MFK 1

MATERI
Peraturan perundang-undangan fasilitas RS.
Penerapan ketentuan tersebut di RS.

DOKUMEN
Daftar
perundang-undangan
terkait
keselamatan fasilitas.
Dokumen ijin lift, boiler, genset,
incinerator, ijin RS, ijin penyalur petir,
ijin SITU/HO, dll.

Kesesuaian hasil laporan atau hasil pemeriksaan Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh
Disnaker, Dinkes, Kemkes.
fasilitas RS oleh petugas yang berwenang.
Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.

MFK 2

MATERI

DOKUMEN

Regulasi yang memuat uraian tugas ketua

Adanya pedoman/panduan untuk penanggulangan
dan anggota tim K3RS serta unit
bencana, K3, dan pemeliharaan fasilitas RS
pemeliharaan fasilitas RS.
Proses pemutakhiran pedoman/panduan tersebut

Program Induk K3RS.

Impementasi terhadap pedoman/panduan yang

Bukti pelaksanaan kegiatan.
dibuat
Proses evaluasi secara teratur terhadap
Bukti evaluasi /update program induk.
pedoman/panduan tersebut

MFK 3

MATERI

DOKUMEN

Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan Program pengawasan manajemen risiko

manajemen risiko fasilitas/ lingkungan RS
fasilitas RS.
Persyaratan petugas yang
pengawasan dan pengarahan

boleh

melakukan Sertifikasi kompetensi petugas.

Rencana kerja dari petugas pengawas

Laporan kerja.

MFK 3.1.
MATERI
Tersedianya program monitoring
manajemen risiko fasilitas / lingkungan
Data pemantauannya.

DOKUMEN
terhadap Program monitoring manajemen risiko
Data
hasil
pemantauan
program
manajemen risiko fasilitas / lingkungan.
RTL dari hasil monitoring.

MFK 4

MATERI

DOKUMEN

Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik Identifikasi risiko

termasuk memonitor dan mengamankan area yang
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
Pelaksanaan pemberian identitas kepada staf, Kebijakan/ pedoman/ SPO keselamatan
pengunjung, vendor dan area berisiko
dan keamanan fasilitas fisik.
Kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf dan Program keselamatan
pengunjung
fasilitas fisik.

dan

keamanan

Program keselamatan dan keamanan selama masa Monitoring unit independen untuk
pembangunan dan renovasi
menilai kepatuhan terhadap program
MFK.
Pemanfaatan fasilitas pengamanan oleh pimpinan SPO identifikasi pengunjung
RS
Semua pihak yang berada di area RS mematuhi Laporan kejadian cedera.
ketentuan program keselamatan
Pelaksanaan pengamanan pada
pembangunan dan renovasi.

masa

MFK 4.1.
MATERI

DOKUMEN

Pendokumentasian hasil pemeriksaan fasilitas Hasil pemeriksaan fasilitas.

fisik terkini dan akurat
Tindak lanjut atas temuan dalam pemeriksaan Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
fisik untuk mengurangi risiko
Evaluasi terhadap upaya mengurangi risiko

Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.

Rencana kerja dan anggaran fasilitas RS sesuai Anggaran untuk perbaikan dan ijin-ijin.
peraturan yang berlaku
Implementasi dari RKA tersebut

MFK 5

MATERI

DOKUMEN

Proses identifikasi bahan dan limbah berbahaya Regulasi RS tentang bahan dan limbah
dan daftar terbaru dari bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD
berbahaya tersebut
(perencanaan, pengadaan, penyimpanan,
distribusi, paparan B3).
Implementasi dari hasil identifikasi tersebut

Identifikasi risiko bahan dan limbah

berbahaya.

Implementasi sistem pelaporan dan investigasi Monitoring unit independen untuk

dari tumpahan, paparan (exposure)dan insiden menilai kepatuhan terhadap program
lainnya
K3RS.
Implementasi dari regulasi RS tentang bahan dan Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya
terbaru di RS.
limbah berbahaya
Implementasi dari penggunaan APD jika terdapat MSDS.
tumpahan dan paparan dari bahan dan limbah
berbahaya
Dokumen persyaratan staf yang diperbolehkan Hasil investigasi dari tumpahan, paparan,
dan insiden lainnya.
mengelola bahan dan limbah berbahaya
Implementasi pemasangan label pada bahan dan MoU dengan penyewa lahan RS.
limbah berbahaya.
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana
penanganan bahan berbahaya

MFK 6

MATERI

DOKUMEN

Proses identifikasi bencana interbal dan eksternal Identifikasi disaster yang bisa terjadi RS
di RS.
(internal dan eksternal)
Implementasi penanggulangan bencana hasil Disaster Plan
proses identifikasi tersebut.
Pelatihan disaster plan.
Monitoring unit independen untuk
menilai kepatuhan terhadap program
K3RS.

MFK 6.1.
MATERI

DOKUMEN

Implementasi
ujicoba
penanggulangan Program Disaster Plan.
kedaruratan komunitas sekurang-kurangnya c)
sampai g)
Hasil tanya jawab /post test dari uji coba tersebut

Posttest

Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana Sertifikasi.

kesiapan menghadapi bencana

MFK 7

MATERI

DOKUMEN

Program K3 pengamanan kebakaran, asap atau kedaruratan

lain yang bukan kebakaran.
Implementasi program K3 tersebut oleh semua pihak yang ada
di RS.
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana pengamanan
kebakaran.

Regulasi tentang penanggulangan

kebakaran. (kebijakan K3RS)
Program K3RS.
Laporan kegiatan dan sertifikasi.

MFK 7.1.
MATERI
Program pengurangan risiko kebakaran

DOKUMEN
Program Pengamanan kebakaran dan
evakuasi

Program asesmen risiko kebakaran terhadap pembangunan di

atau berdekatan dengan fasilitas
Program deteksi dini kebakaran dan asap
Program evakuasi/ jalan keluarbila terjadi kedaruratan akibat
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran

MFK 7.2.
MATERI

DOKUMEN

Implementasi uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi

kebakaran dan pemadaman

Regulasi
tentang
pemeliharaan
system deteksi kebakaran dan
pemadaman.
Daftar alat pemadaman
Bukti uji coba dan pemeliharaan alat
pemadam.
Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
evakuasi.

Program pelatihan staf dalam pengamanan kebakaran

Program pelatihan staf tersebut dilakukan sekurangnya setahun
sekali
Implementasi evakuasi pasien
Pendokumentasian ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi
dan pemadaman

MFK 7.3.
MATERI

DOKUMEN

Implementasi uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi

kebakaran dan pemadaman

84/Menkes/Inst/II/2002
tentang
Kawasan Tanpa Rokok di Tempat
Kerja dan Sarana Kesehatan
Regulasi tentang larangan merokok

Program pelatihan staf dalam pengamanan kebakaran

Program pelatihan staf tersebut dilakukan sekurangnya setahun
sekali
Implementasi evakuasi pasien
Pendokumentasian ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi
dan pemadaman

MFK 8

MATERI

DOKUMEN

Program pengadaan dan pemeliharaan peralatan medis.

Daftar inventaris peralatan medis.
Implementasi pemeliharaan dan kalibrasi alat.
Implementasi uji coba alat sesuai
rekomendasi pabrik.
Program pemeliharaan preventif.

penggunaannya

dan

Rencana kerja dan anggaran alat

medis.
Daftar inventaris peralatan medis
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi
alat medis
Bukti ujicoba alat
Surat tugas/ sertifikasi
pemeliharaan alat.

petugas

Persyaratan tenaga pemeliharaan peralatan medis.

MFK 8.1.
MATERI
Data hasil pemantauan pemeliharaan peralatan medis
Tindak lanjut dari hasil pemantauan tersebut

DOKUMEN
Regulasi tentang pemeliharaan alat
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi
alat.
Hasil pemeliharaan dan kalibrasi.

MFK 8.2.
MATERI
Sistem penarikan produk/alat
Kebijakan atau prosedur penarikan kembali
Implementasi dari kebijakan atau prosedur tersebut

DOKUMEN
Regulasi tentang penarikan kembali
produk/peralatan RS
Bukti penarikan produk/alat

MFK 9

MATERI

DOKUMEN

Implementasi ketersediaan air minum 24 jam

Implementasi ketersediaan listrik 24 jam

MFK 9.1.
MATERI

DOKUMEN

Proses identifikasi area berisiko tinggi bila terjadi gangguan

listrik atau air minum

Regulasi tentang pengadaan sumber

listrik dan air minum serta sumber
alternatifnya
Daftar area berisiko tinggi bila
terjadi gangguan listrik atau air
minum
Daftar sumber alternatif listrik atau
air minum

Pencegahan terjadinya gangguan listrik atau air minum

Sumber alternatif listrik atau air minum

MFK 9.2.
MATERI
Implementasi ujicoba sumber alternatif air minum
Pendokumentasian hasil uji coba
Implementasi ujicoba sumber alternatif listrik
Pendokumentasian hasil uji coba

DOKUMEN
Daftar sumber alternatif air minum
dan listrik
Bukti ujicoba sumber alternatif air
minum dan listrik
Data hasil uji coba.

MFK 10

MATERI

DOKUMEN

Proses identifikasi sistem pendukung, gas medis, Regulasi RS tentang pemeliaraan

ventilasi dan sistem kunci di RS
sistem pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem kunci
Proses pemeriksaan sistem kunci
Daftar sistem pendukung, gas
medis, ventilasi dan sistem kunci
yang ada di RS
Proses ujicoba sistem kunci
Hasil pemeriksaan
Proses pemeliharaan sistem kunci
Bukti pemeliharaan
Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan
Bukti ujicoba

MFK 10.1.
MATERI
Pemantauan kualitas air
Pemantauan air di ruang hemodialisa

DOKUMEN
Pengadaan air bersih
Pemantauan air bersih

MFK 10.2.
MATERI
Pendokumentasian hasil pemantauan sistem
pendukung/ utiliti
Tindak lanjut hasil pemantauan

DOKUMEN
Data hasil pemantauan
pendukung/utiliti

MFK 11
MATERI

DOKUMEN

Program pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan Rencana Kerja dan Anggaran

sistem

keselamatan
Semua pihak yang ada di RS mengikuti pelatihan tersebut

Program manajemen fasilitas dan

keselamatan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi

MFK 11.1.
MATERI
Implementasi dalam penanggulangan kebakaran

DOKUMEN
Regulasi RS tentang pengamanan
kebakaran,
keamanan,
bahan
berbahaya dan kedaruratan

Implementasi dalam menghilangkan, mengurangi/meminimalisir

atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya.
Implementasi
dalam
penyimpanan,
penanganan
dan
pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan
yang berkaitan dengan kedaruratan
Implementasi dalam penanganan kedaruratan dan bencana
internal atau ekternal (community).

MFK 11.2.
MATERI

DOKUMEN

Program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis

dan sistem utiliti
Program pelatihan staf dalam pemeliharaan peralatan medis dan
sistem utiliti

Regulasi RS tentang pengoperasian

peralatan medis dan sistem utiliti
Program pelatihan
Sertifikasi

MFK 11.3.
MATERI

DOKUMEN

Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia K3 dan Ketua serta Program pelatihan K3RS.
anggota unit pemeliharaan fasilitas RS.
Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan fasilitas RS.
Pre/posttest.
Sertifikasi.