Anda di halaman 1dari 11

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN


Nama

: Nn. M

Umur

: 16 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sugio, Lamongan

Agama

: Islam

Tanggal masuk

: 11 Januari 2016, 10:10 WIB

No. RM

: 80.14.99

2.2 ANAMNESIS
a. Keluhan utama

: Nyeri Leher Belakang

b. RPS

Pasien datang dengan keluhan nyeri dileher belakang sebelah kanan


sejak 3 bulan yll. Nyeri seperti di cengkeram & hilang timbul. Nyeri
muncul tiba-tiba saat sedang istirahat atau aktivitas ringan. Bila nyeri
muncul, disertai keluhan nyeri kepala menjalar dari leher ke kepala depan,
kemudian pandangan buram & gelap, setelah itu pasien pingsan. Awalnya
3 bulan yll pasien pingsan kemudian leher belakang tertatap batu, sejak
saat itu pasien sering nyeri leher belakang dan pingsan.
Menurut ibunya saat pasien pingsan, tangannya kaku, matanya tertutup,
tangan dan kaki bergerak sendiri, pasien berbicara sendiri (seperti
kesurupan), kejang (-), keluar cairan dari mulut (-), muntah (-), saat pasien

sadar, pasien langsung merasa mual & lehernya nyeri serta dadanya terasa
panas serta tidak ingat kejadiannya sama sekali.
Menurut temannya disekolah, pasien sering bengong sendiri, melamun,
kemudian tiba-tiba pingsan lalu bicara sendiri (seperti kesurupan).
3 bulan yll pasien sering mendengar suara-suara bisikan, melihat
bayangan (-), sekarang sudah tidak pernah. Pasien dapat mengikuti
pelajaran disekolah dengan baik, nilai-nilai ujian sehari-hari baik. Keluhan
lain seperti Panas (-), muntah (-), nyeri perut (-), kesemutan (-), tangan &
kaki tidak ada lemah (-)
c. RPD

Kejang sebelumnya (-), kejang saat masih kecil (-)


d. RPK

Keluarga seperti ini (-), epilepsy (-)


2.3 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran

: Composmentis, GCS= E4V5 M6

Vital Sign

: TD: 118/75, Nadi: 77/menit, Suhu 36,8 oC, RR:

18x/menit.
Status General

Kepala/Leher: a-/i-/d-/c-

Thorax :
Pulmo :
Auscultation :

Suara

ves
ves
ves

ves
ves
ves

Nafas:

Rhonki
- - - -

Wheezing

Inspeksi

: Simetris, Retraction (-)

Palpasi

: dbn

Sonor
Sonor
Sonor

Percussion :

Sonor
Sonor
Sonor

Cor

Auskultasi

: S1S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-)

Inspeksi

: Ictus cordis (-)

Palpasi

:-

Percussion

:-

Abdomen

Auskultasi

: Met - , BU (+) N

Inspeksi

: flat, tanda radang (-)

Palpation

: Soepel, nyeri tekan (-), H/L ttb,

Perkusi

: timpani

Extremity :

Akral: hangat, kering, merah, edema (-), cyanosis (-)


Status Neurologis:

1. Head : Posisi
Massa

: Normal, tengah
:-

Ukuran | besar : normal | normal


2. Nervus Cranialis

N.I (Olfaktorius)
5

Penghidu
: tidak dievaluasi
N.II (Optikus)
Visual acuity
: VODS >2/60
Lapangan pandang
: normal
Funduscopy
: tidak dievaluasi
N. III (Okulomotorius)
Slit eye : Ptosis
: -| Exoftalmus : -| Movement of eye ball : normal
Pupil : Pupil round isokor 3 / 3 mm
Light perception : direct
:+|+
non-direct
:+|+
N.IV (Troklearis)
Position of eye ball
: normal | normal
Movement of eye ball : normal
N.VI (Abdusen)
Movement of eye ball : normal
N.V (Trigeminus)
Sensibility: N. V. 1
: normal
N. V.2
: normal
N. V.3
: normal
Motorik :
Membuka mulut : symetris
Reflek masseter : tidak dievaluasi
Reflek cornea
: tidak dievaluasi
N.VII (Fasialis)
Motorik:
m. frontalis
: normal
m. oblik okuli
: normal
m. oblik oris
: normal
taster of 2/3 front tongue : tidak dievaluasi
N.VIII (Vestibulokoklearis)
wrist watch
: normal/normal
whispered voice : tidak dievaluasi
Tes weber
: tidak dievaluasi
Tes Rinne
: tidak dievaluasi
N.IX (Glossofaringeus)
Taster 1/3 (back side) : tidak dievaluasi
Sensibilitas faring
: tidak dievaluasi
N.X (Vagus)
the arc of arcus faring: tidak dievaluasi
Reflek swallow/vomit : normal | tidak dievaluasi
N.XI (Acsessorius)
Angkat bahu
: tidak dievaluasi
N.XII (Hipoglossus)
Tongue deviation
: lateralisasi (-)
Fasiculation, Atrofi
: normal
6

3. Neck
Sign of Menigeal infection:
Kaku kuduk
Brudzinski I dan II
Kernig
Kelenjar lymphe
Kelenjar gondok
4. Abdomen

: negatif
: negatif, negatif
: negatif
: pembesaran (-)
: pembesaran (-)

Reflek kulit dinding perut : tidak dievaluasi


5. Ekstremitas
Motorik
Movement
Tonus

: 5/5
5/5
: normal
: normal

Reflek fisiologis
BPR : +2 | +2
KPR : +2 | +2
Reflek patologis
Hoffman-tromner
Chaddock
Oppenheim
6. Sensibilitas

:
TPR
APR

: +2 | +2
: +2 | +2
:
: -|Babinski
: -|Gordon
: -|-

: -|: -|-

Eksteroseptif
Pain
: normal
Temperature
: tidak dievaluasi
Rasa raba halus : normal
Proprioseptif
Rasa sikap
Rasa nyeri dalam

: normal
: tidak dievaluasi

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan CT Scan Kepala tanpa kontras:

Kesimpulan:
CT Scan Kepala tanpa kontras tak tampak kelainan
2.5 KATA KUNCI
- Perempuan
- 18 tahun
- Gangguan Kesadaran
- Nyeri Leher dan kepala
- Halusinasi auditorik
- Disorientasi & sering melamun
- Kejang (-)
- Meningeal Sign (-)
2.6 DAFTAR MASALAH
-

Gangguan kesadaran
Cephalgia
Disorientasi & Sering melamun
Halusinasi auditorik
Kejang (-)
Meningeal Sign(-)
Peningkatan TIK (-)

2.7 ASSESMENT
Diagnosis Klinis: gangguan kesadaran, Cephalgia, Disorientasi & Sering
melamun, halusinasi auditorik, Meningeal sign (-), kejang (-),
Diagnosis Topis: korteks cerebri
Diagnosis Etiologi:
Dx Utama: Partial Seizure
Dx. Banding: Partial complex seizure
2.8 PLANNING DIAGNOSIS

- Pemeriksaan EEG

2.9 PLANNING TERAPI


-

Infus D5:Assering 1:2 3 tpm


Inj. Metamizole 3x1
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Mecobalamin 1x1 gr
Sodium Divalproate ER 500 mg 1x1 tab
Konsul Sp. S

2.10 PLANNING MONITORING


Kondisi umum
Keluhan pasien

Tabel 2.1 Hasil SOAP Harian

Tgl
Sabtu, 12-0116
06.30
-

Minggu,13-0116
06.45
-

Subjective
Nyeri kepala
sperti
dicengkeram
dileher
belakang
Mual +
Muntah
Berputar
Makan
minum mau
sedikit2

Nyeri kepala
masih terasa,
tp
sdh
berkurang
Nyeri perut
Mual Muntah
Berputar
Makan
minum mau
sedikit2

Objective
Ku : tampak nyeri
TD: 112/81
N : 78x/menit
T : 36,1 oC
GCS : 456
K/L: a-/i-/c-/d-, kaku
kuduk -, bruz 1,2
-, kernig, NII:
PBI 3/3 mm, RC
+/+, NVII&XII:
dbn
Tho : sim, ret -/P : ves/ves,rh-/-,
wh-/C : S1S2 tunggal,
murmur-, gallopAbd : soepel, BU+
N, H/L ttb, nyeri
tekan Ext : a-/i-/e-, akral
HKM, CRT < 2
Motorik 5/5
5/5
Sensorik dbn/dbn
RF:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
RP: H,T,C,B -/Ku : tampak nyeri
TD: 121/89
N : 91x/menit
T : 36,2 oC
GCS : 456
K/L: a-/i-/c-/d-, kaku
kuduk -, bruz 1,2
-, kernig, NII:
PBI 3/3 mm, RC
+/+, NVII&XII:

Assessment
Diagnosis
Klinis:
gangguan
kesadaran,
Cephalgia,
Disorientasi
&
Sering
melamun,
halusinasi
auditorik,
Meningeal
sign
(-), kejang (-),
Diagnosis
Topis:
korteks
cerebri
Diagnosis
Etiologi:
Dx Utama:
Partial
Seizure
Dx. Banding:
Partial
complex
seizure

Diagnosis
Klinis:
gangguan
kesadaran,
Cephalgia,
Disorientasi
&
Sering
melamun,
halusinasi
auditorik,
-

Planning
Diagnostic:
- Pmx. EEG
- Pmx. CT Scan
kepala tanpa
kontras
Therapy :
Infus D5:Assering
1:2 3 tpm
Inj. Metamizole 3x1
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Lanabal 1x1 gr
Racikan
Parasetamol,
Amitriptilin,
Neurobion 3x1 cap
Monitoring
Keadaan Umum
Keluhan pasien
TTV
Tanda MS
Tanda peningkatan
TIK

Diagnostic:
- Pmx. EEG
- Pmx. CT Scan
kepala tanpa
kontras
Therapy :
Infus D5:Assering
1:2 3 tpm
Inj. Metamizole 3x1
Inj. Ranitidin 2x1
10

dbn
Tho : sim, ret -/P : ves/ves,rh-/-,
wh-/C : S1S2 tunggal,
murmur-, gallopAbd : soepel, BU+
N, H/L ttb, nyeri
tekan epi +, perut
kiri +
Ext : a-/i-/e-, akral
HKM, CRT < 2
Motorik 5/5
5/5
Sensorik dbn/dbn
RF:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2

Senin, 14-0116
07.00 -

Nyeri kepala
berkurang
Sudah enakan
Nyeriperut Mual Muntah
Berputar
Makan
minum mau
banyak
Blm BAB

RP: H,T,C,B -/Ku : cukup


TD: 122/77
N : 89x/menit
T : 36,1 oC
GCS : 456
K/L: a-/i-/c-/d-, kaku
kuduk -, bruz 1,2
-, kernig, NII:
PBI 3/3 mm, RC
+/+, NVII&XII:
dbn
Tho : sim, ret -/P : ves/ves,rh-/-,
wh-/C : S1S2 tunggal,
murmur-, gallopAbd : soepel, BU+
N, H/L ttb, nyeri
tekan Ext : a-/i-/e-, akral

Meningeal - Inj. Lanabal 1x1 gr


sign
(-), - Depakote 500 mg
1x1 tab
kejang (-),
- Racikan
Parasetamol,
Diagnosis
Amitriptilin,
Topis:
Neurobion 3x1 cap
korteks
cerebri
Monitoring
Diagnosis
- Keadaan Umum
Etiologi:
- Keluhan pasien
Dx Utama: - TTV
Partial
Seizure
Dx. Banding:
Partial
complex
seizure

Diagnosis
Klinis:
gangguan
kesadaran,
Cephalgia, Disorientasi
&
Sering melamun,
halusinasi
auditorik,
Meningeal sign
(-),
kejang (-),
Diagnosis
Topis:
korteks
cerebri
Diagnosis

Diagnostic:
- Pmx. EEG
Therapy :
Infus D5:Assering
1:2 3 tpm
Inj. Metamizole 3x1
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Lanabal 1x1 gr
Depakote 500 mg
1x1 tab
Racikan
Parasetamol,
Amitriptilin,
Neurobion 3x1 cap
Monitoring
Keadaan Umum
Keluhan pasien
TTV
Tanda MS

11

HKM, CRT < 2


Motorik 5/5
5/5
Sensorik dbn/dbn
RF:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2

Selasa, 15-0116
06.30 -

RP: H,T,C,B -/CT Scan Kepala


tanpa kontras:
kesimpulan Dbn
Nyeri kepala Ku : cukup
berkurang
TD: 121/90
Nyeri perutN : 77x/menit
Mual T : 36 oC
Muntah
GCS : 456
Berputar
K/L: a-/i-/c-/d-, kaku
Makan
kuduk -, bruz 1,2
minum mau
-, kernig, NII:
banyak
PBI 3/3 mm, RC
+/+, NVII&XII:
dbn
Tho : sim, ret -/P : ves/ves,rh-/-,
wh-/C : S1S2 tunggal,
murmur-, gallopAbd : soepel, BU+
N, H/L ttb, nyeri
tekan Ext : a-/i-/e-, akral
HKM, CRT < 2
Motorik 5/5
5/5
Sensorik dbn/dbn
RF:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2

Etiologi:
Dx Utama:
Partial
Seizure
Dx. Banding:
Partial
complex
seizure

Diagnosis
Klinis:
gangguan
kesadaran, Cephalgia, Disorientasi
&
Sering
melamun,
halusinasi
auditorik,
Meningeal
sign
(-), kejang (-), Diagnosis
Topis:
korteks
cerebri

Therapy :
Infus D5:Assering
1:2 3 tpm
Inj. Metamizole 3x1
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Lanabal 1x1 gr
Depakote 500 mg
1x1 tab
Racikan
Parasetamol,
Amitriptilin,
Neurobion 3x1 cap
AFF infuse
Pro KRS

Monitoring
- Keadaan Umum
- Keluhan pasien
- TTV

Diagnosis
Etiologi:
Dx Utama:
Partial
Seizure
Dx. Banding:
Partial
complex
seizure

12

APR +2/+2
RP: H,T,C,B -/-

13