RUPTUR UTERI Pembimbing: dr. Freddy Dinata, Sp.OG Disusun oleh: ASIH Budi Utami ( 406101002 ) Andreas Josep
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi
FK UNTAR RSUD Ciawi 2013
Data Sosial Identitas Pasien Nama : Ny. E Umur : 25 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Alamat : Tanah Baru rt 06/05 no. 51 Nomor RM : 427022 Dirawat di ruang : Teratai A Masuk bangsal : 9 April 2013 Keluar bangsal : 12 April 2013
Data Medis Anamnesis
:Autoanamnesis, tanggal 9 April 2013,
jam 08.30, di Ponek RSUD Ciawi Keluhan Utama :Mules sejak 5 1/2 jam SMRS Keluhan Tambahan : keluar darah sejak 4 jam SMRS dan tidak merasakan pergerakan janin sejak 2 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Ponek RSUD Ciawi atas rujukan bidan, hamil anak kedua, usia kehamilan 9 bulan. Riwayat keguguran (-) datang dengan keluhan mules mules sejak 5 jam SMRS. Keluar darah sejak 4 jam SMRS, keluar air air ( + ) sedikit jernih dan tidak berbau. Pasien juga mengeluh tidak merasakan gerakan janin sejak 2 jam SMRS. Tidak ada demam, terdapat sakit kepala, nyeri uluh hati, pandangan kabur dan sesak. HPHT: Lupa , namun ibu mengatakan saat ini hamil 9 bulan.
Data medis Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat tekanan darah tinggi ketika hamil anak pertama Riwayat kencing manis disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi obat disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita dibiayai oleh Jampersal
Riwayat Menstruasi dan KB
Riwayat Menstruasi Menarche : umur 12 tahun Siklus : 28 hari Lamanya : 5 - 7 hari Banyaknya Pembalut/hari : 1-2 pembalut Nyeri Haid : sedikit Riwayat KB dan Operasi Pasien tidak KB Dan pernah melakukan Operasi Sektio secaria 4 tahun yg lalu a/I PEB
Pemeriksaan Fisik Tanggal 20 Januari 2013 (jam 18:30)
Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Denyut nadi Laju pernapasan Suhu
Status Obstetri Tanggal 20 Januari 2013 (jam 18:30)
Abdomen I : perut membuncit, striae grvidarum (+)
P: TFU 33 cm, TBJ: 3300 gr, His (+) 2x30x10 leopold I : teraba bagian lunak tidak melenting leopold II : teraba bagian dengan tahanan lebih besar pada abdomen sebelah kanan leopold III : teraba bagian bulat melenting leopold IV : konvergen A : DJJ tidak ditemukan
Status Ginekologi Tanggal 20 Januari 2013 (jam 18:30)
Genitalia : v/V tenang, edema (-), bau (-), flour albus (-), perdarahan aktif (+) Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang Hematologi tanggal 20 Januari 2013 Darah Rutin
Hasil
Nilai Rujukan
Hemoglobin
11,6 gr/ dL
(N) 12,0 16,0
Hematokrit
33 %
(N) 35 46
Leukosit
14.000 / uL
(N) 4.000-10.000
Trombosit
311.000 / uL
(N) 150.000 450.000
Clotting Time 1015
(N) 6 11 menit
Bleeding Time
330
(N) 1 6 menit
Golongan darah
A / B / O / AB
Pemeriksaan Penunjang Urinalisa tanggal 20 Januari 2013 Urine lengkap Hasil
Resume Telah diperiksa wanita usia 25 th dengan G2p1A0 gravid aterm dengan ruptur uteri + IUFD. Anamnesa mules mules sejak 5 jam SMRS. Keluar darah sejak 4 jam SMRS, keluar air air ( + ) sedikit jernih dan tidak berbau. Pasien juga mengeluh tidak merasakan gerakan janin sejak 2 jam SMRS. Tidak ada demam, terdapat sakit kepala, nyeri uluh hati, pandangan kabur dan sesak. HPHT: Lupa , namun ibu mengatakan saat ini hamil 9 bulan.
Resume Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum
Tampak Sakit
Sedang Kesadaran
Compos Mentis
Tekanan Darah :
160/100 mmHg
Nadi
84 x/mnt
Pernafasan
Suhu
36,5 oC
54 x /mnt
Resume Pemeriksaan Sistematis Mata = Konjungtiva Anemis -/Jantung = Dalam Batas Normal Paru = Dalam Batas Normal Abdomen = datar, Bising Usus (+), Nyeri Tekan(-), Nyeri Lepas (-), Nyeri Ketok (-), Defans Muskular(-) Ekstremitas = Edema -/-, -/-, akral hangat +/+, +,+
Resume Pemeriksaan Obstetri Abdomen I : perut membuncit, striae grvidarum (+) P: TFU 33 cm, TBJ: 3300 gr, His (+) 2x30x10 leopold I : teraba bagian lunak tidak melenting leopold II : teraba bagian dengan tahanan lebih besar pada abdomen sebelah kanan leopold III : teraba bagian bulat melenting leopold IV : konvergen A : Djj tidak ditemukan
Genitalia : v/u tenang, edema (-), bau (-), flour albus (-), perdarahan aktif (+) Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
Resume Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin
Hasil
Nilai Rujukan
Hemoglobin
11,6 gr/ dL
(N) 12,0 16,0
Hematokrit
33 %
(N) 35 46
Leukosit
14.000 / uL
(N) 4.000-10.000
Trombosit
311.000 / uL
(N) 150.000 450.000
Clotting Time 1015
(N) 6 11 menit
Bleeding Time
(N) 1 6 menit
Urine Lengkap
330
Hasil
Nilai Rujukan
Diagnosa G2p1A0 gravid aterm + Ruptur Uteri + IUFD + riwayat sc 4 tahun yg lalu a/I PEB
BB 3000 gram, PB 48 cm, IUFD Air ketuban hijau kental, berbau busuk Plasenta lahir manual dan lengkap Dilakukan Histerektomi perdarahan kala selama operasi 300cc
Instruksi Post SC + Histerektomi Observasi TTV, perdarahan IVFD RL , 20 tpm selama 24 jam Th/ Cefadroxil 2 x 500mg Asam Mefenamat 3 x 500mg SF 1 x 1
Follow Up (Tanggal 10 April 2013, jam 07:00) S : merasa lemas, pusing (+),nyeri loka post op (+) , BAK (+) melalui cateter.BAB (-), mobilisasi (-), ASI (-) O :Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 78 x/mnt Pernafasan : 20x/mnt Suhu : 36,9 oC Mata: conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) C/P : dalam batas normal Abdomen : TFU : Nyeri tekan : (+) Bising Usus : (+) lemah Genital : v/u tidak ada kelainan, perdarahan aktif (-), lokia (+) Eks oedem : --/-A : P2A0 Post SC NH II + IUFD + Histerektomi subtotal a/I Ruptur Uteri P: cefadroxil 2x500mg, SF 1x1, Pronalges supp 3x1
Analisa Kasus Dari anamnesis pada kasus ini diketahui: Pasien hamil kedua, riwayat keguguran (-),Riwayat SC 4 tahun yg lalu a/i PEB, usia kehamilan 9 bulan G2P1A0 gd aterm Menurut keterangan bidan, 1 jam sebelum masuk RS pembukaan sudah lengkap dan pasien sudah di infus serta dipimpin mengejan tapi tidak ada kemajuan persalinan kala II lama, suspect bayi besar atau panggul sempit
Analisa Kasus Dari pemeriksaan fisik pada kasus ini didapatkan: Pemeriksaan dalam: pembukaan lengkap, ketuban (-), presentasi kepala H III inpartu kala II Dari pemeriksaan penunjang pada kasus ini didapatkan: Baik hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit serta urinalisa (proteinuri) tidak didapatkan kelainan yang berarti.
Analisa Kasus Dari observasi kemajuan persalinan pada kasus ini didapatkan: Pada jam 18:30 (DJJ:146x/mnt) tp setelah diobservasi tiga setengah jam kemudian DJJ menjadi 134x/mnt dan irreguler. Dua jam kemudian DJJ tidak ditemukan dan keluarga di inform consent
Analisa Kasus Saat pasien pertama datang, dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang maka dapat di simpulkan diagnosa G2P1A0 gd aterm inpartu kala II lama dengan suspek bayi besar Saat pukul 23:45, dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan observasi kemajuan persalinan maka dapat disimpulkan diagnosa G2P1A0 gd aterm inpartu kala II lama dengan IUFD
Analisa Kasus Dari hasil diagnosis (pertama) diatas maka penatalaksaan yang sebaiknya dilakukan adalah terminasi kehamilan dengan partus pervaginam, namun apabila tidak ada kemajuan persalinan sebaiknya di pertimbangkan untuk dilakukan terminasi perabdominal karena Kala II yang lama selain meningkatkan resiko infeksi, dapat pula menyebabkan resiko kematian untuk janin. Pada pasien ini kala II nya adalah 4 jam, karena tidak ada kemajuan persalinan, his ibu yang tidak adekuat, serta DJJ yang semakin takicardi dan akhirnya irreguler maka pasien di rujuk ke RS lain untuk segera dilakukan tindakan segera (cito) namun pasien menolak.
Analisa Kasus Dari hasil diagnosis (kedua) diatas maka penatalaksaan yang sebaiknya dilakukan adalah kehamilan dengan partus pervaginam, namun mengingat HIS ibu dan tenaga ibu yang di adekuat maka dipertimbangkan untuk di lakukan terminasi secara buatan dengan vaccum. Dan pada pasien ini dilakukan vaccum pada tanggal 21 Januari 2013, jam 10:00. Namun saat kepala bayi berhasil di keluarkan dan di lakukan traksi sederhana biparietal untuk mengeluarkan bahu janin ternyata ditemukan kesulitan untuk mengeluarkan bahu, maka dari itu di lakukan prasat-prasat seperti episiotomi, Mc.Robert manuver, penekanan suprapubic, dan Jacquemier manuver hingga janin keluar seluruhnya.
