STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Ferel Manuputty

NIM

: 406148131

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

Tanggal

: 16 Desember 2015

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. T

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia
: 28 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

: Jawa
: Islam
: SMA

Alamat

Tgl Masuk RS

: 8 Desember 2015

: Kangkung Krajan

II.ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan dengan cara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan
suami pasien pada tanggal 9 September 2015 pukul 11.00 WIB di bangsal
nakula.
Keluhan Utama
Demam kurang lebih 1minggu sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan
Diare sejak 5 hari yang lalu
BAB berwarna pucat/putih sejak 5 hari yang lalu
Urin berwarna pekat seperti teh sejak 7 hari yang lalu
Nyeri ulu hati sejak 3 minggu yang lalu
Nyeri perut bagian bawah yang tidak terlokalisir dan dirasakan hilang timbul
sejak 1 bulan yang lalu
Mual
Mata dan badan kuning sejak 5 hari yang lalu
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 31 Agustus 2015 7 November 2015

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset
Ny.A datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, pada
tanggal 8 Desember 2015 dengan keluhan demam kurang lebih 1minggu
ssebelum masuk rumah sakit.
Kualitas
Demam mengganggu kegiatan pasien sehari-hari
Faktor memperberat
Tidak ada faktor yang memperberat keluhan pasien
Faktor memperingan
Pasien mengaku meminum obat penurun panas dapat memperingan
keluhannya
Gejala penyerta
Diare sejak 5 hari yang lalu
BAB berwarna pucat/putih sejak 5 hari yang lalu
Urin berwarna pekat seperti teh sejak 7 hari yang lalu
Nyeri ulu hati sejak 3 minggu yang lalu
Nyeri perut bagian bawah yang tidak terlokalisir dan dirasakan hilang timbul
sejak 1 bulan yang lalu
Mual
Mata dan badan kuning sejak 5 hari yang lalu
Kronologis
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Kota Semarang dengan
Demam kurang lebih 1 minggu yang lalu. Demam dirasakan sepanjang
hari.Pasien juga mengaku BAB berwarna pucat/putih sejak 5 hari yang
lalu pasien juga melihat warna urin pekat seperti warna teh.pasien juga
mengaku merasakan Nyeri di ulu hati dan di perut bagian bawah yang
tidak terlokalisir.Nyeri tidak dirasakan bertamabah ketika makan.Pasien
juga mengeluh mual namun tidak disertai dengan muntah.pasien juga
mengeluh karena mata dan badannya menguning sejak 5 hari yang
lalu.Pasien tidak ada riwayat dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 31 Agustus 2015 7 November 2015

Pasien mengaku tidak gemar mengkonsumsi alkohol serta minuman

berenergi.Pasien

tidak

mengkonsumsi

obat-obatan

secara

rutin

sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat tekanan darah tinggi

maupun gula.Keluarga pasien juga tidak mempunyai riwayat tekanan
darah tinggi dan gula. Sebelumnya pasien juga tidak pernah mendapat
vaksin hepatitis.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi
Tidak ada riwayat penyakit gula
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung
oleh BPJS.
A. STATUS GENERALIS

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan darah

: 100/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Suhu

: 38.0 C

Pernapasan : 20 kali/menit

Berat Badan

: 48 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 31 Agustus 2015 7 November 2015

Kepala

: Normocephali, rambut hitam

Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik +/+,
Mata cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea
jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+,
edema palpebra -/-.
Leher : KGB tidak teraba membesar, trachea di
tengah, kelenjar tiroid tidak membesar,
Thorax

Dada Bagian Belakang

Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi

: Perbandingan gerakan nafas dan vokal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: Pada dada bagian belakang terdengar bunyi

sonor.

Auskultasi

:
Kiri

: Suara napas vesikuler vesikuler, rhonki -,

wheezing Kanan: Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing

Dada Bagian Depan
Inspeksi

: Kulit sama dengan warna kulit sekitar.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 31 Agustus 2015 7 November 2015

Tidak tampak deviasi trachea.

Pernapasan terlihat normal.
Tidak tampak retraksi suprasternal.
Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah

bening

(supraklavikula,

submandibula,

cervical, dan aksila).

Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus
kanan kiri sama kuat.
Perkusi

: Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.

Auskultasi
Kiri :

Suara napas

wheezing Kanan
:

vesikuler, rhonki -,

Suara napas vesikuler, rhonki -,

wheezing
Cor
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS 5

Perkusi

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternalis sinistra.

Batas pinggang jantung berada di ICS 4 linea parasternalis sinistra.

Batas bawah jantung kanan berada di ICS 5 linea sternalis dextra.

Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 midclavicular line sinistra.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 31 Agustus 2015 7 November 2015

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-),

gallop(-)

Abdomen :
Inspeksi

: Perut buncit, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),

venektasi vena (-), smiling umbilicus (-).

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani.

Shifting dullness (-)

Fluid wave (-)

Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan

abdomen (+) di kuadran kanan atas,Hepar teraba
membesar 2 jari dibawah arcus costae terakhir. tepi
hepar teraba lunak dengan palpasi bimanual, lien tidak
teraba membesar.

Ekstremitas :
o Akral hangat
o Tungkai bawah edem -/o CRT < 2 detik

Kulit

: -Anemis (-)
-Ikterik (+)
-Dehidrasi (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 31 Agustus 2015 7 November 2015

-Sianosis (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

B.
C.

TANGGAL PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hb
Hematokrit
KIMIA KLINIK
Bilirubin direk
Natrium
SGOT

09/12/2015
HASIL
9,1 g/dl
26,90
12,20 mg/dL
122 mmol/L
717 U/L

0,0-0,35
1,8 3,2
< 31

SGPT
Bilirubin total
IMUNOLOGI
HBsAG

160 U/L
15,77 mg/dL

< 31
0,00 1,00

Negative

Negative

TANGGAL PEMERIKSAAN
URIN RUTIN
Warna
Kekeruhan
Jamur
Protein
Leukosit
Bakteri

10/12/2015
HASIL
Kuning tua
Agak keruh
Positif
Positif (1+)
5-8
Positif (1+)

NILAI NORMAL
11,7-15,5
35-47

NILAI NORMAL

Negatif

B. U

Negatif

S
G

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 31 Agustus 2015 7 November 2015

C. KESAN USG
KESAN : Hepatomegaly
Cholecystitis
Pyramis medulla ginjal kiri tampak prominen,susp.peradangan
Ascites minimal

V. RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan Ny.T berumur 28 tahun dengan
keluhan demam kurang lebih 1minggu yang lalu. Demam dirasakan
sepanjang hari.Pasien juga mengaku BAB berwarna pucat/putih sejak 5
hari yang lalu pasien juga melihat warna urin pekat seperti warna

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 31 Agustus 2015 7 November 2015

teh.pasien juga mengaku merasakan Nyeri di ulu hati dan di perut bagian
bawah yang tidak terlokalisir.Nyeri tidak dirasakan bertamabah ketika
makan.Pasien juga mengeluh mual namun tidak disertai dengan
muntah.pasien juga mengeluh karena mata dan badannya menguning sejak
5 hari yang lalu.Pasien tidak ada riwayat dirawat di Rumah Sakit
sebelumnya.
Pasien mengaku tidak gemar mengkonsumsi alkohol serta minuman
berenergi.Pasien

tidak

mengkonsumsi

obat-obatan

secara

rutin

sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat tekanan darah tinggi

maupun gula.Keluarga pasien juga tidak mempunyai riwayat tekanan
darah tinggi dan gula. Sebelumnya pasien juga tidak pernah mendapat
vaksin hepatitis.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya

Pemeriksaan Fisik Didapatkan :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik. Terdapat nyeri tekan
abdomen (+) di regio kanan atas. Hepar teraba membesar 2 jari dibawah arcus
costae terakhir.Kulit terlihat ikterik di seluruh tubuh.

Pemeriksaan Penunjang :

- Laboratorium: bilirubin direk meningkat (12,20 mg/dL ), bilirubin total

meningkat (22,98mg/dL), SGOT meningkat ( 717 U/L ), SGPT meningkat
(160 U/L), Hb (9,1g/dl ) ,hematokrit (26,90 ).
Usul pemeriksaan penunjang : IgM Anti HAV

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 31 Agustus 2015 7 November 2015

IgMAnti HCV

VI. DIAGNOSIS KERJA

Ikterus e.c. hepatitis akut
Obs febris
anemia
VII RENCANA PENGELOLAAN
Non medikamentosa

Monitoring :

Keadaan umum

Tanda-tanda vital

Kadar bilirubin

Tirah baring

Menjaga pola makan sehari-hari

Edukasi keluarga :

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi

pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang
dapat terjadi.

Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu

pengawasan lebih lanjut.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 31 Agustus 2015 7 November 2015

Medikamentosa :
-

Omeprazole 2 x 1

Hepamers 1x1

Sistenol 3x1

Cefixime 2x1

Curcuma 3x1

Prognosis
Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: bonam

Ad sanationam

: dubia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 31 Agustus 2015 7 November 2015