Anda di halaman 1dari 23

KARSINOMA KOLON

PENDAHULUAN
Karsinoma kolorektal di Negara Barat merupakan kedua terbanyak dalam keganasan.
Tahun 2004 diperkirakan 146.940 kasus baru yang didiagnosis di AS, dengan 56.730
kematian. Kemungkinan untuk berkembang karsinoma kolorektal selama kehidupan bayi
lahir di AS saat ini sebesar 15 %. Insidensi kanker kolorektal cukup stabil sejak 40 tahun
terakhir, meskipun kematian menjadi turun, dan insidensi tampak menurun. Kemungkinan
turunnya insidensi pada kulit putih, karena efektiknya pencegahan.1
Scotland memiliki angka tertinggi di dunia dengan angka lebih tinggi dari Inggris,
Spanyol dan Portugal dengan angka rendah. Dua populasi yang memiliki risiko yang serupa
dengan Eropa barat adalah Israel dan etnis Cina di Singapura. Di Afrika memiliki insidensi
yang rendah juga di Amerika latin insidensinya bervariasi.
Di Indonesia data yang pasti belum jelas, tetapi terdapat data Depkes mendapatkan
1,8 per 100.000 penduduk.2
Perbedaan insidensi pada populasi dengan risiko rendah memiliki peningkatan
relative insidensi pada kanker sisi kanan, sedang komunitas dengan risiko tinggi memiliki
risiko kaganasan kolon kiri.
ETIOLOGI
Hipotesa Burkitt tentang penyebab kanker kolorektal adanya peranan diet rendah
ampas dan tinggi karbohidrat. Memperhatikan imigran, kanker kolorektal jarang pada Orang
Jepang Amerika dibanding warga kulit putih Amerika. Meskipun angka pada orang Jepang di
Amerka lebih tinggi dibanding orang Jepang yang tinggal di negerinya. Anak-anak para
imigran memiliki insidensi yang sama dengan warga asli.
Ras. Sedikit sekali perbedaan insidensi antara Amerika dan Afrika dan komunitas
kulit putih di negeri lain. Meskipun Indian Amerika insidensi lebih rendah dibanding kulit
putih.
Status sosioekonomi dan Pekerjaan. Beberapa penelitian memperlihatkan kematian
tinggi karena kanker kolorektal pada orang yang lebih makmur, di Kolombia pun dengan
insidensi rendah, angka tertinggi terjadi pada komunitas serupa.
Agama. Pada Yahudi insidensi tinggi dibanding yang lain, sedangkan umat gereja
(Mormons) memiliki insidensi rendah, karena melarang tembakau, alcohol, teh, dan kopi.

Demikian juga pada Advent, sangat rendah kejadian kanker kolorektal, karena
mengharamkan tembakau dan alcohol.
Alkohol dan Tembakau. Penelitian prospektif pada orang Jepang di Hawaii
menunjukkan suatu hubungan antara konsumsi alcohol dengan konsumsi bir 500 oz atau
lebih,

dengan kejadian kanker rectum. Demikian juga dengan tembakau, tetapi pada

penelitian lain, tidak ada hubungan yang bermakna antara merokok dan kanker rectum,
melainkan dengan kanker kolon proksimal.
Diet. Pada orang Afrika tampak rendah insidensinya karena mengkonsumsi makanan
tinggi serat, hal ini diduga karena apapun carcinogennya relatif terdilusi dan transit time
menurun karena dibuang cepat. Fleiszer dan Chen mendapatkan pemberian dimetilhidrazin
parenteral, sebagai carcinogen, berubah menjadi proteksi pada tikus dengan pemberian serat
yang tinggi. Suatu teori bahwa inositol heksafosfat yang banyak pada makanan kaya serat,
merupakan suatu agen yang berperan pada supresi dari karsinogenesis kolon. Satu dari teori
mekanisme peningkatan makanan berserat dalam memproteksi kanker usus, karena fiber
bersifat heterogen, yang bervariasi dalam usus, berhubungan dengan tinggi butirat di kolon
distal yang memproteksi kanker usus besar, sedangkan serat terlarut yang tidak meningkatkan
butirat tidak menjadi proteksi.
.

Kolesterol. Beberapa peneliti menunjukkan hubungan antara kanker kolon dan tinggi

intake lemak dan protein pada hewan. Pendapat lain bahwa konsumsi daging merah, lemak
jenuh memiliki hubungan yang lemah dengan berkembangnya kanker kolorektal.
Bakteri. Bakteri memainkan peranan dalam kanker kolon diduga dalam pencernaan
lemak atau metabolism, penelitian menunnjukan koloni kuman flora anaerobic lebih banyak
dan koloni aerobic lebih kecil pada orang di AS dan UK, sehingga diyakini menyebabkan
kanker karena koloni yang besar.
Cholesitektomi. Bukti klinik adanya peningkatan jumlah asam empedu sekunder pada
feses pasen dengan kaker usus, dan menjadi karcinogen kimia, maka cholesistektomi
berimplikasi sebagai faktor pencetus. Sebagian penelitian gagal menunjukkan bukti tapi
sebuah studi memperhatikan pasen wanita tua 10 tahun setelah cholecystectomy, meningkat
risikonya terutama kanker kolon kanan.
Operasi Ulkus. Terdapat laporan hubungan antara kanker kolorektal dan operasi ulkus
peptikum sebelumnya khususnya vagotomy trunkus.Hal ini diduga adanya gangguan
metabolism asam empedu dan meningkatkan risiko kanker kolorektel.
Aspirin. Giovannucci dkk, menentukan angkay kanker kolorektal pada wanita yang
dilaporkan sering menggunakan aspirin rutin dengan yang tidak, bahwa risiko meningkat
2

setelah sepuluh tahun atau lebih mengkonsumsi. Hal ini menunjukkan ada kaitan antara
aspirin dan NSAID lain dengan risiko kanker kolorektal.
Estrogen. Paganini-Hill meneliti 7701 wanita yang awalnya bebas kanker dan
menggunakan terapi sulih estrogen, secara statistic mengurangi insiden dan kematian kanker
kolorektal disbanding dengan individu yang tidak menjalani terapi.
Inflammatory Bowel Disease. Penderita, terutama colitis ulserativa, meningkat risiko
keganasannya sampai 60 % dengan 30 tahun mengalami IBD., kaitannya dengan Crohns
beberapa laporan berhubungan dengan enteritis regional dan karsinoma usus halus.
Radiasi. Terdapat laporan meningkatnya risiko pada wanita yang menjalani radiasi
kanker ginekologis, sebagia lagi memerlukan data yang lebih akurat.
Immunosuppressi. Pemberian immunosuppresi khususnya pasca transplantasi,
berhubungan dengan peningkatan risiko timbulnya keganasan termasuk tumor kolon dan
rectum, sehingga dibuat program colonoskopi.
Appendectomy. Mc Vay melaporkan meningkatnya insidensi kanker kolorektal pada
pasen yang telah dilakukan appendektomi, dan dia menerangkan hubungannya dengan factor
imunologi, meskipun demikian riwayat appendektomi sebelumnya menjadi suatu risiko
independent untuk menurun survival dan memperburuk prognosis untuk karsinoma caecum.
Extracolonic Tumors. Kanker kolon Metakronus meningkat risikonya seiring tumor
primer ekstra kolon, risiko pasen dengan kanker payudara memiliki risiko yang sama untuk
kanker kolon seama dengan tumor di payudara sebelahnya. Berkaitan dengan tumor kelenjar
sebacea dan kanker internal sudah dikenal sebagai Muir-Torre syndrome.1
Terdapat 3 kelompok KKR berdasarkan perkembangannya2, yaitu :
1. Kelompok yang diturunkan (inherited) yang mencakup kurang dari 10 % KKR
2. Kelompok sporadic, yang mencakup sekitar 70 %
3. Kelompok familial, mencakup 20 %.
Kelompok yang diturunkan adalah mereka yang dilahirkan sudah mutasi sel-sel
germinativum pada salah satu alel dan terjadi mutasi somatic pada alel yang lain, contohnya
pada FAP dan HNPPC. Kelompok sporadik membutuhkan 2 kali mutasi somatic pada
masing-masing alelnya, dan 80 % berkembang lewat model RER. Kelompok familial dapat
terjadi karena kebetulan tapi dapat juga karena pengaruh lingkungan.2
Dengan beragam etiologi yang masih memerlukan data pendukung, Kelompok Kerja
Adenokarsinoma Kolorektal

dalam panduan pengelolaan Adenokarsinoma Kolorektal

(2006), menyimpulkan2 :
3

1. Hindari makanan tinggi lemak, protein, kalori, daging merah dan putih, cukupkan
makanan dengan kalsium dan asam folat untuk menekan KKR (Rekomendasi C)
2. Pasca polipektomi adenoma disarankan pemberikan suplementasi kalsium
( rekomendasi A)
3. Disarankan suplementasi vitamin E, vitamin D serta asam folat dalam upaya
menekan kejadian KKR (Rekomendasi C)
4. Disarankan lebih banyak mengkonsumsi buah dan sayuran setiap harinya.
(rekomendasi C)
5. Disarankan mempertahankan BMI antara 18,5 25,0 kg/m2 sepanjang hidup.
(rekomendasi B)
6. Disarankan melakukan aktifitas fisik (misalnya jalan) paling tidak untuk paling
tidak untuk 30 menit sehari. (rekomendasi B)
7. Pada pasen AFP bisa diberikan NSAID yaitu piroksikam, sulindak atau aspirin
untuk mencegah terbentuknya adenoma dan menekan kekambuhan. (rekomendasi
C)
8. Untuk mencegah kejadian KKR dianjurkan tidak merokok (rekomendasi C)
9. Penggunaan estrogen replacement therapy khususnya untuk mencegah KKR tidak
direkomendasikan (rekomendasi C)
10. Kolonoskopi dan polipektomi pada pasen yang ditemukan adanya polip
(rekomendasi C)
11. Disarankan untuk skrining dengan tes darah samar sejak usia 40 tahun
(rekomendasi D)
PATOGENESIS
Defek Genetik3
Mutasi mungkin menyebabkan aktifasi dari onkogen (K-ras) dan atau inaktifasi dari
gen tumor suppressor (APC, DCC,p53). Diduga berkembang dari polip adenomatous dengan
akumulasi dari mutasi tadi.

Gambar 1. Perubahan sel normal menjadi karsinogen4


4

Defek pada gen APC pertama digambarkan pada pasen dengan FAP, dengan
investigasi pada keluarganya, karakteristik mutasi gen APC diidentifikasi. Sekarang diketahui
dapat menjadi 80% dari kanker bersifat sporadic. Gen APC adalah gen tumor supresor ,
mutasi pada kedua alel penting dalam inisiasi formasi polip. Pada FAP, mutasi berhubungan
dengan tingkat keparahan dari penyakit. Sebagai contoh mutasi pada ujung 3 dan 5 dari gen
menghasilkan bentuk FAP, sementara mutasi di pusat gen menghasilkan penyakit yang lebih
virulen. Pengetahuan dari mutasi yang spesifik pada keluarga menolong panduan pembuatan
keputusan klinis.
Inaktifasi APC sendiri tidak mengakibatkan karsinoma, melainkan akumulasi dari
kerusakan genetik yang menghasilkan karsinoma melalui Loss of heterozygosity (LOH)
Pathway. Termasuk aktivasi K-ras onkogen dan hilangnya gen tumor supresor DCC dan p53.
K-ras adalah proto-onkogen karena produknya G-protein termasuk dalam sinyal
transduksi intra seluler yang berpengaruh pada siklus sel. Saat aktif K-ras mengikat Guanosin
trifosfat (GTP) menjadi guanosine difosfat yang mengikat G-protein tidak aktif. Sehingga
mutasi K-ras membuat G protein tetap aktif membiarkan sel tumbuh tak terkendali.
DCC adalah gen supresor tumor dan kehilangan kedua alel diperlukan untuk suatu
keganasan, tetapi peranan produk dari DCC ini masih sedikit diketahui, diduga terlibat dalam
diferensiasi sel. Mutasi DCC muncul pada 70% dari kanker kolorektal.
Gen p53, sudah diketahui benar pada beberapa kanker, protein p53 muncul untuk
memulai apoptosis sel dengan kerusakan yang tak bisa deperbaiki, dan muncul pada 75%
kejadian kanker kolorektal.
Pathway Genetic.
Terdapat 2 jalur utama untuk inisiasi tumor yaitu LOH pathway dan Replication Error
(RER). LOH dikarakterisasi dengan hilangnya kromosom, 80% kanker kolorektal melalui
LOH, sisanya melalui jalur RER, yang ditandai dengan kesalahan pada mismatch repair
selama duplikasi DNA. Sejumlah gen sudah diidentifikasi, gen mismatch repair termasuk
hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 dan hMSH6/GTBP. Mutasi satu gen memicu mutasi sel
5

yang terjadi pada onkogen atau supresor, akumulasi kesalahan ini membuat ketidakstabilan
gen dan membuat kanker.
Predisposisi Genetik1
Diluar suatu poliposis syndrome, kanker kolon dilaporkan dari keluarga kanker yang
disebut sindroma kanker familial atau hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC),
berperan dalam 5 10 % dari kejadian kanker kolorektal.
Lynch dkk, memperkirakan risiko untuk berkembanga kanker kolorektal tiga kali lebih besar
dibanding pada populasi umum, dan mendefinisikan 2 varian klinis :
1. Lynch syndrome I atau HNPCC , yang ditandai dengan :

Autosom dominan

Onset pada usia yang muda

Predominan pada usus proksimal

Tumor primer kolon yang multiple

2. Lynch syndrome II atau hereditary site-specific nonpolyposis colonic cancer HSSCC.


Memiki gambaran yang sama ditambah adanya ekses dari adenocarcinomas,
khususnya adanya endometrium atau di ovarium.
HISTOPATOLOGI DAN STAGING
Adenocarcinoma, merupakan tumor ganas dari epitel dengan asal jaringan glandular
endodermal, yang terjadi pada 90-95% dari seluruh kanker kolorektal. Squamous dan
adenosquamous jarang terjadi dan berada di rectoanal junction. Klasifikasi histopatologi
menurut WHO sebagai berikut.4

Histopathologic Types

Pathology

Prognosis

Adenocarcinoma

9095% of the colorectal


malignancies

Mucinous adenocarcinoma

10%

of

cancers;

all
the

colorectal Controversial
extracellular

whether

mucinous histology itself is

type is more common than

an

independent

negative

the intracellular type

prognostic factor

Signet ring cell carcinoma


Small cell carcinoma (oat

<1%; histologically identical

Extremely

cell)

to small cell carcinoma of

and almost all cases have

the lung

lymph node, liver and brain

poor

prognosis

metastasis
Small cell adenosquamous
carcinoma
Squamous cell carcinoma
Undifferentiated carcinoma
(medullary)
Tabel 1. Klasifikasi Histopatologi berdasarkan WHO

Secara makroskopis hampir seluruh kanker kolorektal memiliki gambaran polipoid


atau

infiltrasi

ulseratif,

tetapi

sering

kombinasi.

Jarang

berupa

linitis

plastic.

Adenocarcinoma, sangat predominan pada kanker kolon, termasuk signet ring cell.
Dibanding dengan kanker nonmucinous, mucinous muncul dengan stadium lanjut dengan
prognosis yang buruk.

Tipe Karsinoma Kolon


Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu
1. Tipe polipoid atau vegetatif
7

Pada tipe ini tumor tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga kol dan
ditemukan terutama di sekum dan kolon ascendens.
2. Tipe skirus atau infiltratif,
Pada tipe ini biasanya mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala
obstruksi, terutama ditemukan pada kolon descendens, sigmoid dan rektum.
3. Tahap ulserasi
Pada tipe ini terjadi karena nekrosis di bagian sentral dan terletak di daerah rektum. Pada
tahap lanjut, sebagian besar tumor kolon akan mengalami ulcerasi menjadi tukak yang
maligna.
Distribusi kanker kolorektal bervariasi walaupun saat ini bergeser ke arah kolon kanan
dengan estimasi 45-55% pada rectum dan sigmoid, 25 35 % pada cecum atau kolon
asenden.
Pertumbuhan local melibatkan invasi sirkumferens dan transmural melalui dinding
kolon hingga peritoneum dan rongga peritoneum atau organ sekitarnya. Penyebaran terjadi
primer melalui akses limfatik kedalam nodus regional atau melalui darah sebagai metastasis
hematogen ke organ yang jauh. Penyebaran melalui darah yang paling sering adalah melalui
vena portal ke hati atau sekkunder ke paru, dan jarang pada ginjal atau tulang. Melalui
peritoneal seeding menghasilkan peritoneal carsinoamtosis. Secara gravitasi peritoneal
seeding banyak mengenai pelvic atau paracolica. Sekitar 20 % metastasis terjadi saat gejala
muncul.

Stadium.
Stadium modern yang digunakan adalah TNM (stadium I-IV), dengan T sebagai
invasi tumor, N keterlibatan nodul limfatik, dan M untuk menggambarkan metastasis.
Tambahan modifikasi menggunakan batasan patologi (p) atau clinical(c) dan ultrasound (u).

Klasifikasi terdahulu seperti Dukes dan Astlerr-Coller masih digunakan tetapi secara luas
sebaiknya ditinggalkan

Stage

Definition

Primary Tumor
(T)
TX

Primary tumor cannot be assessed

T0

No evidence of primary tumor

Tis

Carcinoma in situ: intraepithelial or invasion of lamina propria

T1

Tumor invades submucosa

T2

Tumor invades muscularis propria

T3

Tumore invades through muscularis propria into the subserosa or into


nonperitonealized pericolic or perirectal tissues

T4

Tumor perforates visceral peritoneum or directly invades other organs


or structures

Regional lymph
nodes (N)
NX

Regional lymph nodes could not be assessed

N0

No regional lymph node metastases

N1

Metastasis in one to three regional lymph nodes

N2

Metastasis in four or more regional lymph nodes

Distant metastasis
(M)
MX

Distant metastasis could not be assessed

M0

No distant metastasis

M1

Distant metstasis

Extent of resection
RX

Presence of residual tumor cannot be assessed

R0

No residual tumor

R1

Microscopic residual tumor

R2

Macroscopic residual tumor

Tabel 2. TNM Staging of Colon Cancer. 1

Stage

Tis

N0

M0

T1

N0

M0

Stage

T2

N0

M0

IIA

T3

N0

M0

IIB

T4

N0

M0

IIIA

T1T2

N1

M0

IIIB

T3T4

N1

M0

IIIC

Any T

N2

M0

IV
Any T
Any N
M1
Tabel 3. Staging System by American Joint Committee on Cancer (AJCC, 6th Edition) 1
Stadium system Dukes Modifikasi Astler-Coller :
Stadium A : Tumor terbatas pada lapisan mukosa.
Stadium B1 ; Tumor menginvasi sampai lapisan muskularis propia
Stadium B2 : Tumor menginvasi menembus lapisan muskularis propia
Stadium C1 : Tumor B1 dan ditemukan anak sebar pada kelenjar getah bening
Stadium C2 : Tumor B2 dan ditemukan anak sebar pada kelenjar getah bening
Stadium D
: Tumor bermetastase jauh.
DETEKSI DINI
Deteksi dini pada kanker kolon dilakukan untuk menurunkan mortalitas dengan
mengidentifikasi tumor pada stadium awal, mengangkat lesi jinak sebelum menjadi ganas,
dan mencegah berkembangnya suatu keganasan.
Beberapa guidelines telah dibuat oleh banyak organisasi salah satunya Society of
American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES), dipublikasikan tahun 1997, yaitu
1. Orang dengan gejala adanya kanker kolorektal atau polip sebaiknya menjalani evaluasi
diagnostic yang mencukupi, mereka bukan termasuk skrining.
2. Orang dengan faktor risiko keluarga perlu dipertimbangkan untuk skrining
3. Deteksi untuk kanker kolorektal dan polip adenomatous sebaiknya ditawarkan pada pria
atau wanita tanpa risiko setelah umur 50 tahun
4. Dokter harus merekomendasikan evaluasi diagnostic kolon untuk follow up dari hasil
skrining yang positif.
5. Follow up sebaiknya dilakukan setelah terapi kanker kolorektal atau pengangkatan
adenomatous polip atau adanya kondisi prakanker seperti IBD
6. Provider kesehatan perlu melakukan tes yang mencukupi dan benar
7. Skrining sebaiknya dibarengi dari kemauan pasen dan dokter dalam skrining dan follow
up diagnostik
8. Orang dengan kandidat untuk skrining perlu diberikan informasi yang adekuat dan
manfaat dari berbagai alat skrining.1

10

Terdapat dua kelompok yang dilakukan deteksi dini, yaitu populasi umum dan risiko
tinggi, sehingga :
1. Dilakukan deteksi dini pada populasi dilakukan kepada individu yang berusia di atas
40 tahun.
2. Deteksi dini dilakukan pada kelompok masyarakat yang memiliki risiko tinggi KKR
yaitu :
a. Penderita yang telah menderita colitis ulserativa atau Crohn > dari 10 tahun
b. Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal
c. Individu dengan riwayat keluarga penderita KKR.
Kriteria tingkat risiko pada individu dengan riwayat penderita KKR (Kriteria Amsterdam)
Tinggi

Kriteria
Paling sedikit tiga anggota keluarga menderita KKR atau paling sedikit dua
dengan KKR dan satu dengan karsinoma endometrial pada paling sedikit dua
generasi.
Satu dari anggota keluarga telah menderita di bawah usia 50 tahun dan salah
satu anggota yang didiagnosis adalah silsilah pertama dari keluarga.

Sedang

- Ditemukan pembawa (carrier) gen HNPCC


- Anggota keluarga yang tidak diuji genetik
Seorang anggota keluarga silsilah pertama menderita KKR pada usia <

45 tahun, atau
Dua anggota keluarga silsilah pertama menderita KKR (Seorang pada

usia < 55 tahun) atau


Dua atau tiga anggota keluarga (salah seorang pada usia < 55 tahun)
dengan KKR atau karsinoma endometrial yang merupakan silsilah

Rendah

pertama.
Seorang yang tidak memenuhi kriteria tinggi dan sedang.
Tabel 4. Kriteria populasi berisiko KKR. 2

Metode yang diterapkan di Indonesia saat ini :


1. Pada populasi
a. Test darah samar pada feses (fecal Occult Blood Test) setiap tahun, :
i. Menurunkan tingkat mortalitas KKR sebesar 16% - 23 %
ii. Menurunkan insidensi KKR disebabkan deteksi dan polipektomi pada
adenoma yang digunakan.
11

b. Sigmoidoskopi fleksibel dan kolonoskopi


2. Pada masyarakat risiko :
a. Penderita yang telah menderita colitis ulseratif atau Crohn > 10 tahun, dengan
cara kolonoskopik
b. Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal,
c. Individu dengan riwayat keluarga penderita KKR
d. Individu yang memiliki tinggi menderita Familial Adenomatosis Polyposis
berdasarkan riwayat keluarga FAP :
i. Bila fasilitas tersedia dilakukan pemeriksaan genetic adanya mutasi
gen APC
ii. Ditawarkan kolonoskopi setiap dua tahun dan sigmoidoskopi setiap
tahun.
Tingkat
Risiko
Tinggi

Kriteria

Usia Skrining

Kolonoskopi setiap dua tahun


Tawarkan
skrining
tumor

ginekologi
Tawarkan Upper GI endoskopi

tiap 2 tahun
Pertimbangkan

deteksi

dini

untuk

lainnya

yang

kanker

Usia 30 70 tahun
Untuk Ca gaster 50
-70 tahun

mungkin berhubungan dengan


Sedang

Rendah

HNPCC
Kolonoskopi tunggal
Usia 30 -35 tahun dan 55
Kolonoskopi ulang satu kali jika
tahun
kolonoskopi sebelumnya normal
Penyuluhan pada penderita untuk
-

mendorong gaya hidup sehat


Tabel 5. Metode deteksi dini pada populasi berisiko.2
DIAGNOSIS
GEJALA KLINIS
Perubahan Bowel Habits. Merupakan gejala yang paling sering pada pasen dengan
kanker kolorektal. Perubahan biasanya tidak begitu nyata dimulai dari tidak tiap hari BAB,
dan mulai sadar setelah ada perubahan yang nyata. Secara umum makin distal gejala yang
ditimbulkan lebih nyata dibandingkan proksimal.
12

Hal ini tiga alasan


1. Lebih sulitt membentuk feses, di kolon distal untuk melewati dibandingkan feses yang
relative cair di proksimal.
2. Lumen usus proximal lebih besar dibanding distal
3. Adanya gejala yang lain (perdarahan, nyeri dan discharge)
Perdarahan. Gejala kedua terbanyak , dapat berupa merah segar, keunguan, hitam
atau tak Nampak, makin distal lesi makin merah darah yang tampak. Meskipun gejala
pendarahan muncul lebih awal, tetap merupakan neglected. Helfand melakukan studi pada
201 yang mengalami perdarahan rectum, menemukan 24 % mengalami gejala yang serius
termasuk keganasan dan IBD.
Disimpulkan bahwa dokter selalu meminta semua pasen dewasa untuk menjalani
pemeriksaan secara visual.Kebalikannya dokter sering salah menilai perdarahan ini sebagai
hemoroid, dan tidak ada yang lebih tragis dibandingkan salah diagnosis yang membuat
potensi curative kanker menjadi stadium lanjut. Biasanya pasen mengobati dengan
supositoria, krim atau laxative, sampai ia merakan gejalanya bertambah parah.
Mucus. Munculnya lender sebagai secret yang keluar dapat bercampur dengan feses
atau gejala lain juga berbarengan dengan perdarahan, ini mengarahkan semakin pentingnya
investigasi pada usus.
Nyeri. Merupakan gejala yang jarang, lebih banyak pada thrombosis hemoroid, fisura
ani, abses dan proctalgia. Bila nyeri muncul pada kanker menandakan lesi sangat distal atau
sangat besar. Nyeri diakibatkan infiltrasi pada daerah sensitive di anal canal, atau invasi pada
sfingter juga menyebabkan tenesmus dan urgensi defekasi.
Nyeri pada perut biasanya akibat obstruksi yang biasanya bersifat kolik dan disertai
kembung, mual dan muntah. Obstruksi terjadi pada 5-15 % pada kanker kolorektal.
Massa. Benjolan yang tampak atau teraba dengan absennya gejala lain menampakkan
pertumbuhan yang lambat dimana proses infiltrasi lebih cepat dan tindakan ekstirpasi lebih
diperlukan dibanding tindakan lain untuk antisipasi, serta biasanya metastase sudah terjadi.
Penurunan Berat Badan. Menurunnya berat badan tanpa gejala lain menandakan
tanda prognosis yang buruk, menurunnya nafsu makan dicurigai metastasis terutama pada
hati. Kejadian metastasi sekitar 5 % dari pasen, dan adanya hepatomegali harus diobservasi,
tetapi paru, otak dan tulang ditemukan terpisah dan ditemukan saat investigasi tumor primer.
Peritonitis. Jarang muncul saat ini, diferensial diagnose dari perforasi diverticulitis,
lesi sigmoid dan sulit dibedakan

13

Appendicitis. Walau jarang, kanker cecum, dapat menimbulkan obstruksi pada


appendiks memberikan gejala yang serupa dengan appendicitis akut. Demikian juga kasus
appendicitis perforasi dari obstruksi kanker di distal usus. Perkembangan fistula feses setelah
appendektomi mengarahkan dokter pada curiga keganasan yang mendasarinya. Demikian
juga pada penderita diatas 50 tahun dengan gejala appendicitis harus diwaspadai .
Hernia Inguinal. Pada orang tua dengan hernia inguinal terutama dengan onset yang
cepat perlu dicari kemungkinan kanker kolorektal, sebelum dilakukan herniorafi
Septikemi. Keadaan septikemi dari streptococcus bovis berhubungan dengan neoplasma di GI
tract. Kline melakukan studi prospektif, menemukan 8 dari 15 pasen dengan sepsis setelah
dievaluasi didapat karsinoma kolon. Demam yang tidak jelas asalnya pada penderita kanker
kolon harus juga dicurigai suatu endocarditis bacterialis.
Intussusepsi. Keadaan obstruksi pada orang dewasa dengan intususepsi, menurut
Nagomey dalam Mayo Clinic mendapatkan 144 kasus, 9 dari 10 berhubungan dengan
keganasan, tumor jinak dan metastasis atau Meckels diverticulum. Duapertiga dari
intussusepsi kolon disebabkan kanker kolon dan sepertiga pada usus halus disebabkan oleh
kanker.
Lama dari gejala bervariasi, pada sepertiga pasen lebih dari 6 bulan, sering juga karena tidak
diperiksa secara rutin menyebabkan menjadi lanjut. Durasi yang pendek, kuran dari 5 bulan
memberikan prognosis yang buruk.1

Terdapat kriteria utama gejala dan tanda yang menunjukkan nilai prediksi tinggi akan
adanya KKR2
1. Keluhan Utama :
- Perdarahan peranum disertai peningkatan frekuensi defekasi dan atau diare
-

selama minimal 6 minggu (semua umur)


Perdarahan peranum tanpa tanpa gejala anal ( di atas 6 tahun)
Peningkatan frekuensi defekasi atau diare selama minimal 6 minggu ( di atas

60 tahun)
Massa teraba pada fossa iliaka dekstra
Massa intra luminal di dalam rectum
Tanda-tanda obstruksi mekanik usus

14

Setiap penderita dengan anemia defisiensi Fe (Hb < 11 g% pada pria, <10g%

pada wanita pasca menopause)


2. Pemeriksaan colok dubur ;
Dilakukan pada setiap penderita dengan gejala ano rectal
Menetapkan keutuan sfingter ani
Menetapkan ukuran dan derajat fiksasi tumor pada rectum sepertiga tengah
dan distal.
Pemeriksaan Penunjang2
Terdapat 3 macam penunjang yang efektif, Barium enema, endoskopi dan CTpneumokolon.
Barium enema dengan kontras ganda member keuntungan :

Sensitifitas untuk mendiagnosis KKR 65-95 %


Aman
Tingkat keberhasilan prosedur sangat tinggi
Tidak memerlukan sedasi
Telah tersedia di hampir seluruh daerah.

Dengan kelamahan :

Lesi T1 tidak terdeteksi


Rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi di rekto sigmoid dengan divertikulosis

dan di sekum
Rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar.
Rendahnhya sensitivitas 70 95 % di dalam mendiagnosis polip < 1 cm
Mendapat paparan radiasi.

Kolonoskopi memberikan ketuntungan :

Tingkat sensitivitas di dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau polip kolorektal

adalah 95%.
Kolonoskopi berfungsi sebagai alat diagnostic melalui biopsy dan terapi pada

polipektomi.
Kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan melakukan reseksi synchronous polyp
Tidak ada paparan radiasi

Kerugian kolonoskopi :

Pada 5 30% pemeriksaan tidak dapat mencapai sekum


Sedasi intravena selalu diperlukan
Lokalisasi tumor dapat tidak akurat.
Tingkat mortalitas adalah 1 : 5000 kolonoskopi.

15

Pneumocolon CT Scan, member keuntungan ;

Memilliki sensitivitas tinggi di dalam mendiagnosis KKR


Toleransi penderita baik
Dapat memberikan informasi keadaan di luar kolon, termasuk untuk menentukan
stadium melalui penilaian invasi local, metastasis hepar dan kelenjar getah bening.

Kerugian yang didapat :

Tidak dapat mendiagnosis polip


Memerlukan radiasi yang lebih tinggi
Tidak dapat menetapkan adanya metastase pada kelenjar getah bening apabila KGB

tidak mengalami pembesaran.


Jumlah spesialis radiologi yang berkompeten masih terbatas
Tidak dapat dilakukan biopsy atau polipektomi.

TERAPI
Prinsip manajemen Bedah
Secara prinsip, kanker kolorektal menjadi indikasi bedah, kecuali terjadi penyebaran
tumor atau terdapat kontraindikasi dari pasen, dan secara bukti biopsi tidak dapat diterapkan
non operatif. Tujuan utama pembedahan adalah mencapai kuratif dari tumor dan ekstensinya.
Secara umum mengatasi tumor lokal adalah tujuan utama terapi primer mencegah
menjadi komplikasi seperti obstruksi, perforasi, perdarahan dan nyeri. Meskipun muncul
metastasis jauh ke hati, paru, reseksi tumor primer tetap menjadi prioritas yang beralasan.
Terapi bedah khusus dan strategi onkologik berdasar pada banyak faktor, lokalisasi
tumor, stadium, adanya sinkronus, atau underlying disease, umur pasen dan waktu.3
Prinsip Teknik Bedah
Tujuan pembedahan kanker kolon adalah melakukan reseksi kuratif dengan
mengangkat segmen kolon, dan mesenterium dengan perdarahan dan limfatiknya serta organ
lain yang terlibat. Panjangnya usus yang direseksi dan mesenteriumnya tergantung lokasi
16

tumor dan arteri yang memperdarahi, dengan margin reseksi yang aman 5 cm proksimal dan
distal. Reseksi yang meluas tidak memperlihatkan keuntungan survival. Bila terdapat
sinkronus tumor maka bila perlu dilakukan extended resection atau total colektomi, dengan
hanya satu anastomosis, tetapi pada tumor yang terpisah jauh, pilihan dua anastomosi dapat
dipilih untuk pertimbangan mempertahankan panjang kolon yang tersisa, untuk mencegah
diare poskolektomi,

Tabel 5. Reseksi pada kolon. 4


Reseksi terbatas pada tumor dapat dipertimbangkan pada pasen yang unfit atau
reseksi paliatif. Bila tumor sudah menginvasi organ lain, reseksi en-bloc perlu dilakukan bila
masih memungkinkan.

17

Gambar 1 Anatomi kolon dan saluran limfe.4

Gambar 2. Hemikolektomi kanan. 4

Rekonstruksi atau Diversi


Setelah dilakukan reseksi, ujung dari usus dapat di anastomosis atau bagian proksimal
dibawa ke luar sebagai stoma.(ostomy). Untuk keberhasilan anastomosis memerlukan teknik
18

yang baik, vaskularisasi jaringan baik, tidak ada tegangan pada ujung usus, dan status nutrisi
yang baik dengan albumin lebih dari 3,0 mg/dL. Kegagalan anastomosis adalah berupa
kebocoran yang menyebabkan infeksi dan sepsis. Stoma perlindungan tidak mencegah
kebocoran melainkan mencegah komplikasi dari kebocoran itu sendiri.

Gambar 3. Reseksi kolon transversum dan hemikolektomi kiri. 4

Gambar 4. Hemikolektomi kiri dan reseksi sigmoid. 4

19

Reseksi usus dapat dilakukan secara open maupun laparoskopi, dari studi National
Cancer Institute, bahwa secara laparoskopis memiliki keuntungan dalam kualitas hidup, tetapi
tidak berbeda dalam outcome atau survival rate dibangdingkan dengan open.
Sejumlah 20 % pada pasen dengan kanker kolorektal, datang dengan keadaan
emergensi, yang memerlukan operasi untuk komplikasi yang ditimbulkan missal obstruksi,
perforasi atau perdarahan yang massif. Morbiditas dan mortalitas sangat tinggi dibandingkan
elektif. Faktor yang berperan dalam kebocoran adalah persiapan kolon, kondisi pasen yang
buruk khususnya ditandai dehidrasi, asites, anemia, gangguan elektrolit atau bahkan sepsis.
Risiko untuk luka dan infeksi intra abdomen tiga kali lebih tinggi.
Sekitar 16% penderita datang dengan obstruksi dan mengeluh nyeri perut yang kolik,
kembung, muntah, tidak bisa BAB, dan kadang dengan diare. CT scan dapat secara
karakteristik menggambarkan usus yang obstruksi tergantung seberapa proksimal lokasi dan
kompetensi katup iliocaecal. Perhatian pada diameter cecum, risiko perforasi bila diameter
mencapai 12 cm atau lebih. Diagnosa banding yang penting adalah pseudo-obstruction
(Ogilvies syndrome), yang dihasilkan kondisi medis yang memberikan gambaran obstruksi.
Untuk mengantisipasi lesi sinkronus yang sering terlewat, (terjadi 15 %), terdapat
strategi berikut :
1. Subtotal colectomi
2. Lavase di meja operasi dengan reseksi kolon segmental, kolonoskopi intra operatif,
dan anastomosis primer
3. Dua atau 3 tahap prosedur dengan satu tahap elektif .
Dahulu obstruksi tumor kolon kiri dilakukan 3 tahap, dimulai dengan loop kolostomi,
diikuti reseksi dan anastomosis, dan terakhir penutupan stoma. Hartmann procedure contoh
klasik prosedur 2 tahap, tahap pertama reseksi rectosigmoid dengan end kolostomi dan stump
rectum di tutup. Tahap kedua kolostomi diturunkan dan dianastomosis. Perforasi dapat terjadi
dalam 2 keadaan, pertama perforasi dari tumor itu sendiri, kedua karena kolon proksimal
sangat distensi karena katup iliocaecal yang kompeten. Kedua nya menghasilkan kondisi
peritonitis difuse dengan morbiditas dan mortalitas yang nyata.

20

Penanganan Kasus lanjut


Locally Advanced. Diperkirakan 15 % dari tumor kolon menginvasi organ sekitar,
dan masih memungkinkan untuk dilakukan kuratif jika pembedah mempersiapkan untuk
reseksi organ yang terlibat, terutama jika sulit dibedakan kasus malignansi atau inflamasi.
Pembedah harus berfikir suatu keganasan sampai terbukti sebalikanya dan melakukan reseksi
en-bloc untuk mencapai batas bebas tumor.
Kemoterapi dan metastesektomi dilakukan pada pasen terpilih yang dapat
memberikan disease-free dan overall survival.
Pada pasen yang inoperabel tujuan pembedahan adalah paliatif dan untuk mencegah
komplikasi. Tumor yang berlokasi di cecum atau kolon asenden dan sigmoid dapat dilakukan
perlaparoskopi, karena segment mudah untuk dimobilisasi, tapi bila terfiksir dengan organ
sekitar, maka dapat dilakukan by pass atau diversi proximal.4
Kemoterapi Ajuvan dan Radioterapi
Rasionalisasi untuk kemoterapi adjuvant didasarkan pada kenyataan bahwa tidak ada
tindakan bedah yang sukses. 5 Fluorouracil merupakan obat pertama dan paling banyak
digunakan untuk kanker kolorektal. Krooks study melalui uji random mendapatkan 5%
perbaikan dalam survival, 2,3-5,7% perbaikan mutlak dalam survival 5 tahun, bahkan pada
kasus dengan risiko tinggi rekurensinya meghasilkan perbaikan mencapai 30 %. Kombinasi
5FU dan LV(leucovorin) terbukti efektif. Dosis rendah LV ternyata menunjukkan keuntungan
yang sama dengan dosis yang tinggi.
Regimen baru, Irinocetan (CPT-11) dan oxaliplatin terbukti memberikan keunggulan
nyata dalam kombinasi 5FU/LV pada pasen metastase. Irinocetan/5FU/LV (IFL) dan
Oxaliplatin/5FU/LV (FOLFOX) lebih tinggi dibandingkan 5tFU/LV sendiri. Karena
kesuksesannya IFL menjadi first-line kemoterapi tahun 2000. Tahun 2005, FOLFOX disetujui
untuk terapi adjuvant. FOLFOX melaului studi IROX menunjukan keunggulannya dengan
waktu median progresi 8,7 bulan dan median survival time 19,5 dan respon sebesar 45 %.
Selain itu FOLFOX secara nyata kurang memberikan gejala mual, muntah, diare, demam dan
dehidrasi. Neuropati sensori dan neutropenia sering terjadi pada regimen oxaliplatin.

21

Capecitabine (Xeloda), suatu agen oral didisain untk generasi 5FU perkembangan
baru dalam memberikan perbaikan. Studi randomized fase III membandingkan capecitabine
dengan 5 FU/LV menunjukkan angka respon lebih besar.2

Beberapa protolokol sitostatika pada kanker kolorektal saat ini adalah :


1. Capecitabine tunggal : 2500 mg/m2/hari dalam 2 dosis, hari ke 1- 14, diikuti 7 hari
istirahat. Ulangi setiap 3 minggu
2. Protokol Mayo : LV 20 mg/m2 IV bolus, hari 1-5; 5FU 425 mg/m2 IV bolus 1 jam
setelah Leucovorin hari 1 5, ulangi setiap 4 minggu.
3. Protokol Rosswell Park : LV 500 mg/m2/ IV selama 2 jam hari 1,8,15,22,29,36; 5FU
500 mg/m2 IV 1 jam setelah LV hari 1,8,15,22,29,36 ulang setiap 6 minggu.
4. Protokol de Gramont : dextro-LV 200 mg/m2 IV selama 2 jam hari 1dan 2; 5FU 400
mg/m2 IV bolus, kemudian 600mg/m2 IV selama 22 jam continue hari 1 dan 2
diulang setiap 2 minggu.
Bila ditambah Obat lain :
1. Capecitabine 1250 mg/m2 bid bila sebagai obat tunggal, 1000 mg/m2 bila kombinasi
dengan oxaliplatin/irinocetan
2. Irinocetan 250 mg/m2 bila diberikan dengan kombinasi 5FU/FA setiap 14 hari
(FOLFIRI) dan 130 mg/m2 bila kombinasi dengan capecitabine
3. Oxaliplatin 85 mg/m2 bila diberikan dengan kombinasi 5FU.FA setiap14 hari
(protocol FOLFOX) dan 130 mg/m2 bila dikombinasi dengan capecitabine (protocol
XELOX)
4. Bevacizumab, 5 mg/kg BB diberikan dengan kombinasi 5FU/FA setiap 14 hari dan
7,5 mg/Kg BB bila kombinasi dengan Capecitabine
22

5. Cetuximab 400 mg/m infuse pertama, selanjutnya 250 mg/m settiap minggu.
Secara umum radioterapi tidak memerankan peranan primer dalam terapi kanker
kolon, tetapi bagaimanapun perlu dipertimbangkan suatu locoregional radiasi dalam tumor
T4N0-N1 sebagai locally advanced.2

Daftar Pustaka

1. Corman, M. L. Colon and Rectal Surgery. 5; 2005 Lippincott Williams & Wilkins.
2. Kelompok Kerja Adenokarsinoma kolorektal, Panduan Pengelolaan Adenokarsinoma
Kolorektal. 2014.
3. Michael, J. Z. Tumor of Colon in Maingots Abdominal Operation. 11; 2007. The
McGraw-Hill Companies.
4. Schwartzs Principles of Surgery, Colon, rectum and Anus, 10;2014. The McGrawHill Companies.

23