BAB I.

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Inisial Pasien
Kelamin
Usia
Agama
No MR

: An. SH
: laki-laki
: 12 tahun
: Islam
: 0000

1.2 ANAMNESA
Tanggal Masuk Rumah Sakit: 2016
Anamnesa dilakukan alloanamnsesa oleh ibu dan pasien pada tanggal 2 Januari 2016 di
Rumah Sakit Umum Siloam Lippo Village
KELUHAN UTAMA :
Pasien datang untuk melakukan operasi urethroplasty lanjutan untuk yang keduakalinya.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang untuk melakukan operasi urethroplasty lanjutan yang keduakalinya, operasi
pertama dilakukan sekitar 6 bulan SMRS. Saat itu, pasien datang keluhan BAK melalui
lubang bagian bawah penis dari lahir. Terdapat keluhan perbedaan besar biji buah zakar
kanan dan kiri, penis terlihat membengkok, dan saat berkemih pancuran dekat. Setelah
melakukan operasi pertama pasien mengaku saat berkemih pancurannya menjadi lebih
jauh dan penisnya sudah tidak terlihat membengkok.
Nyeri saat berkemih, sulit berkemih, rasa tidak tuntas saat berkemih disangkal. Nyeri
pada kemaluan disangkal.
Sekitar 4 tahun SMRS pasien sempat berobat ke RS Tarakan dan disarankan untuk
melakukan operasi namun tidak pernah dipanggil untuk operasi.
Tidak terdapat keluhan mual,muntah, penurunan berat badan, penurunan naafsu makan,
maupun demam
BAB dan BAK normal. Pasien BAK sekitar 2-3x/hari, jernih, darah-, nanah-.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Pasien menyangkal penyakit bawaan lainnya seperti keluhan benjolan pada selangkangan
maupun pada kemaluan disangkal, namun terdapat perbedaan ukuran biji buah zakar kiri
dan kanan.
RIWAYAT KELUARGA :
Riwayat keluhan serupa dalam keluarga disangkal.

Riwayat penyakit kronik seperti DM, TB paru, HIV, dan penyakit lainnya disangkal.
Riwayat asma dan alergi disangkal,

RIWAYAT KEHAMILAN:
Ibu rutin kontrol antenatal care setiap bulan selama 9 bulan di Puskesmas. Ibu pasien
menyangkal mengonsumsi obat-obatan maupun jamu selama hamil.
RIWAYAT PERSALINAN DAN PERINATAL:
Pasien merupakan anak pertama, lahir secara normal pervaginam dengan usia gestasi 8
bulan 1 hari, di RS Kembangan. Terdapat riwayat dirawat dalam inkubator selama 1

minggu.
BBL: 1700 gram
PBL: tidak ingat

RIWAYAT NUTRISI:
Riwayat pemberian ASI tidak diketahui
Pasien saatbini mengonsumsinasi, sayur, dan lauk pauk tiga kali sehari sebanyak satu
piring setiap kali makan. Pasien jarang mengonsumsi buah dan susu, hanya makanan
ringan.
RIWAYAT TUMBUH K KEMBANG
Riwayat tumbuh kembang pasien tidak ada gangguan, sesuia dengan perkembangan
anak-anak dilingkungan sekitarnya, namun ayah pasien kurang mengetahui detil
pastinya.
Pasien tidak ada kesulitan bergauldan bersosialisasi dengan teman sebayanya. Hubungan
dengan orang tua maupun guru baik dan harmonis. Prestasi pasien di sekolah baik.
Riwayat pubertas: pasien menarche pada usia 12 tahun, rutin, dan teratur setiap bulan.
Siklus mens terakhir sekitar 2 minggu lalu ( Agustus 2015). Riwayat gangguan
menstruasi disangkal.

 RIWAYAT IMUNISASI

Ayah pasien tidak mengingat pasti riwayat imunisasi anaknya, hanyaingat pasien
mendapat imunisasi hingga usia 9 bulan.

Pasien berasal dari keluarga dengan status ekonomi cukup.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

1.3.1 Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran

: Sakit sedang
: Compos Mentis

Tanda-tanda Vital :

Nadi
Pernapasan
Suhu
Tekanan nadi

: 84x/menit
: 21x/menit
: 37.6o C
: 120/70 mmHg

1.3.2 Status Antropometri

BB
TB
BB Ideal
BB/U
TB/U
BB/TB
LK

: 39.5 kg
: 150 cm
: 50 kg
: <5th percentile
: 10th percentile
: 40/50x100= 80% gizi kurang
: cm

Kesan : gizi xx perawakan xx

1.3.3 Status Lokalis
Kulit
Kepala
Wajah

: sawo matang, tidak terdapat lesi, tampak nevus multipel

: normosefali, ubun-ubun sudah menutup, datar
: setengah wajah sisi kiri tertutup giant nevus

 Mata
ENT
Leher
Thorax

Paru

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor 3mm/3mm , RCL+/+, RCTL +/+, cekung: tidak ada kelainan,mukosa basah, tonsil T1-T1, faring tenang,NCH: pembesaran kelenjar getah bening -/:

Tidak terdapat bekas luka, massa, dan bekas operasi.

Simetris pada saat statis dan dinamis.
Taktil vocal fremitus simetris.
Sonor pada seluruh lapang paru bilateral
Vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, retraksi -

Jantung

Bunyi S1, S2 normal, gallop -, murmur-

Abdomen
:
cembung, distensi abdomen, hipertimpani, BU menurun , NT Punggung
:
tidak ada bekas luka, deformitas, atau massa
Ekstremitas :
akral dingin, CRT > 2 detik
Genitalia
:
tidak ada kelainan, hiperemis -, mulai tumbuh rambut
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan RSU Kab. Tangerang
Ekspertise USG Abdomen pada tanggal 19 Agustus 2015:
Tampak cairan bebas intraabdomen
Organ-organ intraabdominal lainnya dalam batas normal
Kesan : asites
Pemeriksaan Lab pada tanggal 24 Agustus 2015

Full Blood Count

Haemoglobin
Hematocrit
White Blood Cell (WBC)
Differential Count
Basophil
Eosinophil
Band Neutrophil
Segment Neutrophil
Lymphocyte
Monocyte

13.4
40
6710

g/dL
%
10^3/ L

12-16
37.00-47.00
5.00-10.00

1
2
3
56
30
8

%
%
%
%
%
%

0-1
1-3
2-6
50-70
25-40
2-8

Platelet Count

353

10^3/ L

150000-450000

ESR
MCV, MCH, MCHC
MCV
MCH
MCHC
Biochemistry
SGOT-SGPT
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
PT
APTT
INR
Ureum
Creatinine
eGFR
GDS
Elektrolit
Na
K
Cl

16

mm/hours

0-20

80.30
26.10
33.50

fL
pg
g/dL

73000-101000
23000-31000
26000-34000

15
9
13.5
45.4
1.30
15
0.67
156.7
109

U/L
U/L

5-34
0-55

Foto Thoraks AP/PA

N

I.6 DIAGNOSIS KERJA

Hipospadia
Diagnosis banding:
I.7 TATA LAKSANA

Rawat inap

NGT

IV D5%NS1/4 2000 ml/24 jam

Ketorolac
Tramadol

142
4.3
108

>60
<200