Anda di halaman 1dari 2

Projustitia

Palembang,14 Oktober 2014


Visum et Repertum Luka
No.008/0010/VER/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Shelvi,SpF dokter pada Rumah Sakit
Mohammad Hoesin Palembang. Atas permintaan kepolisian Resort Padang Selasa
Palembang, dalam surat No. 157/123/KRPS/X/2014 Tanggal 14 Oktober 2014 dengan
keterangan sebagai berikut.Telah terjadi penganiayaan atas Ali, laki-laki, umur 35 tahun
warga negara Indonesia, pekerjaan supir angkutan umum, agama islam, alamat padang selasa.
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Keadaan Umum : Sadar, tampak sakit ringan, tekanan darah seratus tiga puluh per
sembilan puluh milimeter air raksa, Nadi sembilan puluh kali per menit, Laju
Pernafasan sembilan belas kali per menit.........................................................................
Pada pemeriksaan ditemukan :

Pada dahi sebelah kiri 1,5 cm diatas alis mata kiri terdapat luka terbuka
dengan ukuran panjang 5 cm lebar 1 cm dasar tulang, tepi luka tidak rata,
sudut luka tumpul.................................................................................................

Pada bibir sebelah kanan tampak memar bengkak berwarna merah kebiruan.....

Kesimpulan :
Pada korban laki-laki 35 tahun ditemukan cedera kepala ringan dengan luka robek
pada dahi kiri dan bibir sebelah kanan bengkak disebabkan oleh kekerasan tumpul. Cidera
tersebut tidak menyebabkan gangguan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau mata
pencaharian...................................................................................................................................
demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah
dan menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya..........................................................................

Palembang, 14 Oktober 2014

dr. Shelvia Chalista,SpF


NIP 1970929304849

Rumah sakit Mohammad Hoesin Palembang


Formulir No.1
Projustitia
Palembang, 14 Oktober 2014
Visum et Repertum Sementara
No.122/1456/VER/2014
Pada tanggal 14 Oktober 2014 jam 10.00 Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
dokter Charisma Tiara sebagai dokter jaga pada Rumah Sakit Mohammad Hoesin
Menerangkan bahwa, atas permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian Resort Ilir Barat 1
dengan suratnya tertanggal 14 Oktober 2014 no 11/134/KPRS/X/2014 telah memeriksa
seorang penderita, yang menurut surat tersebut diatas bernama: Bujang ,jenis kelamin lakilaki, umur 25 tahun, Warga Negara Indonesia, pekerjaan buruh,agama islam, alamat bom
baru,dengan kejadian dianiaya tetangganya.................................................................................
Hasil Pemeriksaan
KU: tidak sadar, laju pernafasan dua puluh empat kali, nadi lima puluh kali, tekanan
darah seratus empat puluh per sembilan puluh milimeter air raksa.............................................
Status lokalis : mata kanan dan kiri tampak bengkak kebiruan, pelipis kanan tampak
luka ukuran enam kali satu sentimeter, tepi tidak rata, sudut tumpul dengan dasar patah
tulang, darah segar mengalir dari kedua lubang hidung, pupil kanan kiri tidak
sama..............................................................................................................................................
Kesimpulan
Luka-luka tersebut diatas disebabkan oleh kekerasan benda tumpul, untuk keperluan
pengobatan , penderita tersebut dirawat/ dimasukkan Rumah Sakit Mohammad Hoesin Pada
tanggal 14 Oktober 2014 Dengan daftar nomor 122/1456/VER/2014........................................
demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah
dan menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya..........................................................................

Palembang, 14 Oktober 2014

dr. Charisma Tiara,SpF


NIP 197630990301