Anda di halaman 1dari 12

Pendahuluan

Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) a
dalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencerna
nya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah
serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa pros
es tersebut dari tubuh. Makanan harus dicerna dan diuraikan menjadi molekul-mole
kul kecil untuk diserap dari saluran pencernaan ke dalam system sirkulasi dan di
distribusikan ke sel-sel. Traktus digestivus terdiri dari mulut, tenggorokan (p
harynx), larynx, gaster, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencern
aan juga meliputi organ-organ tambahan yang terletak diluar saluran pencernaan,
yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.
Skenario 1: Seorang perempuan berusia 30 tahun, datang ke polklinik mengeluh mu
al, kembung, sembelit, dan buang air besarnya berwarna putih, seperti dempul kay
u. Dokter mengatakan pasien tersebut mengalami sumbatan pada saluran empedu.
ALAT
ALAT INTRA ABDOMEN
Alat alat intra abdomen terbagi dua oleh mesocolon transversum menjadi :
1.
Alat- alat supra mesocolica adalah alat-alat yang terletak antara diaphr
agmadan mesocolon transversum, yang terdiri dari : gaster, duodenum, pancreas,he
par, vesica fellea dan lien.
2.
Alat- alat intra mesocolica adalah alat- alat yang terletak dibawah meso
colontransversum atau alat-alat yang terletak antara mesocolon transversum dan l
inea terminalis pada panggul, yaitu : intestinum tenuae ( usus halus ) danintest
inum crassum ( usus besar ).1
A.
Strukrur makroskopik, vaskularisasi, inervasi, dan fungsi
1.
Gaster (lambung)
Bentuk umumnya adalah bentuk-J dengan pars pylorica sedikit naik keatas kepyloru
s tertutup oleh peritonium, kecuali pada lintasan pembuluh darah sepanjang curva
tura gastrica dan pada daerah kecil disebalah dorsal ostium cardiacum. Gaster t
erdiri dari 2 muara yaitu cardia merupakan muara oesophagus ke gaster dan pyloru
s gaster ke duodenum, Mempunyai 2 tepi yaitu kurvactura minor dan cuvactura majo
r, mempunyai 2 permukaan facies anterior dan posterior. Mempunyai dua lekukan in
cisura cardiaca dan angularis. Pada permukaan ventral gaster bersentuhan dengan
diaphragma, lobus hapatis sinister dan dinding abdomen ventral. 1
Pendarahan :
Arteri
A. Gastrica sinistra : cabang a. Coeliaca beranastomose dengan a. Gastri
ca dextra dicurvactura minor dan a. Oesophagus
A. Dastricae braves : cabang a. Lienale difundus ventriculi mempendarahi
fundus venticuli
A. Gastroepiploica sinistra : cabang A.lienale bernastomoses dengan A. G
astroepoploica dextra dicurvactura major, mempendarahi curvactura major dan omen
tum majus.
Vena
Darah dari v. Gastrica dextra dan sinistra dialirkan ke dalam v. Porta
Darah dari v. Gastrica brevis, v. Gastroepiploica sinistra dialirkan ke
dalam v.l lienalis yang bergabung dengan v. Mesenterica superior menuju v. Porta
.
Persarapan
Parasimpatis berasal dari nervi spinalis T6-T9 melalui plexus coeliacus
dan mendistribusikan melalui anyaman seraf disekitar a. Gastrica dan a. Gastroom
entalis.1
Gaster melakukan tiga fungsi utama yaitu:
Fungsi terpenting dari lambung adalah menyimpan makanan yang masuk sampa
i makanan dapat disalurkan ke usus halus (intestinum tenue) dengan kecepatan yan
g sesuai untuk pencernaan dan penyerapan yang optimal. Karena intestinum tenue a
dalah tempat utama pencernaan dan penyerapan, maka gaster perlu menyimpan makana
n dan menyalurkannya secara mencicil ke duodenum dengan kecepatan yang tidak mel

ebihi kapasitas intestinum tenue.


Gaster mengeluarkan asam hidroklorida (HCl) dan enzim yang memulai pence
rnaan protein.
Melalui gerakan mencampur gaster, makanan yang tertelan dihaluskan dan d
icampur dengan sekresi lambung untuk menghasilkan campuran cairan kental yang di
kenal sebagai kimus. Isi gaster harus diubah menjadi kimus sebelum dapat dialirk
an ke duodenum.1
Gambar 1. Anatomi gaster
Secara mokroskopik, pada lambung yang kosong dan berkerut, mukosa dan submukosa
mengadakan lipatan-lipatan memanjang, atau ruga, yang akan menghilang bila direg
angkan. Otot lambung yang tebal berfungsi untuk mengaduk dan menggerus bahan mak
anan didalamnya serta mencampur secara sempurna dengan getah sekret pencernaan y
ang dikeluarkan oleh lambung.5
Dalam keadaan hidup mukosa lambung berwarna pucat, kemerah-merahan dan dibatasi
epitel selapis kolumnar. Mukosa lambung tebal karena adanya massa kelenjar lambu
ng, yang bermuara ke permukaan melalui sumur-sumur atau foveolae . Beberapa kelenja
r bermuara ke dalam satu sumur. Sumur-sumur ini biasanya berbentuk tabung tetapi
juga berbentuk celah-celah sempit.
Berdasarkan perbedaan-perbedaan pada kelenjar dan sumur, dapat dibedakan tiga zo
na :
1.
Kelenjar kardia.
Terletak pada daerah sempit, berbentuk cincin mengelilingi kardia. Sumur-sumur d
i daerah ini panjangnya (dari permukaan) sepertiga sampai seperempat tebal mukos
adan sisa mukosa diisi oleh kelenjar tubulosa simpleks atau bercabang. Sel-sel y
ang menyusun kelenjar terutama terdiri atas sel-sel penghasil mukus dan mirip de
ngan sel-sel kardia esofagus tetapi juga terdapat sedikit sel parietal penghasil
asam dan beberapa sel enteroendokrin. Fungsi kelenjar ini belum diketahui, teta
pi mungkin dapat menghasilkan losozom.5
2.

Kelenjar lambung.
Kelenjar lambung menempati daerah terbesar dalam lambung dan sebgaian be
sar enzim dan asam yang disekresikan oleh mukosa lambung dihasilkan olehnya. Pad
a daerah ini sumur-sumurnya relatif pendek, menempati kuranng lebih seperempat t
ebal mukosa sedangkan kelenjarnya tubulosa simpleks, bercabang, panjang-panjang
dan lurus-lurus. Epitel kelenjar tersusun oleh jenis sel yang berbeda menskresik
an asam, enzim-enzim, mukus dan hormon-hormon, yaitu :
Sel zimogen ( chief cell )
Jenis sel ini terletak di dasar kelenjar lambung, dan menunjukan ciri-ciri sel y
ang menskresikan protein (zimogen). Sel-sel meluas mulai dari dari lamina basal
kelenjar lambung sampai ke lumen, dan berbentuk piramid pada potongan melintang.
Intinya bulat terletak di bagian basal sel. Sitoplasma bagian basal basofilik b
erisi retikulum granular dan mitokondria. Sel zimogen mengeluarkan pepsinogen, y
ang dalam suasana asam lambung, diubah menjadi enzim pepsin aktifm, dan berfungs
i menghidrolisis protein menjadi peptida lebih kecil.
Sel parietal.
Sel parietal atau sel oksintik (berarti membentuk asam) tersebar satu-satu dalam
kelompokan kecil di antara jenis sel lainnya mulai dari ismus sampai dasar kele
njar lambung, tetapi paling banyak didaerah leher dan ismus. Ciri sel parietal m
encakup sel besar berbentuk bulat atau piramid dengan sitoplasma asidofilik atau
pucat, dan tampak menonjol ke dalam lamina propria inti berbentuk bulat dan ter
letak di tengah, biasanya dengan aparat golgi di bawah atau di sampingnya. Sitop
lasma mengandung banyak mitokondria dengan krista yang mencolok. Sekresi asam hi
droklorida terjadi pada permukaan membran yang luas ini. sel parietal juga mense
kresikan faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang terikat dengan vitamin B12, d
an membantu absorpsi vitamin ini dalam usus halus. Vitamin B12 diperlukan untuk
pembentukan sel darah merah, kekurangannya menyebabkan anemia pemistosa.
Sel mukus leher
Sel-sel ini terletak di daerah leher kelenjar lambung, dalam kelompok kecil atau

satu-satu. Bentuknya cenderung tidak teratur seakan-akan terdesak oleh sel-sel


di sekitarnya (terutama sel parietal), biasanya mempunyai dasar sepit dan puncak
melebar. Intinya terletak di basal, sitoplasma basal basofilik, dengan retikulu
m granular cukup mencolok, dan aparat golgi yang berkembang baik terletak di ata
s inti.
Sel enteroendokrin
Pada umumnya sel-selnya kecil berbenuk piramid dengan sitoplasma jernih tak berw
arna. Kebanyakan sel dapat di warnai dengan kalium bikromat dan karenanya disebu
t sel enterokromafin. 5
Gambar 5. Histologi lambung
Asam khlorida (HCl)
Asam khlorida (HCl) sering dikenal dengan sebutan asam lambung, dihasilkan oleh
kelenjar didalam dinding lambung. Asam khlorida berfungsi untuk membunuh mikroor
ganisme tertentu yang masuk bersama-sama makanan. Produksi asam khlorida yang ti
dak stabil dan cenderung berlebih, dapat menyebabkan radang lambung yang sering
disebut penyakit mag .
2.
Hepar (hati)
Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Pada vertebra rendah
gambaran strukturnya memang benar-benar sebagai kelenjar. Pada manusia dan juga
pada vertebra tinggi sudah berubah strukturnya sebagai susunan sel-sel dalam le
mpeng-lempeng. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di
bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada s
ebelah kanan. Permukaan hepar sebagian ditutupi peritoneum yang merupakan Capsul
a Glissoni, permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan, fisura transv
ersus. Permukaannya dilintasi berbagai pembuluh yang masuk-keluar hati. Fisura l
ongitudinal memisahkan belahan kanan dan kiri di permukaan bawah, sedangkan liga
men falsiformis melakukan hal yang sama di permukaan atas hati.2
Permukaan atas hepar yang cembung melengkung di bawah kubah diaphragm. Facies vi
sceralis, atau posteroinferior, membentuk catatan visera yang letaknya berdekata
n sehingga bentuknya menjadi tidak beraturan. Permukaan ini berhubungan dengan p
ars abdominalis oesophagus, gaster, duodenum, flexura coli dextra, rend extra, d
an glandula suprarenalis dextra, serta vesica fellea.2
Secara anatomis hepar terdiri dari lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang le
bih kecil. Keduanya dipisahkan di anterosuperior oleh ligamentum falsiforme dan
di posteri-inferior oleh fisura untuk ligamentum venosum dan ligamentum teres. P
ada klarifikasi anatomis, lobus kanan terdiri atas lobur kaudatus dan kuadratus.
Akan tetapi, secara fungsional lobus kaudatus dan sebagian besar lobus kuadratu
s merupakan bagian dari lobus kiri karena mendapat darah dari arteri hepatika si
nistra dan aliran empedunya menuju duktus hepatikus sinistra. Oleh karenanya, kl
asifikasi fungsional hepar menyatakan bahwa batas antara lobus kanan dan kiri te
rletak pada bidang vertical yang berjalan ke posterior dari kandung empedu menuj
u vena cava inferior.2
Pendarahan :
arteri :
Hepatica communis, a. Hepatica propia, a. Hepaticadextra dan sinistra.
Pembuluh balik :
vena
menampung darah balik dari alat-alat tractusgastrointestinal melalui v.
Porta. V. Porta merupakan bagian dari pembuluhbalik sistema portal yang mengumpu
lkan darah dari alat-alatgastrointestinal untuk dialirkan ke hepar.
Persarafan
Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk pleksus coeliacus. Truncus vag
alis anterior mempercabangkan banyak tami hepatici yang berjalan langsung ke hep
ar.
Gambar 2. Anatomi hepar
Fungsi:
Peran hepar dalam sistem pencernaan adalah sekresi garam empedu, yang me
mbantu pencernaan lemak dan penyerapan lemak.2

Pada sajian histology biasanya berbentuk polygonal. Sisi bidang ini merupakan ba
tas lobules yang dibentuk oleh jaringan ikat longgar (jaringan ikat interlobular
). Perhatikan vena sentralis hepatis, biasanya terletak di tengah lobules. Dilua
r vena sentralis terdapat deretan sel hati yang tersusun radier mengarah ke jari
ngan interlobular. Di antara deretan sel hati tersebut terdapat sinusoid hati ya
ng nantinya bermuara ke dalam vena sentralis. Muaranya tidak selalu terlihat jel
as, karena tidak selalu terpotong. 5
Dinding sinusoid berupa selapis sel endotel yang terlihat melekat pada deretan s
el hati. Sel endotel sinus ini berbentuk gepeng dengan inti yang gepeng juga dan
mempunyai kromatin padat. sitoplasma bercabang-cabang dan menempel pada dinging
sinusoid di seberangnya. Dalam sitoplasmanya mungkin dapat dilihat benda-benda
asing yang telah difagosiot, sel ini disebut sel Kupffer. Tanpa adanya benda asi
ng ini sulit untuk memastikan bahwa yang terlihat itu benar-benar sel Kupffer.
Saluran Herring merupakan saluran empedu atau duktus biliaris intralobuluaris. L
etaknya di tepi lobules, dindingnya sebagian dibatasi oleh sel hati dan sebagian
lagi oleh epitel selapis kubis. Saluran ini pendek sehingga sering sukar dicari
.5
Gambar 6. Histologi hepar
3.
Kandung Empedu (Vesica Fellea)
Vesica fellea adalah sebuah kantong berbentuk buah pir yang terletak pada permuk
aan bawah (facies visceralis) hepar.3
Untuk mempermudah deskripsinya, vesica fellea dibagi menjadi fundus, corpus, dan
collum. Fundus fesica fellea berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawh margo
inferior hepar, penonjolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan dindi
ng anterior abdomen setinggi cartilage costalis IX dextra. Corpus vesicae fellea
terletak dan berhubungan dengan facies visceralis hepar dan arahnya ke atas, be
lakang, dan kiri. Collum vesicae biliaris melanjutkan diri sebagai duktus cystic
us, yang berbelok ke dalam omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan duktus
hepaticus communis untuk membentuk diktus choledochus.
Peritoneum meliputi seluruh bagian fundus vesica fellea dan menghubungkan corpus
dan collum vesica fellea dengan facies visceralis hepar.3
Pendarahan:
A. cysticus yang biasanya, namun tidak selalu, merupakan suatu cabang da
ri arteri hepatica dextra, dan cabang-cabang kecil arteriosus hepatica yang mela
lui fossa dimana terletak kandung empedu. Arteri cysticus merupakan sumber pasok
an darah yang paling signifikan.
Persarafan :
Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk pleksus coeliacus. Vesica fell
ea berkontraksi sebagai respons terhadap hormone kolesistokinin yang dihasilkan
oleh tunika mukosa duodenum karena masuknya makanan berlemak dari gaster.
Fungsi:
fungsi utama kandung empedu adalah untuk mengkonsentrasikan dan menyimpa
n empedu yang diproduksi oleh hati.
Gambar 3. Anatomi vesika fellea
Tunika mukosa organ ini dilapisi epitel selapis torak yang biasanya tidak mempun
yai sel goblet. Epitel bersama lamina propria membentuk lipatan mirip vilus inte
stinalis. Di dalam lamina propria terdapat sejumlah bangunan bulat atau lonjong
yang dilapisi epitel yang sama dengan epitel mukosa. Ini adalah potongan lipatan
mukosa dan disebut sinus Rokitansky-Aschoff. Dinding vesika velea tidak mempuny
ai tunika muskularis mukosa.5
Tunika muskularisnya terdiri ats berkas-berkas otot polos yang tidak teratur sep
erti otot polos pada dinding usus.
Tunika serosa/adventisia terdiri atas jaringan ikat longgar. Pada daerah yang be
rhadapan dengan jaringan hati kadnag-kadang dapat dijumpai sisa saluran keluar e
mpedu yang rudimenter, disebut duktus aberans Luschka.5

4.
Pangkreas.
Pankreas merupakan struktur berlobus yang memiliki fungsi eksokrin dan endokrin.
Kelenjar eksokrin mengeluarkan cairan pankreas menuju dukus pankreatikus, dan a
khirnya ke duodenum. Sekresi ini penting untuk pencernaan dan absorpsi protein,
lemak, dan karbohidrat. Endokrin pankreas bertanggung jawab untuk produksi serta
sekresi glukagon dan insulin, yang terjadi dalam sel-sel khusus di pulau Langer
hans.4
Pankreas memiliki: kaput, kolum, korpus, dan kauda. Pankreas merupakan o
rgan retroperitoneal yang terletak kira-kira sepanjang L1. Kaput terikat di late
ral oleh duodenum yang melengkung dan kauda memanjang ke hilus lienpada ligament
um lienorenale.
Perdarahan:
Pendarahan pancreas berasal dari aa. pancreaticoduodenalis.2 Sampai 10 c
abang aa. lienalis mengantar darah kepada corpus dan cauda pancreatis. Aa. pancr
eaticoduodenalis anterior et posterior (cabang aa. gastroduodenalis), dan aa. pa
ncreaticoduodenalis inferior ramus anterior dan posterior (cabang a. mesenterica
superior), mengantar darah ke caput pancreatis. Vena-vena pancreas menyalurkan
darah ke v. porta hepatis, v. lienalis, dan v. mesenterica superior, tetapi yang
lebih banyak ke v. lienalis.
Gambar 4. Anatomi pankreas
Sepintas kelenjari ini mirip kelenjar parotis. Kelenjar pankreas merupakan kelen
jar ganda, terdiri atas kelenjar eksokrin yang terpulas lebih gelap dan bagian e
ndokrin yang lebih pucat.6
Bagian eksokrin kelenjar pankreas mirip dengan kelenjar parotis karena pars term
inalisnya berupa asinus. Dalam asinus sering dapat dijumpai sel sentroasinar yan
g membatasi lumen asinus. Sel ini merupakan awal dinding duktus interlakaris yai
tu saluran keluar kelenjar yang terkecil. Saluran ini pada awalnya, dindingnya b
erupa epitel selapis kubis atau selapis kubis rendah. Duktus sekretorius (intral
obular)lebih sedikit jumlahnya daripada yang terdapat dalam kelenjar parotis. Ad
anya sel sentroasinar dan sedikitnya duktus sekretorius pada kelenjar pancreas d
apat digunakan untuk membedakan dari kelenjar parotis.
Bagian endokrein disebut juga pulau Langerhans, terdiri atas kelompokan sel yang
terpulas lebih pucat daripada asinus di sekitarnya (bagian eksokrin). Sel-seli
pulau Langerhans juga lebih kecil daripada asinus. Pada umumnbya sel kelihatan b
ulat dan dinding selnya tidak mudah dilihat. Di antara sel-sel itu terdapat kapi
ler darah. Kelompokan sel ini pun tidak mempunyai simpai jaringan ikat yang jela
s. 6
5.
Usus kecil (Intestinum tenue)
Usus kecil memiliki panjang6-8 meter dan terdiri dari 2/3 bagian jejunum dan 1/3
bagian ileum. Intestinum tenue terletak intraperitoneal dan berkelok-kelok. Jej
unum mengisi rongga perut kiri atas sedangkan ileum mengisi rongga perut kanan b
awah. Besarnya jejunum kearah ileum makin mengecil. Intestinum tenue berhubungan
dengan dinding belakang perut melalui lipatan peritoneum yang di sebut mesosten
ium, mulai dari flexura duodenojejunalis setinggi vertebra L2 berjalan kearah ka
nan miring ke bawah , menyilangi garis tengah setinggi vertebra L3 di depan pars
inferior duodeni dab V.cava inferior , berakhir ke bawah pada fossa iliaca dext
ra di depan articulation sacroiliaca. Fungsi usus halus ialah untuk mengakhiri p
roses pencernaan makanan yang di mulai dimulut dan dilambung. Proses ini diseles
aikan oleh enzim usus dan enzim pankreas serta di bantu empedu dalam hati.4
Pendarahan:
Arteri:
Aa.jejunales et ilei: Arteri ini merupakan cabang dari A.mesenterica sup
erior yang saling beranastomosis dan memberikan cabang-cabang lurus ( vasa Recta
e) dan cabang lengkung (arcade). Arteri ini berjumlah 15-18 buah, dimana pada je
junum arcadenya setingkat dan vasa rectanya panjang, sedangkan pasa ileum arcade
nya bertingkat dan vasa rectanya pendek.

Vena:
Darah dari Vv. Jejunales et ilei akan di alirkan ke dalam v.mesenterica
superior.
V. mesentrica superior terletak depan a.mesenterica superior di dalam radix mese
nterii dan berakhir di belakang collum pancreatic.
Bagian Duodenum
Tunika mukosa diliputi epitel selapis torak yang mempunyai mikrovil (brush borde
rs). Di antara sel epitel ada sel goblet yang jumlahnya di sini belum begitu ban
yak. Tunika mukosa membentuk vilus intestinalis yang gemuk-gemuk. Lamina propira
terdapat di bawah epitel vilus intestinalis maupun di sekitar kriptus Lieberkuh
n. Di dasar kriptus dapat ditemukan sel Paneth, suatu sel berbentuk kerucut deng
an puncaknya menghadap lumen. Di dalam sitoplasmanya terdapat granula kasar berw
arna merah. Tunika muskularis mukosa tidak ikut membentuk vilus intestinal. Lapi
san ini sering terlihat terpenggal-penggal karena ditembusi perluasan massa kele
njar Brunner.6
Tunika submukosa dipenuhi kelenjar Brunner. Tunika mukosa dan submukosa bersamasama membentuk plika sirkularis Kerckringi. Artinya, pada stiap plika sirkularis
terdapat banyak vilus intestinalis. Pleksus submukosus Meissneri juga dapat dit
emukan di sini. Tunika muskularis sirkularis dan longitudinalis, diantaranya ter
dapat pleksus mienterikus Auerbachi. Tunika adventisia berupa jaringan ikat jara
ng. Tunika mukosa. Pada pylorus, epitelnya selapis torak dan pada duodenum epite
lnya juga selapis torak tetapi sudah mulai terdapat sel goblet di antara sel-sel
epitelnya. Pada pylorus terdapat foveola gastrika, sedangkan pada duodenum terd
apat vilus intestinali. Pada pylorus terdapat kelenjar pylorus di dalam lamina p
ropria, sedangkan pada duodenum terdapat kriptus Lieberkuhn, berupa kelenjar tub
ulosa simpleks. Dadang pada lamina propria tampak nodulus limfatikus.
Tunika submukosa. Pada pylorus tidak terdapat kelenjar, sedangkan di duodenum di
penuhi kelenjar Brunner yang merupakan kelenjar tubulosa bercabang dan bergelung
dan bersifat mukosa.Tunika muskularis. Pada pylorus, tunika muskularis sirkular
is tebal,sedangkan di duodenum biasa. Tunika muskularis longitudinalis gambarann
ya sama padakeduannya. Tunika serosa/adventisia. Sama seperti lambung.6
Gambar 8. Histologi duodenum
Bagian JejenumTunika mukosa jejunum gambarannya mirip duodenum tetapi vilus inte
stinalisnya lebih langsing dan sel gobletnya lebih banyak. Sel paneth lebih muda
h dikenali. Tunika submukosa di sini tidak mengandung kelenjar. Hanya terdiri at
as jaringan ikat jarang dengan pleksus Meissneri di dalamnya. Lapisan ini juga i
kut membentuk plika sirkularis Kerckringi. Tunika muskularis susunannya sama sep
erti duodenum. Tunika serosa berupa jaringan ikat jarang.6
Gambar 9. Histologi Jejenum
Bagian Ileum
Tunika mukosa mirip dengan jejunum, tetapi sel goblet jauh lebih banyak. Di dala
m lamina propria terdapat kelompokan nodulus limfatikus yang membentuk bangunan
khusus disebut plaque Peyeri. Kelompokan nodulus limfatikus ini sering terlihat
meluas ke dalam tunika submukosa sehingga sering menjadikan tunika muskularis mu
kosa terpenggal-penggal.6
Tunika submukosa terdiri atas jaringan ikat jarang dengan pleksus Meissneri di d
alamnya. Di sini juga tidak terdapat kelenjar. Plika sirkularis Kerckringi tampa
k lebih pendek disbanding yang terdapat pada duodenum maupun jejunum. Tunika mus
kularis, gambarannya sama seperti duodenum dan jejunum. Tunika serosa juga terdi
ri atas jaringan ikat jarang.6
Gambar 10. Histologi ileum
6. Usus Besar (Intestinum Crassum)
Intestinum crassum terdiri dari caecum, appendix vermiformis, colon, rec
tum, dan canalis analis.2 Intestinum crassum dapat dibedakan dengan intestinum t
enue karena adanya:
Tiga lapis otot yang menebal, dikenal sebagai taenia coli.

Sakulasi dinding intestinum crassum antara taenia coli, disebut haustra.


Kantong omentum yang kecil, berisi lemak, disebut appendices epiploica (
omentales).
Caecum adalah bagian pertamaintastinum crassum dan beralih menjadi colon ascende
ns.2 Caecum terletak dalam kuadran kanan bawah, yakni dalam fossa iliaca.2 Caecu
m tidak memiliki mesenterium. Ileum memasuki caecum secara miring dan untuk seba
gian menyembul ke dalamnya dengan membentuk sebuah labium superius dan labium in
ferius yang membentuk valve ileocaecalis dan mengantar ke ostium valvae ileocaec
alis.2 Pembuluh nadi caecum adalah aa. ileocolica. Pembuluh balik caecum adalah
v. ileocolica. Pembuluh limfe caecum adalah nodi lymphoidei ileocolici. Persaraf
an caecum untuk simpatis dan parasimpatis adalah plexus mesenterica superior.
Colon terbagi menjadi 4 bagian yaitu:
Colon Ascendens
Melintas dari caecum ke arah cranial pada sisi kanan cavitas abdominalis kea rah
hepar, dan membelok ke kiri sebagai flexura coli dextra. Pembuluh nadi colon as
cendens adalah aa. ileocolica dan a. colica dextra. Pembuluh balik colon ascende
ns adalah v. ileocolica dan v. colica dextra. Pembuluh limfe colon ascendens ada
lah nodi lymphoidei paracolici, nodi lymphoidei epiploici, dan nodi lymphoidei m
esenterici superiores. Persarafan colon ascendens adalah plexus mesentericus sup
erior.
Colon Transversum
Bagian intestinum crassum terbesar. Bagian ini melintas abdomen dari flexura col
i dextra ke flexura coli sinistra, dan di sini membelok ke arah kaudal menjadi c
olon descendens, dan di sini membelok ke arah caudal menjadi colon descendens. P
embuluh nadi colon transversum adalah a. colica media, a. colica dextra, dan a.
colica sinistra. Pembuluh balik colon transversum adalah v. mesenterica superio
r. Pembuluh limfe colon transversum adalah nodi lymphoidei colici medii. Persara
fan colon transversum adalah plexus mesentericus inferior.
Colon Descendens
Colon descendens melintas retroperitoneal dari flexura coli sinistra ke fossa il
iaca sinistra dan disini beralih menjadi colon sigmoideum.2 Pembuluh nadi colon
descendens adalah aa.colica sinistra dan aa. sigmoidea superior. Pembuluh balik
colon descendens adalah v. mesenterica inferior. Pembuluh limfe colon descendens
adalah nodi lymphoidei colici medii. Persarafan colon descendens adalah plexus
hypogastricus superior (simpatis) dan nn. splanchnici pelvic (parasimpatis).
Colon Sigmoideum
Colon sigmoideum meluas dari tepi pelvis sampai segmen sacrum ketiga, untuk bera
lih menjadi rectum.2 Pembuluh nadi colon sigmoideum adalah aa.sigmoidale. sedang
gkan pembuluh balik, pembuluh limfe dan saraf sama dengan colon descendens.
Sebagian penyerapan berlangsung di dalam colon, tetapi dalam tingkatan y
ang lebih rendah daripada di intestinum tenue. Colon dalam keadaan normal menyer
ap garam dan H2O. melalui absorbsi ini maka terbentuk massa tinja (feces) yang p
adat.
B.

Empedu
Cairan empedu disekresi oleh hepar ke dalam sebuah saluran empedu dan di
teruskan ke dalam duodenum. Empedu bukan suatu enzim dan tidak berperan langsung
dalam proses pencernaan. Komposisi cairan empedu ini antara lain air, garam emp
edu, pigmen empedu, kolesterol, lesitin, dan garam inorganik. Dari semua komposi
si itu yang paling penting dalam proses pencernaan adalah efek hidrotropiknya. T
egangan permukaan yang rendah dari lemak, dan sebagian tanggung jawab untuk emul
sifikasi lemak sebelum dicernakan dan diarbsorbsi oleh usus halus. Selain pentin
g untuk proses absorbsi lemak, empedu juga penting untuk proses absorbsi vitamin
-vitamin yang larut dalam lemak (Vitamin A,D,E, dan K). Garam empedu juga berfun
gsi untuk menetralkan asam lambung yang masuk ke dalam duodenum. Asam empedu mer
angsang produksi garam-garam empedu.10
Dalam keadaan normal, hepar dapat menyekresikan garam empedu sebanyak ku
rang lebih 24 g garam empedu perhari atau 700-1000 mL cairan empedu perharinya.
Sekitar 85% garam empedu dan asam empedu diabsorbsi kembali dari usus, melalui a
liran darah vena porta masuk kembali ke hepar, lalu diekskresi lagi oleh hepar m

elalui saluran empedu ke usus. Sehingga setiap harinya hanya sekitar 800 mg kada
r empedu yang perlu disintesis.10
Gambar 14. Siklus Enterohepatic
Cairan empedu
Cairan empedu dihasilkan oleh hati dan ditampung dalam kantong empedu (fesica fe
llea). Empedu mengandung zat warna bilirubin dan biliverdin yang menyebabkan kot
oran sisa pencernaan berwarna kekuningan. Empedu berasal dari rombakan sel darah
merah (erithrosit) yang tua atau telah rusak dan tidak digunakan akan digunakan
untuk membentuk sel darah merah yang baru. Fungsi empedu yaitu memecah molekul
lemak menjadi butiran-butiran yang lebih halus sehingga membentuk suatu emulsi.
Lemak yang sudah berwujud emulsi ini selanjutnya akan dicerna menjadi molekul-mo
lekul yang lebih sederhana lagi.
Absorpsi (penyerapan)
Pencernaan diselesaikan dan sebagian besar penyerapan terjadi di usus ha
lus. Setelah proses digesti molekul-molekul yang telah menjadi satuan-satuan kec
il dapat diabsorpsi bersama dengan air, vitamin, dan elektrolit, dipindahkan dar
i lumen saluran pencernaan ke dalam darah atau limfe.
Pencernaan Karbohidrat
Pencernaan karbohidrat dalam mulut dan lambung. Ketika makanan dikunyah,
makanan bercampur dengan saliva, yang terdiri atas enzim ptialin yang terutama
disekresikan oleh kelenjar parotis. Enzim ini menghidrolisis tepung menjadi disa
karida maltose dan polimer glukosa kecil lainnya yang mengandung tiga sampai se
mbilan molekul glukosa (seperti maltotriosa dan alimit dekstrin) yang merupakan
titik cabang molekul tepung. Tetapi makanan berada dalam mulut hanya untuk waktu
yang singkat, dan mungkin tidak lebih dari 5 persen dari semua tepung yang dima
kan telah dihidrolisis pada saat makanan ditelan. Pencernaan berlanjut di dalam
korpus dan fundus lambung selama 1 jam sebelum makanan bercampur dengan sekresi
lambung. Kemudian aktivitas amilase saliva dihambat oleh asam yang berasal dari
sekresi lambung, karena amilase pada dasarnya tidak aktif sebagai suatu enzim bi
la pH medium turun di bawah sekitar 4,0. Meskipun demikian, rata-rata, sebelum m
akanan menjadi bercampur secara menyeluruh dengan sekresi dari lambung, sebanyak
30 sampai 40 persen tepung akan dihidrolisis terutama menjadi maltosa.
Pencernaan Karbohidrat di dalam usus halus
Pencernaan oleh Amilase Pankreas. Sekresi pancreas, seperti saliva, meng
andung sejumlah besar a-amilase yang fungsinya hamper mirip dengan a-amilase sal
iva tetapi beberapa kali lebih kuat. Oleh karena itu, dalam waktu 15 sampai 30 m
enit setelah kimus dikosongkan dari lambung ke dalam duodenum dan bercampur deng
an getah pancreas, sebenarnya, semua tepung telah dicernakan. Pada umumnya, hamp
ir semua tepung diubah menjadi maltosa dan polimer-polimer glukosa yang sangat k
ecil lainnya sebelum keduanya melewati duodenum atau jejunum bagian atas.
Hidrolisis disakarida dan polimer-polimer glukosa kecil menjadi monosaka
rida oleh enzim-enzim epitel usus. Enterosit yang terletak pada vili usus halus
mengandung empat enzim, laktase, sukrase, maltase, dan a-dekstrinase, yang mampu
memecahkan disakarida laktosa, sukrosa, dan maltosa demikian juga dengan polime
r-polimer glukosa kecil lainnya menjadi unsur monosakarida. Enzim-enzim ini terl
etak di dalam membrane mikrovili brush border enterosit, dan disakarida dicernak
an sewaktu berkontak dengan membran ini. Laktosa dipecahkan menjadi satu molekul
galaktosa dan satu molekul glukosa. Sukrosa dipecahkan menjadi satu molekul fru
ktosa dan satu molekul glukosa. Maltosa dan polimer-polimer kecil lainnya semua
dipecahkan menjadi molekul-molekul glukosa. Jadi produk akhir dari pencernaan ka
rbohidrat adalah semua monosakarida, dan monosakarida tersebut diserap dengan se
gera ke dalam darah portal.
Pencernaan Protein
Pencernaan protein dalam lambung. Pepsin, enzim peptic lambung yang pen
ting, paling aktif pada pH 2,0 sama 3,0 dan tidak aktif pada pH kira-kira di ata
s 5. Akibatnya, agar enzim ini dapat melakukan kerja pencernaan terhadap protein
, maka cairan getah lambung harus bersifat asam. Kelenjar lambung mensekresi sej

umlah besar asam hidroklorida. Asam hidroklorida ini disekresikan oleh sel-sel p
arietal pada pH kira-kira 0,8, tetapi pada saat asam hidroklorida bercampur deng
an isi lambung dan bersama dengan sekresi dari sel-sel kelenjar nonparietal lamb
ung, pH berkisar antara 2,0 sampai 3,0 suatu batas asiditas yang cukup tinggi un
tk aktivitas pepsin.5
Salah satu gambaran penting pencernaan pepsin adalah kemampuannya untuk
mencernakan kolagen, suatu albuminoid yang sangat sedikit dipengaruhi oleh enzim
-enzim pencernaan lainnya. Kolagen merupakan unsur dasar utama darijaringan peny
ambung interseluler daging; oleh karena itu, agar enzim pencernaan saluran pence
rnaan dapat menembus daging dan mencernakan protein seluler, pertama penting bah
wa serabut-serabut kolagen dicernakan. Akibatnya, pada orang yang tidak mempunya
i aktivitas peptic dalam lambung, pencernaan daging kurang baik ditembus oleh en
zim-enzim pencernaan dan, oleh karena itu proses pencernaannya buruk.
Pepsin hanya memulai proses pencernaan protein, biasanya hanya menghasil
kan 10 samapi 20 persen dari pencernaan total protein. Pemecahan protein merupak
an proses hidrolisis yang terjadi pada ikatan peptide di antara asam-asam amino.
Pencernaan protein oleh sekresi pankreas. Kebanyakan pencernaan protein
terjadi terutama di dalam usus halus bagian atas, di dalam duodenum dan jejunum
di bawah pengaruh enzim-enzim proteolitik dari sekresi pancreas. Saat protein me
ninggalkan gaster, protein biasanya terutama dalam bentuk proteosa, pepton, dan
polisakarida-polisakarida besar. Segera setelah masuk ke usus halus, produk yang
sudah dipecahkan sebagian diserang oleh enzim-enzim proteolitik utama pankreas,
tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase, dan proelastase. Keduanya, baik tripsi
n ataupun kimotripsin dapat memecahkan molekul-molekul protein menjadi polipepti
da-polipeptida kecil; karboksipeptidase kemudian memecahkan asam amino-asam amin
o tunggal dari ujung karboksil polipeptida. Proelastase meningkatkan elastase ya
ng kemudian mencernakan serabut-serabut elastin yang menahan daging. Hanya suatu
persentase protein kecil yang dicernakan sepenuhnya menjadi unsur-unsur asam am
ino oleh getah pankreas. Kebanyakan tinggal sebagai dipeptida, tripeptida, dan b
eberapa bahkan lebih besar.
Pencernaan peptida-peptida oleh peptidase di dalam enterosit yang terlet
ak pada vili usus halus. Pencernaan terakhir protein di dalam lumen usus dicapa
i oleh enterosit yang terletak pada vili usus halus, terutama dalam duodenum dan
jejunum. Sel-sel ini memiliki suatu brush border yang sesungguhnya mengandung
beratus-ratus mikrovili yang menonjol dari permukaan masing-masing sel. Pada mem
bran sel pada masing-masing mikrovili ini terdapat banyak peptidase yang menonj
ol keluar melalui membran, dimana peptidase berkontak dengan cairan usus. Dua je
nis enzim peptidase yang sangat penting adalah, aminopolipeptidase dan beberapa
dipeptidase. Enzim-enzim tersebut berhasil memecahkan sisa polipeptida-polipepti
da yang besar menjadi bentuk tripeptida dan dipeptida serta beberapa sepenuhnya
menjadi asam-asam amino. Baik asam amino, dipeptida, dan tripeptida dengan mudah
ditranspor melalui membran mikrovili ke bagian enterosit.
Akhirnya, di dalam sitosol enterosit terdapat banyak peptidase-peptidase lain ya
ng spesifik untuk jenis ikatan antara asam amino yang masih tertinggal. Dalam be
berapa menit, sebenarnya semua dipeptida dan tripeptida yang masih tertinggal ak
an dicerna sampai tahap akhir yaitu asam amino tunggal; kemudian asam amino tung
gal tersebut dihantarkan ke sisi yang berlawanan dari enterosit ke dalam darah.
Lebih dari 99 persen produk pencernaan akhir protein yang diabsorpsi merupakan a
sam amino tunggal, jarang berupa peptidan dan lebih jarang lagi berupa molekul p
rotein utuh. Dan semua ini sangat sedikit molekul protein yang kadang-kadang da
pat menyebabkan gangguan alergi yang berat atau gangguan imunologik.
Pencernaan Lemak
Pencernaan lemak dalam usus. Sejumlah kecil trigliserida dicernakan di
dalam lambung oleh lipase lingual yang disekresikan oleh kelenjar lingual di dal
am mulut dan ditelan bersama dengan saliva. Jumlah pencernaan kurang dari 10 per
sen dan umunya tidak penting. Sebaliknya, pada dasarnya semua pencernaan lemak t
erjadi di dalam usus halus.
Emulsifikasi lemak oleh asam empedu dan lesitin. Tahap pertama dalam pen
cernaan lemak adalah memecahkan gelembung lemak menjadi ukuran yang lebih kecil,

sehingga enzim pencernaan yang larut dalam air dapat bekerja pada permukaan gel
embung lemak. Proses ini disebut emulsifikasi lemak, dan dicapai sebagian melalu
i pergolakan di dalam lambung bersama dengan produk pencernaan lambung tetapi te
rutama dibawah pengaruh empedu, sekresi hati yang tidak mengandung enzim pencern
aan apapun. Akan tetapi, empedu mengandung sejumlah besar garam empedu juga fosf
olipid lesitin, sangat penting untuk emulsifikasi lemak. Gugus-gugus polar dari
garam empedu dan molekul-molekul lesitin sangat larut dalam air, sedangkan sebag
ian besar gugus-gugus molekul keduanya sangat larut dalam lemak. Oleh karena itu
, gugus yang larut dalam lemak terlarut dalam permukaan lapisan gelembung lemak
sedangkan gugus polar menonjol keluar dan larut dalam cairan sekitarnya; efek in
i sangat menurunkan tekanan antar permukaan dari lemak.
Bila tegangan antar permukaan gelembung cairan yang tidak dapat larut in
i rendah, cairan yang tidak dapat larut, pada pengadukan, dapat dipecah menjadi
banyak partikel halus secara jauh lebih mudah daripada bila tegangan antar permu
kaan tinggi. Akibatnya, fungsi utama garam empedu dan lesitin, terutama lesitin,
dalam empedu adalah untuk membuat gelembung lemak siap untuk dipecah oleh penga
dukan di dalam usus halus. Kerja ini sama seperti yang terjadi pada banyak deter
jen yang banyak dipakai pada kebanyakan pembersih rumah tangga untuk membersihka
n noda kotoran.
Setiap kali diameter gelembung lemak diturunkan oleh suatu faktor 2 sebagai akib
at pengadukan pada usus, daerah permukaan total lemak meningkat dua kali. Dengan
kata lain, daerah permukaan total partikel lemak pada isi usus berbanding terba
lik dengan diameter partikel. Karena ukuran rata-rata partikel emulsi lemak dala
m usus hanya kurang dari 1 mikrometer, ukuran ini menggambarkan peningkatan seba
nyak 1000 kali lipat pada daerah permukaan total lemak yang disebabkan oleh pros
es emulsifikasi.
Lipase merupakan senyawa yang larut dalam air dan dapat menyerang geelmbung lema
k hanya pada permukaannya. Akibatnya, dapat dimengerti betapa pentingnya fungsi
deterjen garam empedu untuk pencernaan lemak.
Pencernaan trigliserida oleh lipase pankreas. Sejauh ini enzim yang paling penti
ng untuk pencernaan trigliserida adalah lipase pankreas di dalam getah pankreas.
Enzim ini terdapat dalam jumlah sangat banyak di dalam getah pankreas, cukup un
tuk mencernakan semua trigliserida yang dapat dilakukan dalam beberapa menit. Se
bagai tambahan, enterosit dari usus halus mengandung sejumlah kecil lipase yang
dikenal sebagai lipase usus tetapi enzim ini biasanya tidak penting.
Produk akhir pencernaan lemak. Sebagian besar trigliserida dalam makanan dipecah
kan oleh getah pankreas menjadi asam lemak bebas dan 2-monogliserida, sebagian k
ecil tetap dalam bentuk digliserida.
Enzim dalam saluran pencernaan
Pencernaan makanan secara kimiawi terjadi dengan bantuan zat kimia tertentu. Enz
im pencernaan merupakan zat kimia yang berfungsi memecahkan molekul bahan makana
n yang kompleks dan besar menjadi molekul yang lebih sederhana dan kecil. Moleku
l yang sederhana ini memungkinkan darah dan cairan getah bening (limfe) mengangk
ut ke seluruh sel yang membutuhkan.
Secara umum enzim memiliki sifat : bekerja pada substrat tertentu, memerlukan su
hu tertentu dan keasaman (pH) tertentu pula. Suatu enzim tidak dapat bekerja pad
a substrat lain. Molekul enzim juga akan rusak oleh suhu yang terlalu rendah ata
u terlalu tinggi. Demikian pula enzim yang bekerja pada keadaan asam tidak akan
bekerja pada suasana basa dan sebaliknya. Macam-macam enzim pencernaan yaitu :
1. Enzim ptialin
Enzim ptialin terdapat di dalam air ludah, dihasilkan oleh kelenjar ludah. Fungs
i enzim ptialin untuk mengubah amilum (zat tepung) menjadi glukosa.
2. Enzim amilase
Enzim amilase dihasilkan oleh kelenjar ludah (parotis) di mulut dan kelenjar pan
kreas. Kerja enzim amilase yaitu :
Amilum sering dikenal dengan sebutan zat tepung atau pati. Amilum merupakan karb
ohidrat atau sakarida yang memiliki molekul kompleks. Enzim amilase memecah mole

kul amilum ini menjadi sakarida dengan molekul yang lebih sederhana yaitu maltos
a. 5
3. Enzim maltase
Enzim maltase terdapat di usus dua belas jari, berfungsi memecah molekul maltosa
menjadi molekul glukosa. Glukosa merupakan sakarida sederhana (monosakarida). M
olekul glukosa berukuran kecil dan lebih ringan dari pada maltosa, sehingga dara
h dapat mengangkut glukosa untuk dibawa ke seluruh sel yang membutuhkan. 5
4. Enzim pepsin
Enzim pepsin dihasilkan oleh kelenjar di lambung berupa pepsinogen. Selanjutnya
pepsinogen bereaksi dengan asam lambung menjadi pepsin. Cara kerja enzim pepsin
yaitu :
Enzim pepsin memecah molekul protein yang kompleks menjadi molekul yang lebih se
derhana yaitu pepton. Molekul pepton perlu dipecah lagi agar dapat diangkut oleh
darah.
5. Enzim tripsin
Enzim tripsin dihasilkan oleh kelenjar pancreas dan dialirkan ke dalam usus dua
belas jari (duodenum). Cara kerja enzim tripsin yaitu :
Asam amino memiliki molekul yang lebih sederhana jika dibanding molekul pepton.
Molekul asam amino inilah yang diangkut darah dan dibawa ke seluruh sel yang mem
butuhkan. Selanjutnya sel akan merakit kembali asam amino-asam amino membentuk p
rotein untuk berbagai kebutuhan sel. 5
6. Enzim renin
Enzim renin dihasilkan oleh kelenjar di dinding lambung. Fungsi enzim renin untu
k mengendapkan kasein dari air susu. Kasein merupakan protein susu, sering diseb
ut keju. Setelah kasein diendapkan dari air susu maka zat dalam air susu dapat d
icerna. 5
8. Enzim lipase
Enzim lipase dihasilkan oleh kelenjar pankreas dan kemudian dialirkan ke dalam u
sus dua belas jari (duodenum). Enzim lipase juga dihasilkan oleh lambung, tetapi
jumlahnya sangat sedikit. Cara kerja enzim lipase yaitu :
Lipid (seperti lemak dan minyak) merupakan senyawa dengan molekul kompleks yang
berukuran besar. Molekul lipid tidak dapat diangkut oleh cairan getah bening, se
hingga perlu dipecah lebih dahulu menjadi molekul yang lebih kecil. Enzim lipase
memecah molekul lipid menjadi asam lemak dan gliserol yang memiliki molekul leb
ih sederhana dan lebih kecil. Asam lemak dan gliserol tidak larut dalam air, mak
a pengangkutannya dilakukan oleh cairan getah bening (limfe).
Enzim pencernaan bekerja untuk mempercepat reaksi pada pencernaan makanan, tetap
i enzim pencernaan tidak ikut diproses.
Kesimpulan
Empedu berperan penting dalam metabolisme lemak dan pewarnaan feses. Tid
ak disekresikannya empedu berarti feses akan berwarna putih seperti dempul kayu.
Hal ini dapat terjadi karena tersumbatnya saluran empedu karena pengendapan kol
esterol. Pengendapan kolesterol ini terjadi karena ketidak seimbangan metabolism
e lemak sehingga jumlah kolesterol yang keluar tidak sebanding dengan yang diser
ap atau dihasilkan. Pengaruh hormon dan saraf juga mempengaruhi terjadinya hal i
ni karena proses yang saling mendukung.
Daftar Pustaka
1.
Gibson J. Fisiologi dan anatomi moderen untuk perawat. edisi 2. Jakarta:
EGC, 2003.
2.
Wati WW, Kindangen K, Kasim YI. Buku ajar traktus digestivus.edisi ke-2
. Jakarta: Fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, 2010.

3.
Williams L. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Jakarta: EGC, 200
6.h.240-8
4.
Faiz O, Moffat D. At a glance anatomi. Jakarta: Penerbit Erlangga, 2004.
5.
Gunawijaya FA, Kartawiguna E. Penuntun praktikum kumpulan foto mikroskop
histologi. Jakarta: Universitas Trisakti, 2009.
6.
Eroschenko VP. Atlas histologi di Fiore dengan korelasi fungsional. Jaka
rta: EGC, 2003.h.215-22.
7.
Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Kedokteran kimia. Jakarta: Erlangga; 2
007.h.191.
8.
Baranano DE, Rao M, Ferris CD, Snyders SH. Biliverdin reductase : a majo
r physiologic cytoprotectant. USA: The Johns Hopkins University School of Medici
ne; 2010: 59.
9.
Harrison. Principles of internal medicine. Singapore: Mc Graw-Hill, Co;
2002: 263-4.
10.
Sherwood L. Fisiologi manusia. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2009.h.327-75.
11.
Sloane Ethel. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2003.h.2
81-95.
12.
Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganong s review of medical ph
ysiology. 23rd editions. North AMerica: Mc Grwa Hills; 2010.h.509-57.