Anda di halaman 1dari 23

REFERAT BEDAH PLASTIK

KONTRAKTUR

Disusun oleh:
Joana De Fatima M.F, dr.

Pembimbing:
Dr.A.Koeswara A.SpB.SpBP (K)

SUB-BAGIAN BEDAH PLASTIK


PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS1 ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/
RSUP DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2012

BAB I
PENDAHULUAN
Kontraktur dapat terjadi pada setiap sendi pada tubuh. Gangguan fungsi persendian ini
mungkin sebagai hasil dari immobolisasi yang disebabkan trauma atau penyakit., cedera saraf
seperti kerusakan pada medulla spinalis dan stroke, atau penyakit otot, tendon ataupun
ligamentum. Keadaan ini tentunya akan sangat merugikan dikemudian hari bagi penderita
kontraktur sendi karena adanya keterbatasan gerakan yang akan mengakibatkan
ketidakmampuan fisik dalam melakukan aktivitas maupun rasa tidak nyaman karena posisi
statis yang terus menerus dirasakan. Dengan kemajuan ilmu kedokteraan sekarang, penyebab
berkurangnya ruang gerak akibat kontraktur dapat dikurangi secara efektif.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Kontraktur didefinisikan sebagai pengikatan permanen kulit yang dapat mempengaruhi otot
dan tendon yang berada dibawahnya yang akan membatasi ruang gerak, serta kemungkinan
defek maupun degenerasi saraf di daerah tersebut.1 Keterbatasan ruang gerak sendi karena
kerusakan yang bersifat anatomis, fisiologis, maupun neurologis dapat berakibat pada
pemendekan jaringan ikat sekitar sendi tersebut.2 Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat
normal yang bersifat elastis digantikan oleh jaringan fibrous yang tidak elastis. 1 Keterbatasan
gerakan yang terjadi dapat disebabkan oleh berbagai faktor yang bersifat multipel dan
komplikatif secara medis. Namun pada umumnya sebagian besar restriksi pada sendi ditandai
oleh pemendekan jaringan ikat sendi dan bersifat reversibel jika mendapat perawatan yang
tepat. Untuk merencanakan perawatan yang efektif harus diperhatikan bahwa pemendekan
jaringan ikat sendi bukan merupakan penyebab dari kontraktur, tetapi lebih merupakan
konsekuensi lanjutan dari etiologi primernya. Oleh karena itu perawatan harus difokuskan
pada sebab utama terjadinya kontraktur.2
Berdasarkan jaringan yang menyebabkan ketegangan, kontraktur dibagi menjadi :
1.

Kontraktur darmogen/dermatogen

2.

Kontraktur Tendogen / desmogen

3.

Kontraktur antrogen

Kontraktur Dermatogen

Kontraktur Dermatogen atau Dermogen Kontraktur yang disebabkan karena proses terjadinya di kulit,
hal tersebut dapat terjadi karena kehilangan jaringan kulit yang luas misalnya pada luka bakar yang dalam dan
luas, loss of skin/tissue dalam kecelakaan dan infeksi.
Erat hubungannya dengan :
1

Parut (scar)

Hypertropic scar

Keloid

Keloid
Penyebab belum jelas, kemungkinan faktor ketururnan, Orang berkulit gelap lebih mudah
terkena. Anak-anak dan orang tua jarang terkena. Bagian yang mudah terkena : sternum,
muka, leher, aurikula, deltoid.
Parut hipertropi
Penyebabnya adalah :
1

Penyembuhan luka yang lama sehingga sintesa kolagen berlebihan akibat menonjol

Imobilisasi luka yang kurang misalnya di saerah sendi.

Pengaruh pada sendi : kontraktur

Beda dengan keloid :


1

tidak dipengaruhi ras dan bakat

dengan terapi yang adekuat tidak residif

tumbuh tidak melebihi batas luka

mulai melunak sesudah 6 bulan

setelah luka 3 minggu secara histologis dapat dibedakan dengan keloid

Penyembuhan luka dipengaruhi oleh :


1

Keadaan umum penderita

Luasnya luka

Infeksi

Penyakit penyerta (diabetes melitus)

Keadaan setempat (basah, lembab, bekas radiasi)

Immobilisasi

Obat-obat kortikosteroid

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya kontraktur :


1

Banyaknya jaringan parut pada luka yang sembuh perprimam persecundam

hematom

benda asing

vaskularisasi daerah luka

Posisi luka terhadap garis langer

Arah parut sesuai garis langer maka kemungkinan kontraktur kecil.


1

Bentuk jaringan parut

Lingkaran atau garis lurus dan tipis.


1

Posisi jaringan parut terhadap sendi

Daerah ini sering mendapat tarikan-tarikan yang kuat dan menetap

Tarikan kontraktur : tidak sama ke semua arah, mengurang pada axis yang
memanjang, menegang pada axis yang pendek

Pada persendian : tiap gerakaannya memeberikan tekanan berbeda pada kelompok


otot fleksor/ekstensor, possisi kontraktur ada pada keadaan fleksi/ekstensi.

2.Kontraktur Tendogen
1

Kontraktur Tendogen atau Myogen Kontraktur yang terjadi karena pemendekan otot dan
tendon-tendon. Dapat terjadi oleh keadaan iskemia yang lama, terjadi jaringan ikat dan
atropi,misalnya pada penyakit neuromuskular, luka bakar yang luas, trauma, penyakit degenerasi
dan inflamasi.

a. Dupuytren kontraktur

Terutama di negara-negara dingin. Gangguan pada tendo dan fasia, laki laki lebih sering
daripada wanita.
Penyebaab belum jelas :
1

Trauma kronis

Kebiasaaan minum alkohol

Pemakaian obat yang lama

Penyakit endpkrin, syaraf, artritis

Penyakit menururn

Gejala-gejala :
1

Dimulai nyeri/tidak

Nodul-nodul kecil, nyeri tekan menyebar seluruh telapak tangan mengikuti lokasi
fasia palmaris.

b. Kontraktur Volkman
Penyebab belum jelas
Terdapat fibrosis otot-otot ekstrinsik pada volar antebrachii
Penyebab :
1

Manipulasi operator

Pemasangan Toumiquet dan gips sirkuler terlalu keras

Perdarahan, hematom

Bengkak sehingga gangguan aliran a. Brachialis dan syarafnya terganggu akibat


oksigenasi berkurang, terjadi fobrosis daerah distal.

Posisi tangan kontraktur Volkman :


1

Pergelangan tangan fleksi

Metacarphal joint extensi

Interphalanng fleksi

c. Kontraktur Tendo Achiles


Akibat posisi salah
Misal : luka bakar tungkai bawah, luka daerah fleksor yang luas
Usaha penderita mengurangi nyeri :
1

tiduran terus

meluruskan sendi pergelangan kaki sehingga tendo achiles memendek

d. Trigger Finger
Penyebab : proses yangmendahului (inflamasi/artritis sendi)
1

Tendo tak dapat meluncur dengan baik dalam selaput tendo

Sendi interphalang tak bisa diluruskan oleh kerena perlekatan tendo pada selaput
sarung tendoflexor yang menyempit.

3.Kontraktur Arthrogen
Kontraktur yang terjadi karena proses didalam sendi-sendi, proses ini bahkan dapat sampai
terjadi ankylosis. Kontraktur tersebut sebagai akibat immobilisasi yang lama dan terus
menerus, sehingga terjadi gangguan pemendekan kapsul dan ligamen sendi, misalnya pada bursitis,
tendinitis, penyakit kongenital dan nyeri.
B. Etiologi
Proses terjadinya kontraktur didasarkan pada empat etiologi primer yaitu immobilisasi
eksternal, trauma, beberapa penyakit sendi, dan kerusakan neurologis.
1

Immobilisasi eksternal- terjadi ketika sendi dalam posisi stasioner dalam periode
waktu yang lama, terjadi adhesi antar jaringan ikat sendi.

Trauma- jaringan ikat di sekitar sendi mengalami tarikan atau robekan

Penyakit sendi diantaranya adalah rheumatoid arthritis.

Defek Neurologistrauma pada sistem saraf sentral maupun perifer dapat


menghasilkan impuls abnormal yang berakibat restriksi pada jaringan sendi.

C. Patofisiologi kontraktur
Apabila jaringan ikat dan otot dipertahankan dalam posisi memendek dalam jangka waktu yang
lama, serabut-serabut otot dan jaringan ikat akan menyesuaikan memendek dan menyebabkan
kontraktur sendi. Otot yang bertahan memendek dalam 5-7 hari akan mengakibatkan pemendekan
perut otot yang menyebabkan kontraksi jaringan kolagen dan pengurangan jaringan sarkomer
otot. Bila posisi ini berlanjut sampai 3 minggu atau lebih, jaringan ikat sekitar sendi dan
otot akan menebal dan menyebabkan kontraktur.
D. Mekanisme
Adanya fibroblast like cells dalam Trauma kulit terbuka yang mengalami kontraktur dimana
terdapat komponen otot polos pada sitoplasma, terdapat pula sifat-sifat fibroblas, hal ini
dinamakan myofibroblas. Ketika stripe dari jaringan granulasi pada trauma terbuka
ditempatkan pada air, terjadi kontraktur, dibuktikan dengan adanya smooth muscle
antagonist, selanjutnya myofibril diidentifikasi berdasarkan jumlah dari jaringan tubuh yang
mengalami kontraktur, antara lain dupuytrens contracture, burn contracture, dan kontraktur
kapsul di sekeliling payudara yang dipasang silikon.7

E. Diagnosis
Tes manual akan dapat mendeteksi indikasi adanya restriksi struktur dari persedian.
Keterbatasan ruang sendi dapat diukur dengan gonlometer namun secara klinis kontraktur
sendi dapat berupa trauma yang ditandai dengan kerusakan otot, kapsul, ligamen, tendon,
kulit dan syaraf di sekitar sendi sehingga harus dilakukan pemerikasaan yang sangat teliti
pada setiap komponen tersebut.

Sinar X dapat bermanfaat untuk mendiagnosis kontraktur karena penyempitan ruang sendi
yang terlihat mengindikasikan sendi yang rapat dan kontraksi, dilakukan juga pemeriksaaan
fisik yang melibatkan tes fisik dan manual untuk menguji gerakan sendi.8
F. Penatalaksaaan
1

Kontraktur Dermatogen (oleh karena kehilangan kulit)


1

Jaringan parut lurus/linear scar

Release dengan Z plasti/ W plasti kalau perlu ditambah dengan skin graft
2Jaringan parut melingkar/ lingkaran
Multiple Z plasti
3.Jaringan parut luas dan dalam
Eksisi scar
Skin graft/flap local dari kulit sekitarnya: transpotition flap

2.Kontrraktur Tendogen
1

Volkman Kontraktur

Terapi susah dan tidak adekuat untuk mengembalikan fungsi tangan sebisanya dengan:
1

Arthroplasti

Arthrodese

Kalau perlu transplantasi tendo

Pencegahan
1

Jangan memanipulasi terlalu kasar dan bersemangat

Gips sirkuler jangan terlalu ketat


2.Dupuytren Kontraktur

Insisi di banyak tempat

Fasciestomi

Z-plasti dan atau dibiarkan terbuka

Sering hasil tidak adekuat pada eksisi fascia palmaris

Operasi dilakukan beberapa kali sehingga mengurangi trauma besar, perdarahan


3.Kontraktur/pemendekan Achilles

Memperpanjang tendo

Dengan irisan Z atau bertangga

4.Trigger Finger

Insisi sarung tendo yang menyempit sehingga tendo dapat meluncur lagi dan iritasi
hilang

Pada luka bakar, kontraktur biasanya muncul ketika garis skar vertical dengan garis tension
kulit, dan melintasi persendian. Harus ditekankan bahwa penanganan primer pada luka bakar
haruslah bertujuan untuk menghindari skar kontraktur dengan menggrafting pasien secepat
mungkin. Pada beberapa kasus pedicle flap atau free flap secara primer dapat digunakan
untuk menanggani defek dan mencegah kontraktur. Terapi pilihan untuk skar kontraktur
adalah scar revision dikombinasi dengan prosedur bedah lainnya, sesuai dengan lokasi, luas
dan bentuk kontraktur. Sebagai contoh, Z-plasti dapat langsung mengurangi skar dan
mengurangi skin tension. Bila skar kontraktur kemungkinan menyebabkan retriksi ruang
gerak, skin grafting atau flap diindikasikan untuk menutup defek jaringan. Perluasan jaringan
dapat digunakan akhir-akhir ini dengan berbagai bentuk dan volume sebagai prosedur
sekunder untuk merekonstruksi defek. Perluasan jaringan tidak digunakan sebagai penutupan
primer pada luka terbuka. Pada kontraksi yang parah, skin graft tetap memberikan hasil yang
baik sebagai myocutaneus atau fasciocutaneus axial flap. Merupakan pilihan dokter bedah
untuk menggunakan metode mana yang akan digunakan.
Metode:
1

Skin flap (Pedicle Flap)

Suatu teknik operasi untuk dapat memperbaiki skar dan kontraktur dimana kulit dan subkutan
dll dipindah dari suatu bagian badan ke bagian badan yang lain dengan suatu pedicle
vascular.
Design flap harus memperhatikan :

Supply vaskuler

Daerah jangkauannya

Arah putar rotasi

Ikut sertanya fascia profunda yang kaya pembuluh darah

Macam:
1

Random Flap

Misal: Z-plasti, advancement flap, rotation flap, transpotition, interpolation.


1

Axial Flap

Vaskularisasi langsung dari pembuluh darah arteri kulit.


Panjang flap tergantung daerah vaskularisasi arteri.
Misal: Forehead flap, deltopectoral flap, inguinal flap.
1

Musculocutaneus Flap

Pedicle vascular di dalam otot-otot tertentu (perlu tahu vascularisasi otot-otot tertentu)
1

Free Flap

Flap kulit / musculocutaneus dilepaskan dari vaskularisasinya disambungkan kembali pada


pembuluh darah resipien.
Perlu teknik bedah mikro.

Tipe-tipe skin flap menurut lokasi:


1

Lokal
1

Flap yang diputar pada titik poros (Pivot Point)

Rotation flap/ pemutaran

Transpotition flap/ pemindahan

Interpotition flap/ penyisipan

Advancement Flap/Pemajuan

Simple

V-Y

Bipedicle
2Jauh
1

Direct (langsung): dari donor defek

Trunk: abdominal, groin manus

Extr. superior: cross arm flap muka

Cross finger flap jari-jari

Extr. Inferior: Cross leg flap

Indirect (tidak langsung)

Donor (tube) pergelangan tangan defek muka

Leher (tube) hidung, bibir, auricular

Extr. Inferior (tube paha) tibia anterior

Metode Z-plasti
Metode Z-plasti adalah suatu teknik operasi untuk memperbaiki skar dan kontraktur. Pada
metode ini, kulit di sekitar jaringan parut akan dibuat flap dalam bentuk segitiga-segitiga
kecil yang biasanya mengikuti bentuk huruf Z. teknik yang dipilih disesuaikan dengan bentuk
jaringan parut yang ada. Kemudian flap dijahit kembali sesuai garis dan lipatan asli kulit.
Jaringan skar yang baru biasanya akan tampak lebih samara. Metode Z-plasti berguna pula
mengurangi tekanan pada jaringan yang terjadi kontraktur.
Skin Graft
Pada prosedur skin graft, jaringan kulit diambil dari bagian yang sehat kemudian
ditransplantasikan ke bagian tubuh yang terkena jejas. Jaringan kulit yang diambil yaitu
segmen epidermis dan dermis dipisah sempurna dari blood supply donor sebelum ditanam di
daerah lain tubuh (resipien). Metode skin graft tidak selalu memberikan hasil yang
memuaskan, karena sering kali struktur dan warna jaringan kulit yang ditransplantasikan
berbeda dengan jaringan kulit di sekitarnya. Area kulit yang diambil untuk skin graft biasanya
juga akan digantikan oleh jaringan parut, tetapi skin graft dapat mengembalikan fungsi kulit
dengan baik.
Macam-macam skin graft:
1

STSG (Split Thickness Skin Graft/Tandur Alih Kulit Sebagian)

Jenis-jenis:
1

Thin Split Thickness Graft (tipis)

Medium (tebal kulit sedang)

Thick split Thickness Graft (tebal)

Berbagai lokasi donor menurut kebutuhan resipien (paling sering paha).


Alat untuk mengambil: dermatom
1

Ketebalan kulit dapat diatur 10-25 perseribu inchi

Misal: pisau humby, brown elektrik, brown air driver dermatom, reese dermatome.

FTSG (Full Thickness Skin Graft/Tandur Kulit Seluruh Tebal)

Ketebalan : epidermis dan seluruh dermis


Sifat-sifat:
1

Mendekati tekstur kulit normal meliputi: tekstur/kelenturan, warna, pertumbuhan


rambut, retraksi kulit lebih sedikit.

Donor:
1

Makin dekat resipien sifat makin mirip

Paling sering dipakai: retro auricular, supra clavicular, lengan atas sebelah
dalam, lipat paha (inguinal), abdomen bagian bawah.

Alat mengambil: pisau bedah (lemak dibuang dengan gunting)

4
1

Baik untuk: muka, daerah sendi

Ekspansi/Perluasan jaringan

Pada prosedur ekspansi jaringan, sebuah balon dimasukkan ke dalam kulit di sekitar jaringan
parut, balon diisi dengan cairan saline agar kulit dapat meregang. Setelah jumlah kulit yang
meregang cukup, yaitu setelah beberapa minggu atau beberapa bulan, balon dilepaskan.
Selanjutnya, kulit baru yang terbentuk ditarik untuk menggantikan jaringan parut yang ada.
1

Resurfacing kulit dengan laser

Terdapat dua macam laser yang digunakan untuk memperbaiki permukaan jaringan parut
yang tidak rata, yaitu laser CO2 dan laser Erbium (laser YAG). Laser CO2 digunakan pada
jaringan parut yang lebih superficial. Kedua jenis laser tersebut bekerja dengan cara
mengelupas lapisan kulit paling luar, sehingga jaringan kulit baru dan lebih halus terbentuk.
1

Dermabrasi

Metode dermabrasi dapat memperhalus permukaan jaringan parut yang tidak rata dengan cara
mengelupas lapisan paling atas kulit. Kulit akan diinjeksi dengan cairan anestesi, kemudian
diampelas dengan hati-hati menggunakan sikat yang berputar atau butiran permata sampai
sejumlah kulit yang diharapkan hilang terkelupas.
F. Pencegahan
Kontraktur sering disebabkan karena kelalaian, maka pencegahan sedini mungkin terjadinya
kontraktur lebih mudah daripada pengobatan.
1. Luka luas, kehilangan jaringan luas tutup sedini mungkin, misal dengan skin graft.

2. Penilaian terhadap jaringan mati segera dibuang tidak infeksi tidak terjadi kelambatan
penyembuhan, jaringan granulasi yang menyebabkan terjadinya kontraktur.
3. Luka luas dan fraktur terbuka. Perhatikan kerusakan-kerusakan setempat, perabaan
sirkulasi bagian distalnya. Pemasangan tourniquet dan gips sirkuler harus dilakukan dengan
baik dan observasi ketat.
4. Penyambungan otot-otot yang luka, syaraf, pembuluh darah harus teliti dan adekuat oleh
karena dapat berakibat cacat seumur hidup.
5. Pemasangan traksi, gips immobilisasi yang lebih dari 3-4 minggu dapat mengakibatkan
kekakuan menetap. Maka harus dilakukan penilaian yang teliti pada pemasangan gips yang
lama terutama pada sendi.
Terapi fisik dan okupasional merupakan salah satu bagian terpenting pada rehabilitasi pasien
dengan kontraktur, deformitas atau jaringan parut setelah luka bakar. Pembatasan gerak akan
memberikan dampak yang sangat besar bagi kehidupan pasien selanjutnya. Proses rehabilitasi
ini merupakan proses yang panjang yang bertujuan mempertahankan ruang gerak dengan
maksimal.6)
1. Massage Therapy (Terapi Pijat)
Pemijatan berulang pada jaringan yang mengalami proses penyembuhan setelah luka bakar
dapat membantu terbentuknya jaringan yang lebih lembut dan fleksibel, menghindari
terjadinya kontraktur, serta mengurangi rasa nyeri dan kemerahan. 6)
2. Pressure garment

Garment elastik, pembalut elastik dan pembalut dengan tekanan (menyerupai kaus kaki)
dirancang khusus untuk memberikan tekanan yang menetap pada area tubuh yang mengalami
proses penyembuhan setelah luka bakar. 6)
3. Terapi fisik (aktif dan pasif)
Latihan merupakan suatu komponen rehabilitasi setelah luka bakar yang sangat penting.
Latihan fisik akan mempertahankan ruang gerak dan fleksibilitas sendi dan otot. Latihan
secara teratur akan meningkatkan mobilitas dan gerakan serta mempertahankan kekuatan dan
sikap tubuh yang baik. Latihan terbaik adalah dengan berjalan, dimana tidak hanya
meningkatkan fleksibilitas tetapi juga mencegah terjadinya trombus atau bekuan darah. 6)
G. Prognosis
Prognosis kontraktur tergantung dari penyebabnya. Secara umum, semakin awal kontraktur
ditangani, semakin baik prognosisnya. Restorasi integritas anatomis dan gerakan sendi
merupakan hal yang dapat dilakukan pada sebagian besar kontraktur. Prognosis kemajuan
tergantung pada kecepatan intervensi dini saat munculnya gejala awal dari ruang gerak sendi
yang

terbatas,

sementara

penatalaksanaan kontraktur. 2)

penegakkan

etiologi

sangat

berkaitan

dengan

metode

BAB III
PENUTUP
Kontraktur didefinisikan sebagai pengikatan permanen kulit yang dapat mempengaruhi otot
dan tendon yang berada dibawahnya yang akan membatasi ruang gerak serta kemungkinan
defek maupun degenerasi saraf di daerah tersebut. Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat
normal yang bersifat elastis digantikan oleh jaringan fibrous yang tidak elastis. Proses
terjadinya kontraktur didasarkan pada empat etiologi primer, yaitu immobilisasi eksternal,
trauma. Beberapa penyakit sendi dan kerusakan neurologis.
Tujuan utama dalam penatalaksanaan kontraktur adalah untuk mengurangi faktor yang
merestriksi ruang gerak sendi. Pengertian terhadap etiologi kontraktur menentukan tujuan
yang ingin dicapai, metode yang akan digunakan dan pemilihan alat eksternal untuk
perbaikan integritas sendi.

Prognosis kemajuan tergantung pada kecepatan intervensi dini saat munculnya gejala awal
dari ruang gerak sendi yang terbatas, sementara penegakkan etiologi sangat berkaitan dengan
metode penatalaksanaan kontraktur.

DAFTAR PUSTAKA
1. Burn Survivor Resource, 2002.
http://www.burnsurvivor.com/scar_types_contractures.html
2. Contracture Org, 2006.
http://www.contracture.org/
3. Manju Saraswat, M. Radhakrishnan., Burns Contacture of Neck: Two Case Reports of
Difficult Intubation. The Internet Journals of Anesthesiology. 2001. Vol 5 No. 3. 2006.
http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ija/vol5n3/burnxml.
4. Juan Barret. Clinical Review: Burns Reconstruction, BMJ 329 : pp : 274- 276, July 31
2004.

http://www.arabmedmag.com/issue-31-08-2004/dermatology/main01.htm
5. Scar Revision university of michigan plastic surgery-2006.
http://www.med.umich.edu/surgery/plastic/clinical/ped_procedures/scars/i
6. Burn Scars, Deformities, Contractures. 2006.
http://www.medsolution.com/surgery_cosmetik-burneddeform.asp
7. Schwartz S. I., 1994., Principle of Surgery, Sixth Edition. Mc. Grew-Hill, Inc, USA. pp :
289-90.

8. Healthline, Connect To A Better Health, 2007.


http://www.barnesjewish.org/healthinfo/content.asp?pageid=P01110