi linea mediana inferior pada scar bekas
operasi yang lalu. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum. Peritoneum
dijepit, digunting, diperlebar ke atas dan ke bawah sehingga tampaklah uterus gravidarum.
Identifikasi plika vesicouterina, dijepit, digunting dan disisihkan ke depan, dilindungi
dengan haak abdomen, dilakukan insisi semilunaris pada SBR diperdalam secara tumpul
sampai cavum uteri,tampak selaput ketuban. Ketuban dipecahkan keluar cairan putih
keruh 100 cc.Dilakukan eksplorasi janin letak kepala dengan meluksir kepala. Jam 13.40
lahir bayi laki - laki, BBL 4100 gr, PBL 52 cm, AS 3 5 - 7. Sementara jalan napas
dibersihkan, tali pusat di jepit dengan 2 klem kocher, digunting diantara dua klem. Bayi
diserahkan kepada TS Neonati. Plasenta implantasi di fundus, dikeluarkan secara manual.
Uterus dijepit dengan beberapa ring tang, dijahit 2 lapis dengan cara simpul dan jelujur,
dilakukan reperitonealisasi, kontrol perdarahan (-). Dilakukan sterilisasi cara Pomeroy
pada tuba dextra dan tuba sinistra, kontrol perdarahan (-), peritoneum dijahit secara jelujur
dengan catgut, otot dijahit secara simpul dengan catgut, fascia dijahit secara jelujur
dengan dexon, lemak subcutan dijahit secara simpul dengan catgut. Kulit dijahit secara
subcuticuler dengan catgut. Luka operasi ditutup dengan kasa steril.Ibu dibersihkan dan
diistirahatkan. Operasi selesai.
Diagnosis Post Operasi
P3A0, 37 tahun, post SCTP + sterilisasi pomeroy atas indikasi superimposed
preeklampsia + gawat janin + makrosomia.
Ceftriaxone 3x1 gr iv
Vitamin C 1 x 1 ampul
Cek Hb 2 jam & 6 jam post op (bila Hb <10 g/dl Pro transfusi)
Dopamed 3x250 mg
Observasi Nifas
16 Mei 2014
Keluhan: (-),
Pemeriksaan Fisik:
KU: Cukup; Kes: CM
Status Praesens:
T: 140/90 mmHg; N: 80 x/mnt; R: 20 x/mnt; SB: 36,4 0C
Status Puerpuralis:
TFU: 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus baik
Payudara: Laktasi -/- ; Tanda-tanda infeksi: -/Abdomen: Peristaltik , luka operasi terawat.
BAB (-)/ BAK (+) kateter
10
Diagnosis:
P3A0, 37 tahun, post SCTP + sterilisasi pomeroy H I atas indikasi superimposed
preeklampsia + gawat janin + makrosomia.
Lahir bayi laki-laki, BBL = 4100 kg, PBL = 52 cm, AS = 3 5 7.
Sikap:
- IVFD RL : D5 = 2 : 2 > 28gtt/mnt
- MgSO4 40% sesuai protokol sampai dengan 24 jam Post Partum > 28 gtt/mnt
- Ceftriaxone 3x1 gr IV
- Metronidazole 2 x 0,5 gr
- SF 2x1 tab
- Inj. Vit C 1x1 amp iv
- Inj Oksitosin 3x1 amp IV
- Observasi Tanda-tanda vital
- Periksa HB post OP ( HB: 10,5 g/dl)
17 Mei 2014
Keluhan: (-),
Pemeriksaan Fisik:
KU: Cukup; Kes: CM
Status Praesens:
T: 160/100 mmHg; N: 84 x/mnt; R: 20 x/mnt; SB: 36,5 0C
Status Puerpuralis:
TFU: 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus baik
Payudara: Laktasi -/- ; Tanda-tanda infeksi: -/Abdomen: Peristaltik , luka operasi terawat.
BAB (-)/ BAK (-)
Diagnosis:
P3A0, 37 tahun, post SCTP + sterilisasi pomeroy H II atas indikasi superimposed
preeklampsia + gawat janin + makrosomia.
11
12
: 3,98 x 106/mm3
HB
: 9,2 g/dl
HT
: 28,3%
Trombosit : 499.000/mm3
Creatinin : 0,69 mg/dl
Ureum
: 38,7 mg/dl
19 Mei 2014
Keluhan: (-),
Pemeriksaan Fisik:
KU: Cukup; Kes: CM
Status Praesens:
T: 160/100 mmHg; N: 84 x/mnt; R: 20 x/mnt; SB: 36,4 0C
Status Puerpuralis:
TFU: 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus baik
Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/Abdomen: Peristaltik , luka operasi terawat.
BAB (-)/ BAK (-)
Diagnosis:
P3A0, 37 tahun, post SCTP + sterilisasi pomeroy H IV atas indikasi superimposed
preeklampsia + gawat janin + makrosomia.
Lahir bayi laki-laki, BBL = 4100 kg, PBL = 52 cm, AS = 3 5 7.
13
Sikap:
- Cefadroxil 3x1 tab
- Metronidazol 3x1 tab
- SF 2x1 tab
- Vit C 3x1 tab
- Dopamed 3x250mg
- Amlodipin 1x10mg
- Rencana Pulang
14