CHECKLIST KETERAMPILAN MODUL PSIKIATRI

PEMERIKSAAN WAWANCARA PSIKIATRI

Keterangan 0 = tidak dikerjakan

1 = dikerjakan tetapi kurang sesuai / benar
2 = dikerjakan dengan benar

Nama
:
..

NIM
:
..

Kelompok
:

..
Tanggal
:

..
No.

KEGIATAN

1.

Menyapa pasien terlebih dahulu

2.

Memberikan salam kepada pasien / keluarga

3.

Mempersilahkan pasien dan keluarga duduk dahulu

4.

Memperkenalkan diri

5.

7.

Menjelaskan tujuan wawancara

Meyakinkan kepada pasien / keluarga bahwa rahasianya
dijaga
Menanyakan identitas pasien

8.

Menanyakan keluhan utama

9.

Menanyakan riwayat penyakit sekarang

10.

Menanyakan riwayat penyakit dahulu

11.

Menanyakan riwayat pribadi

12.

Menanyakan riwayat keluarga

13.

Menanyakan faktor keturunan

14.

Menanyakan masalah stressor psikososial

Menginformasikan kemungkinan adanya pemeriksaan
penunjang
Wawancara penutup

6.

15.
16.

JUMLAH NILAI

Penilaian
II
III

Nilai Akhir

= Jumlah nilai
16

Tutor,

x 100 = ________

Catatan Mahasiswa peserta dinyatakan LULUS apabila nilai akhir

mencapai > 90

(.........................
.)

CHECKLIST KETERAMPILAN MODUL PSIKIATRI

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Nama
:
..

NIM
:
..

Kelompok
:

..
Tanggal
:

..
No.

KEGIATAN

2.

Memeriksa dan memperhatikan DESKRIPSI UMUM:

Penampilan, perilaku dan aktivitas psikomotor, sikap
terhadap pemeriksa
Memeriksa MOOD, AFEK dan KESERASIAN AFEK

3.

Memeriksa PEMBICARAAN PASIEN

4.

Memeriksa PERSEPSI / PENCERAPAN

5.

Memeriksa PIKIRAN: Proses pikir, Isi pikir

6.

Memeriksa KESADARAN

7.

Memeriksa ORIENTASI

8.

Memeriksa DAYA INGAT

9.

Memeriksa KONSENTRASI

10.

Memeriksa PERHATIAN

11.

Memeriksa kemampuan MEMBACA DAN MENULIS

12.

Memeriksa Kemampuan VISUOSPASIAL

13.

Memeriksa Kemampuan PIKIRAN ABSTRAK

14.

Memeriksa kemampuan INTELEGENSI dan INFORMASI

15.

Memeriksa kemampuan PENGENDALIAN IMPULS

16.

Memeriksa DAYA NILAI: Daya Nilai Sosial, Uji Daya Nilai

17.

Memeriksa TILIKAN

1.

Penilaian
II
III

18.

Memeriksa KEPRIBADIAN

19.

Memeriksa kemampuan menilai realita

JUMLAH NILAI

Nilai Akhir

= Jumlah nilai
12

x 100 = ________

Catatan Mahasiswa peserta dinyatakan LULUS apabila nilai akhir

mencapai > 90

Tutor,
(.......................
...)