KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Dokumen ini adalah f ormulir Resmi

VerVal NUPTK periode 2013,
untuk inf o lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.7 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

FORMULIR VERVAL NUPTK

A01

LEVEL 1 - PERIODE 2013

KODE Formulir

BF6CF3FF

Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini:

A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap
NUPTK
Sekolah Induk *)
NPSN

Sri Muryanti
1433754654300032
SMK SEMEN GRESIK
Jenjang

20500422

Kecamatan

Status

Kab. Gresik

Kota/Kab.

Prov.

Jawa Timur

mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan, sesuai dengan data yang saya tulis dibawah
ini:
Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok

B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI

NIK

s es uai KTP/KK

Nama Lengkap

s es uai
ak ta lah ir
(tanpa gelar)

Tempat Lahir

s es uai
ak ta lah ir

Tanggal Lahir

tgl:

bln:

s es uai ak ta lah ir

th:

J. Kelamin

Laki-laki

s es uai
ak ta lah ir
(tanpa gelar)

Nama
Ibu kandung

pilih s alah s atu

Pendidikan terakhir
SMP

SMA

SMK

D1

D2

D3

D4

S1

S2

Pengawas Skh

Ka Lab

Ka TU

Ka Perpus

Penjaga Skh

Ka Sekolah

Laboran

Bendahara

Pustakawan

Pesuruh

WaKa Sekolah

Teknisi Lab

Staf TU

Pengemudi

T Kebersihan

Menyetujui,
Kepala Sekolah Induk *)

T Kebun

Fungsi PTK

Guru

Staf

Kepegawaian

PNS

NonPNS

Sertif ikasi

Belum

......................., ..................
PTK yang m engajukan,

(x) Tunjukan KTP/KK ke

petugas saat
menyerahkan formulir.
(!) Info lanjut kunjungi:
http://padamu.
kemdikbud.go.id

Th. Lulus SD

S3

pilih s alah s atu

Jabatan Anda di Sekolah Induk *)

*) Sekolah induk adalah

Sekolah Asal tempat
Anda bekerja
sekarang.

Perempuan

tem pelk an foto 46

Anda dis ini

( .................................................. )
NIP: .........................................

(Sri Muryanti)

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 46, 1 Copy Akta Kelahiran, 1 Copy Ijazah SD,
1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Kepegawaian.
Serahkan(x) ke Admin/Operator Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.

v er.201305102355

Sudah

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.7 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

ALUR DIAGRAM 01

PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK

Dokumen ini adalah f ormulir Resmi

Verval NUPTK periode 2013,
untuk inf o lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id