FORM PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa

: ZUANA KRISTIAJI Tanggal pengkajian: 17 April 2015

NIM

: 115070207113020

Ruangan/RS/PKM: Rosmary

DATA UMUM
1.
2.
3.
4.
5.

Initial klien
: Ny. I
Usia
: 37th
Status perkawinan: menikah
Pekerjaan
: Guru
Pendidikan terakhir: tdk terkaji

Initial suami : Tn. S

Usia
: 41th
status perkawinan: menikah
pekerjaan
: PNS
pendidikan terakhir: tdk terkaji

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN MASA LALU

No.

Tahun

Tipe
Penolong
persalinan

Jenis
kelamin

BB
Lahir

1.

2004

SC

2.

2011

SC

3000gr

Keadaan
bayi waktu
lahir
Tidak terkaji

Dokter

Dokter

3.
2015
SC
Dokter
Pengalaman menyusui: ya / tidak

Tidak terkaji

3200gr

Tidak terkaji

Tidak terkaji

3100gr Tidak terkaji

Berapa lama: 2 tahun

Riwayat kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa hamil: tidak terkaji
2. Masalah kehamilan : mual muntah pada trimester pertama

Masalah
kehamilan

HEG

Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan: spontan (letkep/letsu) / SC a/l SCM dan MOW
Tgl/ jam: 16 april 2015 / 17.45
2. Jenis kelamin bayi: L / P, BB/PB 3100 gram/ 49 cm, A/S ..
3. Perdarahan .. cc
4. Masalah dalam persalinan
Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi:
2. Riwayat KB (jenis, lama, pemakaian, efek samping)
Klien tidak KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetri: P 2 A 0 Bayi rawat gabung: ya / tidak
Jika tidak alasan: ibu masih lemah dan belum bisa menyusui
Keadaan umum : cukup

Kesadaran: CM

BB/TB 74 Kg / 158 cm
Tanda vital
Tekanan darah 110/80mmHg, Nadi 81 x/menit, Suhu 36 0C
Pernafasan 21x/menit

Kepala dan leher

Kepala

: tidak terkaji

Mata

: sclera pucat

Hidung

: tidak terkaji

Mulut

: mukosa pucat

Telingga

: tidak terkaji

Leher

: tidak terkaji

Masalah khusus:
Dada
Jantung

: tidak terkaji

Paru

: tidak terkaji

Payudara

: mamae lunak

Putting susu : normal, tidak masuk ke dalam

Pengeluaran ASI: hari kedua ASI belum keluar
Masalah khusus: inefektif breast feeding
Abdomen
Involusi uterus: tidak terkaji
Fundus uterus: setinggi pusat kontraksi: tidak terkaji posisi: setinggi
pusat
Kandung kemih: klien masih terpasang kateter
Fungsi pencernaan: klien merasa perutnya penuh sehingga tidak
menghabiskan makanannya
Masalah khusus: luka post op SC
Perineum dan genitalia
Vagina: integritas kulit tidak terkaji edema tidak terkaji memar tidak
terkakji hematom tidak terkaji
Perinemum

: utuh/ episiotomy/ rupture

Tanda REEDA
R: kemerahan:
E: bengkak
E: ekomosis
D: dischare
Approximate

Kebersihan
Lokia
Jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Mehorroid: dejarad..lokasiberapa lama.nyeri
Masalah khusus:
Ekstremitas
Ekstremitas atas: edema: ya / tidak, lokasi.
Ekstremitas bawah: edema: ya / tidak, lokasi punggung kaki
Varises: ya / tidak, lokasi.
Tanda human: + / - tidak terkaji
Masalah khusus: .
Eliminasi
Urin: Kebiasaaan : 5-6 kali
BAK saat ini : 2 nyeri: ya / tidak
BAB: kebiasaan BAB: sehari sekali
BAB saat ini : belum BAB konstipasi : ya / tidak
Masalah khusus: .
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: kebiasaan tidur: .. lama. Jam, frekuensi.. pola tidur
saat ini
Keluhan ketidaknyamanan:

ya / tidak, lokasi perut bagian

bawah sifat ringan intensitas nyeri saat berpindah ke posisi setengah

duduk
Mobilisaasi dan latihan

Tingkat mobilisasi: hanya bisa mika-miki dan baru belajar setengah

duduk
Latihan/ senam: mobilisasi bertahap
Masalah khusus gangguan mobilitas fisik
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi: klien tidak menghabiakan makanannya karena perutnya
terasa penuh
Nafsu makan: baik / kurang / tidak ada
Asupan cairan : 3 gelas

cukup / kurang

Masalah khusus: klien mengatakan baru

Keadaan mental
Adaptasi psikologis
Penerimaan terhadap bayi: dapat menerima bayi
Masalah khusus:
Kemampuan menyusui: belum keluar ASI
Obat-obatan:
Asam mefenamat 3x500gr
Aft insus aft DC
Cyndroxil 2x500gr
Keadaan umum ibu klien tampak pucat, mukosa bibir dan sclera klien pucat,
klien tampak lemah

Tanda vital
TD: 110/80 x/ menit
N : 81x/menit
S : 36 0C
RR: 21x/menit
Jenis persalinan SC proses persalinan ..

Kala I jam
Indikasi kala II . Menit
Komplikasi persalinan: Ibu tidak ada komplikasi Janin: tidak terkaji
Lamanya ketuban: pecah tidak terkaji

kondisi ketuban: tidak terkaji

Pemeriksaan penunjang:
HB 9.2 gr/dl

ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
DATA
Ds:
- Pasien mengatakan
nyeri pada daerah
abdomen

ETIOLOGI
SC terputusnya

DX KEPERAWATAN
Nyeri Akut b.d luka post

inkontinuitas jaringan

SC

abdomen luka post

SC pengeluaran

bawah.ketika

mediator inflamasi

berpindah ke posisi

nyeri

setengah duduk
Do:
- Ekspresi wajah pasien
tampak kesakitan saat
merubah posisi duduk
dan memegang
abdomen bagian
bawah.
- Post SC
- TD: 110/70 mmHg, N:
81x/menit, S: 36oC,
RR: 21x/menit.

Do:
-

Post SC
Mukosa bibir dan

pembengkakan uterus

sklera klien pucat

menekan organ di

Klien tampak lemah

atasnya perut terasa

Post SC

Kelemahan b.d nutrisi

penuh porsi makan

tidak dihabiskan

Ds:
-

asupan nutrisi ke
Pasien mengatakan

jaringan menurun

tidak menghabiskan
makanannya karena
merasa perutnya

pucat, tampak lemah

kelemahan

penuh
Ds:
-

.
Post SC terdapat luka

Gangguan mobilitas fisik

Klien mengatakan

pengeluaran mediator

b.d nyeri luka post SC

nyeri saat berpindah

inflamasi nyeri

ke posisi setengah
duduk
-

Klien mengatakan

kesulitan untuk merubah

posisi keterbatasan
gerak Gangguan
mobilitas fisik

hanya bisa mika-miki

dan baru belajar
berpindah ke posisi
setengah duduk
Do:
- Ekspresi wajah pasien
tampak kesakitan saat
merubah posisi duduk
dan memegang
abdomen bagian
bawah.
- Post SC
DS :
Klien mengatakan
ASInya belum keluar
meskipun sudah 2 hari

SC tingkat hormon

Insuffience Breast

estrogen masih tinggi

feeding

kerja hormon prolaksin

terhambat memproduksi
ASI penurunan laktasi

DO :

pembendungan laktasi

Mamae lembek

produksi belum
optimal ASI

PRIORITAS DX KEPERAWATAN
No.
1
2
3
4

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Nyeri Akut b.d luka post SC
Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri luka post SC
Kelemahan b.d nutrisi
Insuffience Breast feeding

Rencana Keperawatan
Dx
1

TUJUAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

Setelah dilakukan tindakan keperawatan untuk mengontrol 1. Kaji nyeri secara

nyeri selama 2x 24 jam diharapkan klien menunjukkan

komprehensif meliputi

penurunan skala nyeri, dengan kriteria hasil:

lokasi, karakteristik, durasi,

Indikator

Melaporkan nyeri
Menggunakan teknik

x
x

faktor presipitasi yang

dapat memperparah nyeri
yang dirasakan.
2. Kaji dampak yang

non farmakologis utk

ditimbukan dari nyeri yang

mengurangi nyeri
Menggunakan teknik

frekuensi, kualitas dan

dialami
3. Ajarkan teknik

farmakologis utk

nonfarmakologis untuk

mengurangi nyeri

mengurangi nyeri (misalnya

teknik nafas dalam dan
hypnosis)
4. Monitor pemberian

Keterangan:
1. Tidak pernah melakukan

RASIONAL
1. Untuk mementukan
intervensi yang sesuai
dengan keadaan klien
2. Mengetahui dampak yang
ditimbulkan dari nyeri
sehingga dapat dilakukan
tindakan selanjutnya untuk
mengantisipasi dampak
tersebut
3. Teknik non farmakologis
dapat digunakan untuk
mengurangi nyeri
4. Klien telah diberikan
analgesic, monitor
pemberian analgesik
bermanfaat untuk

analgesik meliputi jenis,

mengetahui sejauh mana

dosis, dan pastikan klien

obat tersebut bereaksi,

sudah mengonsumsi obat

apakah dapat menurunkan

2. Jarang melakukan
3. Kadang-kadang melakukan
4. Sering melakukan
5. Selalu melakukan

sesuai yang diresepkan

5. Kontrol faktor lingkungan

nyeri atau tidak.

5. Kontrol faktor lingkungan

yang mungkin bisa

diharapkan dapat

mempengaruhi respon

mengurangi nyeri yang

ketidaknyamanan, misalnya

dirasakan, seperti suhu yang

suhu ruangan,

hangat, cahaya yang redup,

pencahayaan, kebisingan
6. Monitor TTV secara berkala
7. Kolaborasi dengan dokter
bila nyeri yang dirasakan
tidak mengalami penurunan

dan lingkungan yg tenang

dengan membatasi waktu
kunjungan pasien.
6. Memonitor TTV secara
berkala berguna untuk
mengidentifikasi keefektifan
terapi yang telah diberikan
7. Kolaborasi perlu dilakukan
jika terapi yang diberikan
tidak efektif untuk
menurunkan nyeri klien

1. Kaji kemampuan mobilitas

2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam

diharapkan klien dapat menunjukkan peningkatan
mobilitas fisik, dengan kriteria hasil:

klien
2. Motivasi klien untuk
melakukan mobilisasi

1. Untuk mengidentifikasi
kemampuan klien dalam
melakukan mobilisasi
sehingga dapat ditentukan

Indikator

Melakukan

secara bertahap, setelah

intervensi selanjutnya untuk

mika-miki, kemudian

meningkatkan kemampuan

setengah duduk, lalu duduk

perubahan posisi
Mobilisaasi bertahap

di pinggir tempat tidur

dengan kaki di lantai
setelah itu berjalan
3. Ajarkan klien bagaimana

Keterangan:

cara mobilisasi dengan

1. Sangat terganggu

aman
4. Monitor latihan yang

2. Cukup terganggu
3. Agak terganggu

dilakukan klien secara

4. Sedikit terganggu

berkala.

mobilisaasi klien
2. Mobilsaasi secara bertahap
dapat meningkatkan
mobilisasi klien
3. Cara mobilisasi yang tidak
aman dapat meningkatkan
rasa sakit yang dialami klien
dan memperparah keadaan
klien
4. Untuk mengidentifikasi
sejauh mana perkembangan

5. Tidak ada gangguan

klien dalam melakukan

mobilisasi
1. kaji makanan dan minuman
3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam

untuk meningkatkan status nutrisi diharapkan klien
menunjukkan perbaikan terhadap kelemahan, dengan
kriteria hasil:
Indikator

yang dikonsumsi setiap hari

2. Kaji adanya alergi makanan
3. Anjurkan
klien
untuk
mengonsumsi

makanan

TKTP
4. anjurkan klien untuk makan

1. Mengidentifikasi kekurangan
asupan makanan yang
dikonsumsi
2. mengidentifikasi pantangan
klien terhadap makanan
3. makanan TKTP dapat
meningkatkan energy klien

sedikit tapi sering

Food intake
Energy

x
x

5. Monitor adanya kepucatan

dan kelemahan klien

4. klien

merasa

penuh,

jika

mengonsumsi

perutnya
langsung
makanan

dalam jumlah banyak porsi

makannya tidak akan habis

Keterangan:
1. Jauh dari rentang normal
2. Cukup
3. Sedang
4. Sedikit menyimpang dari rentang normal
5. Normal

lagi

dan

tetap

kelamahan
5. mengidentifikasi
keberhasilan terapi

terjadi

Implementasi
Dx
Kep

Tgl/
Jam

Implementasi

Respon Pasien

Mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi

1

17-4-

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

Klien mengalami nyeri di perut bagian bawah saat

2015/

dan faktor presipitasi yang dapat

merubah posisi dari tidur ke setengah duduk, nyeri

13.00

memperparah nyeri yang dirasakan.

hilangg ketika klien tidak bergerak

17-4-

Mengaji dampak yang ditimbukan dari nyeri

2015/

yang dialami

13.00
17-41

2015/
13.00
17-4-

2015/
13.00
17-4-

2015/

Pergerakan klien terbatas kerena nyeri di perut di bagian

bawah

Mengajarkan teknik non farmakologis untuk

mengurangi nyeri (misalnya teknik nafas dalam

Klien mulai belajar teknik non farmakoligs untuk

dan hypnosis)

menurunakn nyeri dengan cara tarik nafas dalam

Memoonitor pemberian analgesik meliputi

jenis, dosis, dan pastikan klien sudah

Klien mengonsumsi analgesic sesuai dengan resep

mengonsumsi obat sesuai yang diresepkan

yang diberikan

Mengkaji kemampuan mobilitas klien

Klien hanya bisa mika- miki dan baru belajar setengah

duduk

13.00
17-4-

Memotivasi klien untuk melakukan mobilisasi

Setelah dapat melakukan mika miki, klien belejara

2015/

secara bertahap, setelah mika-miki, kemudian

setengah duduk dan setelah itu duduk di pinggir tempat

13.00

setengah duduk, lalu duduk di pinggir tempat

tidur dengan kaki di lantai

Ttd

tidur dengan kaki di lantai setelah itu berjalan

17-4-

Mengajarkan klien bagaimana cara mobilisasi

2015/

dengan aman

Klien dapat melakukan teknik mobilisasi dengan aman

13.00
17-4-

Mengkaji makanan dan minuman yang dikonsumsi

Klien tidak menghabiakan makanannya

2015/

setiap hari

13.00
17-4-

Mengkaji adanya alergi makanan

2015/

setelah mengonsumsi makanan laut

13.00
17-4-

Menganjurkan klien untuk mengonsumsi makanan

2015/

TKTP

13.00
17-4-

Klien alergi makanan laut, reaksinya gatal-gatal sehari

Klien mengonsumsi makanan TKTP

Klien mulai mengonsumsi makanan sedikit-ssedikit tapi

2015/

Menganjurkan klien untuk mengonsumsi

makanan sedikit-sedikit tapi sering

13.00
17-4-

Mengontrol faktor lingkungan yang mungkin

Klien tampak nyaman dengan kontrol terhadap

2015/

bisa mempengaruhi respon ketidaknyamanan,

kebisingan

17.00

misalnya suhu ruangan, pencahayaan,

17-4-

kebisingan
Memonitor TTV secara berkala

2015/
17.00
17-4-

Berkolaborasi dengan dokter bila nyeri yang

2015/

dirasakan tidak mengalami penurunan

sering

TD: 110/80 mmHg, N: 81x/menit, RR 21x/menit,

S: 36 0C
Klien menunjukkan menurunan nyeri

17.00

17-4-

Memonitor latihan yang dilakukan klien secara

Pucat berkurang, klien tampak lebih segar, kelemahan

2015/

berkala.

yang dirasakan klien tampak berkurang

Memonitor adanya kepucatan dan

kelemahan

Pucat dan kelemahan klien tampak berkurang

17.00
17-42015/
17.00

Dx
Kep

Tgl/
Jam

Evaluasi
S:

17-42015/

Pasien mengatakan nyerinya berkurang

Klien tampak nyaman dan ekspresi wajahnya menunjukkan

Do:

17.00
1

penurunan nyeri

TD: 110/70 mmHg, N: 81x/menit, S: 36oC, RR:

21x/menit

A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi
S:

2
17-42015/

Klien mengatakan nyerinya berkurang

Klien mengatakan bisa mika-miki dan setengah duduk,

Ttd

17.00

sekarang klien belajar untuk duduk di pinggi tempat

tidur dengan kaki di lantai
O:

3
17-42015/
17.00

Klien tampak nyaman saat merubah posisi duduk

A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi
S:
Klien mengatakan menghabikan porsi makannya
O:
Pucat bekurang
Kelemahan berkurang
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi