KELENGKAPAN BERKAS PKHI TAHUN 1437 H/ 2016 M

Disusun Berdasarkan:
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2013, tentang Pedoman Rekrutmen PKHI
Keterangan:
a. Jenis Minat Tugas Tenaga Penunjang Medik, meliputi: Analis Kesehatan, Radiografer, Nutriosionis dan Dietesian, Teknisi Elektromedik, dan Rekam Medik.
b. Jenis Minat Tugas Tenaga Farmasi, meliputi: Apoteker, dan Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK).
c. *) : berkas yang dilampirkan dalam kelengkapan SAMA DENGAN berkas yang diunggah (upload) pada Akun Peminat.
d. Satu Surat Keterangan Barang Hilang dapat meliputi beberapa berkas yang dinyatakan hilang (kelengkapan berkas nomor: 5, 12).
e. Surat Pernyataan menggunakan format formulir yang disediakan secara online. Isian dapat menggunakan tulisan tangan atau di ketik.
f. Setiap formulir memiliki barcode yang berlaku individual untuk setiap pendaftar.
g. Cetak formulir nomor 1, 2 dan 8 menggunakan kop insitusi/instansi.

TKHI

DOKTER

PERAWAT

DOKTER

DOKTER
SPESIALIS

DOKTER GIGI

PERAWAT

TENAGA
PENUNJANG
MEDIK

TENAGA
FARMASI

SANSUR

SISKOHATKES

PPIH

10

11

12

Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).

Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan,
dan Materai Rp. 6000 *).

3.

Asli Hasil Seleksi Potensi Peminatan PKHI.

4.

Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan

surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai
ketentuan yang berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11
Tahun 2002)*).
Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
FotokopiKeputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Swasta,
dilegalisir oleh Pimpinan Institusi*),bagi Pendaftar SWASTA,

NO

KELENGKAPAN BERKAS

BERKAS WAJIB DIPENUHI

1.
2.

5.

6.
7.

TKHI

16.

17.
18.

Asli Surat Pernyataan Fokus Tugas Pelayanan Kesehatan Haji,

dilengkapi: tanda tangan diatas materai Rp. 6.000 (Formulir 6).

SISKOHATKES

15.

SANSUR

14.

TENAGA
FARMASI

13.

Fotokopi Surat Izin OperasionalRumah Sakit/Klinik Swasta, bagi

pendaftar yang bekerja di Rumah Sakit/Klinik Swasta.
Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 1).
Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda
tangan Pimpinan Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda
tangan diatas materai Rp.6.000 dan paraf untuk setiap point
pernyataan (Formulir 3).
Asli Surat Pernyataan Tidak Hamildan Izin Suamibagi petugas
wanita menikah/bersuami, dilengkapi: tanda tangan diatas materai
Rp.6.000dan diketahui oleh suami (Formulir 4).
Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Formulir 5).

TENAGA
PENUNJANG
MEDIK

12.

PERAWAT

11.

DOKTER GIGI

10.

DOKTER
SPESIALIS

9.

Asli Resume Medical Check-Up, yang diterbitkan minimal tanggal

1Oktober 2015.
Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi
Dokter, Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat
keterangan praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang
harus disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).

DOKTER

8.

PERAWAT

KELENGKAPAN BERKAS

DOKTER

NO

PPIH

10

11

12

HIJAU

MERAH

HIJAU

HIJAU

HIJAU

MERAH

COKLAT

KUNING

BIRU

COKLAT

BERKAS PENDUKUNG
19.

Stopmap Folio Berwarna Sesuai Jenis Minat Tugas.

TKHI

TENAGA
PENUNJANG
MEDIK

TENAGA
FARMASI

SANSUR

SISKOHATKES

Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl,

Toeic, dll)yang dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris
atau pimpinan instansi.

PERAWAT

24.

DOKTER GIGI

23.

DOKTER
SPESIALIS

22.

DOKTER

21.

Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS,

BCLS, BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang
dilegalisiroleh kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada
unit kerjanya.
Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium
dan Pelatihan tentang Kesehatan Haji.
Fotokopi Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan
Kesehatan Haji, antara lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH
Embarkasi/Debarkasi Bidang Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji,
Petugas Kendali Mutu, Petugas SISKOHATKES, Fasilitator Pelatihan
Kesehatan Haji.
Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan /
atau asuransi kesehatan lainnya

PERAWAT

20.

KELENGKAPAN BERKAS

DOKTER

NO

PPIH

10

11

12

PPGD

PPGD

PPGD

PPGD

PPGD

Jakarta, Desember 2015

Kepala Pusat Kesehatan Haji

Dr.dr. Fidiansjah, Sp.KJ, MPH

NIP. 196306271988121002