Anda di halaman 1dari 7

CASE

KONJUNGTIVITIS VIRAL

Pembimbing :
Dr. Naila Karima Sp. M

Penyusun :
Belyn Kelvina Octaviana
030. 10. 052

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA


RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA
PERIODE 28 DESEMBER 2015 30 JANUARI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA, 2016

I. STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan
Tanggal pemeriksaan

II.

: Tn. AS
: Laki-laki
: 63 tahun
: Islam
: Pensiunan TNI
: 7 Januari 2016

ANAMNESA
Anamnesis
Keluhan utama

: Autoanamnesis.
: Kedua mata merah sejak satu hari. Penglihatan

menurun disangkal oleh pasien.


Keluhan tambahan : mata berair, kelilipan dan gatal pada kedua mata
Riwayat perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan
keluhan kedua mata merah sejak satu hari. Pasien juga mengeluhkan
keluarnya air mata yang terus menerus di kedua matanya. Keluhan
tersebut juga dibarengi oleh adanya rasa tidak nyaman pada kedua mata
seperti kelilipan yang terkadang disertai gatal.
Pasien menyangkal adanya nyeri dan nyeri yang menjalar hingga
ke daerah sekitar wajah pada kedua matanya. Rasa mengganjal dan mata
kering juga disangkal oleh pasien.
Pasien menyangkal adanya keluhan silau ketika melihat cahaya.
Tidak ada keluhan gangguan dalam melihat.
Keluhan mata merah diakui pasien muncul 1 hari lalu dan tetap
merah hingga datang berobat ke Poli mata. Keluhan merah tidak hilang
timbul.
Riwayat adanya kotoran lengket yang keluar dari kedua mata
pasien hingga sulit membuka mata disangkal. Riwayat adanya nanah
yang keluar dari kedua mata pasien juga disangkal oleh pasien. Pasien
tidak memiliki riwayat adanya nyeri pada kedua bola matanya
Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada kedua mata maupun
alergi. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Di
2

keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien. Pasien tidak memiliki keluhan sulit melihat terutama di waktu
senja.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada kedua mata maupun alergi.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status generalis:
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi
: 80x per menit
Suhu
: Afebris
Laju pernafasan : 20x per menit
Kepala : Normocephal
THT
: Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Jantung : Dalam batas normal
Paru
: Dalam batas normal
Abdomen
: Dalam batas normal
b. Status oftalmologis
KETERANGAN

OD

OS

CKM 6/9 F

CKM 6/9 F

S+3.00

S+3.00

1. VISUS
Tajam penglihatan
Addisi
Distansia Pupil

63 mm

2. KEDUDUKAN BOLA MATA


Eksoftalmus

Tidak ada

Tidak ada

Endoftalmus

Tidak ada

Tidak ada

Deviasi

Tidak ada

Tidak ada

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Hitam

Hitam

Gerakan mata
3. SUPRA SILIA
Warna

Letak

Simetris

Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR


Edema

Tidak Ada

Tidak Ada

Nyeri tekan

Tidak Ada

Tidak Ada

Ektropion

Tidak Ada

Tidak Ada

Entropion

Tidak Ada

Tidak Ada

Blefarospasme

Tidak Ada

Tidak Ada

Trikiasis

Tidak Ada

Tidak Ada

Sikatriks

Tidak Ada

Tidak Ada

Hordeolum

Tidak Ada

Tidak Ada

Kalazion

Tidak Ada

Tidak Ada

Ptosis

Tidak Ada

Tidak Ada

5. KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR DAN INFERIOR


Hiperemis

Ada

Ada

Folikel

Ada

Ada

Papil

Tidak Ada

Tidak Ada

Sikatriks

Tidak Ada

Tidak Ada

Anemia

Tidak Ada

Tidak Ada

Kemosis

Tidak Ada

Tidak Ada

Ada

Ada

Injeksi siliar

Tidak Ada

Tidak Ada

Perdarahan subkonjungtiva

Tidak Ada

Tidak Ada

Pterigium

Tidak Ada

Tidak Ada

Pinguekula

Tidak Ada

Tidak Ada

Nervus pigmentosus

Tidak Ada

Tidak Ada

Terbuka

Terbuka

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

6. KONJUNGTIVA BULBI
Injeksi konjungtiva

7. SISTEM LAKRIMALIS
Punctum lakrimal
Tes Anel
8. SKLERA

Warna

Putih

Putih

Ikterik

Tidak Ada

Tidak Ada

Kejernihan

Jernih

Jernih

Permukaan

Licin

Licin

Sensibilitas

Baik

Baik

Infiltrat

Tidak ada

Tidak ada

Ulkus

Tidak ada

Tidak ada

Perforasi

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Kedalaman

Dalam

Dalam

Kejernihan

Jernih

Jernih

Hifema

Tidak ada

Tidak ada

Hipopion

Tidak ada

Tidak ada

Warna

Coklat

Coklat

Kriptae

Jelas

Jelas

Bentuk

Bulat

Bulat

Sinekia

Tidak ada

Tidak ada

Koloboma

Tidak ada

Tidak ada

Sentral

Sentral

Bentuk

Bulat

Bulat

Ukuran

3 mm

3 mm

Jernih

Jernih

9. KORNEA

Arkus senilis
Edema
10.BILIK MATA DEPAN

11.IRIS

12.PUPIL
Letak

Refleks cahaya langung


Refleks
cahaya
tidak
langsung
13.LENSA
Kejernihan

Letak

Di tengah

Di tengah

Jernih

Jernih

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

o Bentuk

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

o Warna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

o Batas

Tidak dilakukan

Tegas

o C/D Ratio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

o Edema

Tidak ada

Tidak ada

o Perdarahan

Tidak ada

Tidak ada

o Exudat

Tidak ada

Tidak ada

o Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

o Refleks fovea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

o Edema

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

o Pigmentosa

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nyeri tekan

Tidak Ada

Tidak Ada

Massa tumor

Tidak Ada

Tidak Ada

Tes Shadow
14.BADAN KACA
Kejernihan
15.FUNDUS OKULI
a. Reflex fundus
b. Papil

c. A/V Ratio
d. Retina

e. Makula lutea

16.PALPASI

IV.

RESUME:
Pasien laki-laki 63 tahun datang ke Poli Mata RSAU dr. Esnawan
Antariksa dengan keluhan kedua mata merah sejak satu hari. Pasien juga
mengeluhkan keluarnya air mata yang terus menerus di kedua matanya.

Keluhan tersebut juga dibarengi oleh adanya rasa tidak nyaman pada
kedua mata seperti kelilipan yang terkadang disertai gatal.
KETERANGAN

OD

OS

KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR DAN INFERIOR


Hiperemis

Ada

Ada

Folikel

Ada

Tidak Ada

KONJUNGTIVA BULBI
Injeksi konjungtiva
V.
VI.

Ada

DIAGNOSIS KERJA:
Konjungtivitis ODS ec susp. viral
DIAGNOSIS BANDING:
Konjungtivitis ODS ec susp. bakteri

VII.

VIII.

Ada

ANJURAN PEMERIKSAAN:
1. Pemeriksaan dengan slit lamp biomicroscopy
2. Pemeriksaan laboratorium
PENATALAKSANAAN:
1. Non Medikamentosa:
- Edukasi tentang penyakit konjungtivitis
- Kompres dingin
- Tidak menggosok-gosok kedua mata
- Menjaga kebersihan tangan dengan mencuci tangan setelah
memegang mata
2. Medikamentosa :
- Floxa nidasin 6 tetes sehari tiap 3 jam ODS
- Fresh eye drops (Cendo lyteers 15 mL, 4 gtt ODS)
3. PROGNOSIS
a.
b.
c.

Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam