Anda di halaman 1dari 7

CASE BASED DISCUSSION

MORBILI
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Pembimbing:
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A

Disusun oleh:
Citra Yekti Prabaswara
01.211.6355

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
PURWODADI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
2015

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: an. R

Usia

: 1 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Karangsari

Nama orang tua

: Tn Y

Pekejaan

: Swasta

Tanggal dirawat

: 3 Oktober 2015

Ruang perawatan

: Cempaka

B. DATA DASAR

Anamnesis
Dilakukan alloanamnesis di bangsal Cempaka pada tanggal 3 Oktober 2015
pukul 13.00 WIB
a.

Keluhan utama

: Panas

b.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSUD Purwodadi dengan keluhan demam ( t: 38o) sejak 2


hari yang lalu panas tidak turun walaupun setelah istirahat dan diberi penurun
panas. Menurut orang tua anak juga mengeluh batuk dan muntah 2x , sesak
nafas (-) , pilek (-) pasien juga mengeluh telinga anak keluar cairan keruh
berbau dari kedua telinga
Dua hari perawatan pasien mengeluh masih demam dan keluar bintik-bintik
merah diseluruh tubuh. BAK kuning 3x/hari, BAB kuning konsistensi lunak.
Pasien malas untuk makan dan tapi masih mau minum. Keluarga pasien tidak
ada yang mengeluh menderita penyakit seperti pasien. Riwayat imunisasi
lengkap.
c.

Riwayat penyakit dahulu:


Diare

: disangkal

Batuk

: diakui

Pilek

: disangkal

Demam kejang

: disangkal

DHF

: disangkal

d.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Keluarga tidak ada yang menderita

e.

penyakit campak

Riwayat sosial ekonomi:


Keadaan ekonomi cukup

f.

Riwayat Kehamilan dan Prenatal Care


Perawatan ANC
: tidak rutin, dilakukan sebanyak 4 kali selama hamil
dan diperiksakan ke bidan.
Tempat kelahiran

: klinik bersalin

Penolong kelahiran

: bidan

Cara persalinan

: Spontan, usia kehamilan 39 minggu

Keadaan bayi

: sehat, langsung menangis

BBL

: 3500 gram

Kelainan bawaan

: (-)

Kesan: Neonatal Aterm

Riwayat ibu muntah berlebih (-), sakit kepala berat (-), riwayat jatuh saat
kehamilan (-), riwayat minum jamu dan pijat perut (-), selama hamil, ibu
pasien hanya menerima dan mengkonsumsi vitamin penambah darah yang
diberikan oleh bidan.

g.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan


Pertumbuhan
BB lahir

: 3500 gram

BB saat ini

: 10 kg

BB bulan lalu : 10 kg
PB saat ini

: 85 cm

Perkembangan
Mengangkat kepala

: 2 bulan

Memiringkan kepala : 3 bulan


Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala

: 5 bulan

Duduk

: 7 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri, bersuara

: 10 bulan

Berjalan, memanggil mama : 11 bulan


Berbicara

: 18 bulan

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya

ANTROPOMETRI
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
BB lahir

: 3000 gram

BB saat ini

: 10 kg

BB bulan lalu:10 kg
PB saat ini

: 85 cm

BB/PB = 10/85 ( -2 SD sampai dengan +2 SD )


KESAN : Gizi cukup (klinis tampak sehat)

PEMERIKSAAN FISIK
a.

Keadaan umum

: lemah, rewel

b.

Kesadaran

: compos mentis

c.

BB

: 10 kg

d.

Gizi

: normal

e.

Tanda Vital
nadi

: 120 x/menit

suhu : 38o C
RR
f.Kepala

: 38 x/ menit
: mesocepal

g.Mata
: Conjungtiva anemnis (-), sklera ikterik (-) isokor, mata cekung (-),
konjungtivitis (-)

h.Telinga

: serumen +/+, secret purulen -/-

i. Hidung

: secret -/-, nafas cuping hidung -/-

j. Mulut

: pucat (-), kering (-), mukosa bukal bercak koplik (+)

k. Thorax:
Pulmo:
Inspeksi

: simetris, retraksi costa -/-

Palpasi : sterm fremitus kanan = kiri, krepitasi (-)


Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor:
Inspeksi

: iktus kordis tak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicula sejajar


papilla mamae
Perkusi:
Batas kanan atas

: ICS II linea parasternal kanan

Batas kanan bawah

: ICS III, linea parasternal kanan

batas kiri atas

: ICS II linea parasternal kiri

batas kiri bawah

: ICS IV linea midclavicula kiri.

Auskultasi
L.

:BJ I dan II regular,bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi

: gerak usus (+), supel,

Auskultasi

: bising usus (+)

Palpasi

: massa tumor (-)

Perkusi

: timpani, asites (-)

m.

Extremitas
: sianosis (-), akral dingin (-), makula eritem pada leher, muka,
punggung, perut, lengan, dan kiki.

n.

KGB

: pembesaran (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI 3/10/2015
Hb

: 9, 8 gr/dl

Leukosit

: 13.400/ mm3

Trombosit

: 303.000/mm3

Ht

: 32, 3 %

Kesan: anemia dan leukositosis

DAFTAR MASALAH

Demam selama 2 hari


Batuk
Muntah 3X
Nafsu makan menurun
keluar cairan keruh berbau dari kedua telinga
Bintik-bintik merah diseluruh tubuh
Bercak koplik
Anemia
Leukositosis

DIAGNOSIS SEMENTARA
Morbili
DIAGNOSIS BANDING
Rubella
Kawasaki
INITIAL PLAN DIAGNOSIS

Pemeriksaan antibodi IgM dan IgG MORBILI


Rujuk THT
Pemeriksaan darah lengkap: hb, MCV, MCHC, MCH
Apusan darah tepi

INITIAL PLAN THERAPY

Vitamin A 100.000 IU per oral dosis tunggal 1-2 hari


Antipiretik parasetamol 10-15 mg/kgbb/kali di berikan 3-4x/ hari
Obat batuk ekspektoran lapifed ekspektoran 3 x1/2Cth
Infus RL 10 tpm

INITIAL PLAN MONITORING


Monitoring keadaan umum
Monitoring demam
Monitoring suhu, nadi, RR
INITIAL PLAN EDUKASI
Menjelaskan penyakit pasien disebabkan oleh virus yang ditularkan dan dapat
menularkan
Menjelaskan penanganan penyakit
Menjelaskan komplikasi penyakit