Anda di halaman 1dari 3

POMR (problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Saidah


Alamat : Taman Pondok Legi
Summary of data
Clue and Cue
base
Wanita, 42 tahun
- Wanita, 42
KU: Nyeri pada
tahun
telinga kiri
- Reffered
RPS: pasien dating
otalgia
dgn keluhan nyeri pd
sinistra
telinga kiri. Nyeri
- Pembesaran
dirasakan sejak
KGB sinistra,
2bulan yg lalu.
tdk nyeri
Nyeri terasa seperti
- Epistaksis
cekot-cekot pd alis
- Riw. ISPA (-)
mata menjalar
- RPD: TB
sampai ke telinga.
Kelenjar
Keluhan keluar cairan - Otoskopi:
dari telinga
ADS:
disangkal. Keluhan
membrane
batuk pilek
timpani
disangkal, keluhan
utuh,
telinga berbunyi
secret(-)
grebek2 disangkal.
- Rhinoskopi
Keluhan
anterior:
pendengaran
DbN
menurun jg
- Pmx.
disangkal. Pasien
Orofaring:
sudah menjalani
Dbn
endoskopi hidung,
dan keluar banyak
darah segar dari
hidung sampai
muntah setelah
endoskopi.
RPD: terdapat
benjolan dileher kiri,
benjolan tidak nyeri
bila dipegang, UK

Usia :42 Tahun


Pekerjaan : IRT
Problem list Initial Dx
Reffered
otalgia
sinistra+Epi
staksis+Pe
mb. KGB
Sinistra

Susp.
Tumor
Nasofaring
DD:
Limfadeni
tis TB

Pendidikan : -

Diagnosis
1. Biopsi
PA
2. Nasofari
ngoskop
3. Thorak
PA

Planning
Terapi
Monitoring
1. Asam
1. Keluha
Mefenam
n
at
pasien
3x500mg 2. Keadaa
p.r.n
n
2. Neurobio
umum
n 1x1

Education
1. Menjelaskan
pada pasien
mengenai
kondisi dan
penyakit
yang diderita
pasien
2. Menjelaskan
pada pasien
dan keluarga
pasien
tentang
rencana
pemeriksaan,
terapi dan
komplikasi
yang
mungkin
terjadi
3. Menjelaskan
kepada
pasien
tentang
prognosis

5cm, immobile, tdk


disertai tanda
radang, benjolan
dirasakan sejak lama
sebelum keluhan
nyeri telinga. Kata
dokter di diagnosis
TB kelenjar. Saat ini
pasien tidak sejang
menjalani
pengobatan 6 bulan.
Riw. ISPA (-)
RPK: riw. Keluarga
memiliki keluhan yg
sama (-), riw.
Keluarga memiliki
kanker atau benjolan
(-)
Status Lokalis:
TELINGA:
Otorea: (-),
pendengaran normal,
nyeri (+) mulai dari
alis menjalar sampai
telinga, sakit kepala:
kadang-kadang,
panas (-)
MAE: Dbn, Membran
timpani ADS: utuh,
warna putih
HIDUNG:
Rhinoskopi anterior:
Kanan dan kiri: Dbn
TENGGOROKAN:
Orofaring: Dbn,
Uvula: T0/T0
LEHER: pembesaran

kelenjar KGB kiri,


tidak nyeri

Anda mungkin juga menyukai