Anda di halaman 1dari 17

KASUS

1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Alamat
Agama
Pekerjaan
No RM
Tanggal masuk
Pasien bangsal

: Ny. J
: 40 tahun
: Tanggul asri II no. 12 RT. 07/02 pedurungan
Semarang
: Islam
: Karyawati swasta
: 404884
: 15 Februari 2016
: Sulaiman 4

2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan di bangsal Sulaiman 4 tanggal 15 Februari 2016
pukul 11.00 WIB secara autoanamnesis dan alloanamnsis dengan keluarga
pasien.
a) Keluhan utama : Lemas
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Dua minggu SMRS pasien vaksin meningitis. Setelah vaksin
pasien merasa lemas dan demam. Pasien rencananya akan umrah pada
tanggal 25 Februari sehingga pasien perlu untuk vaksin meningitis.
Satu hari SMRS pasien merasa lemas. Lemes dirasakan terusmenerus sehingga mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga mengeluh
mual dan muntah. Muntah hari ini 3 kali. Muntah air dan makanan. Ulu
hati terasa perih (+).
Pasien juga mengeluh batuk tidak berdahak, pilek dan demam
yang naik turun sejak vaksin hingga sekarang. Nafsu makan pasien
menurun satu minggu ini. Pusing (+), pandangan kabur (-), pandangan
berkunang-kunang (-), nyeri perut (-), sesak (-), nyeri telan (-).
Pasien mengatakan terdapat benjolan pada dubur pasien ± 1 tahun
ini, keluar jika jongkok dan dapat dimasukkan kembali. Sebelumnya
pasien merasa sering susah BAB. Nyeri pada benjolan (-), keluar darah
saat/setelah BAB (-). Saat ini BAK dan BAB tidak ada keluhan.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit serupa
: Diakui 1 tahun yang lalu
dengan anemia
- Riwayat hipertensi
: Disangkal
1

gusi - Tenggorokan : berdarah (-).Riwayat transfusi darah . keluar cairan (-). pandangan berputar (-).Alergi obat : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Diakui.Kepala : Sakit kepala (-).Mata : Penglihatan kabur (-). mimisan (-).Riwayat keganasan . tersumbat (-) Pendengaran berkurang (-).Riwayat DM .Penyakit jantung .Kebiasaan olahraga .Riwayat DM .Riwayat hipertensi . luka pada sudut bibir (). Biaya pengobatan menggunakan asuransi perusahaan. : 2 . berkunang-kunang (-) : Pilek (+).Alergi makanan .Kebiasaan minum alkohol . Sariawan (-). gatal (-). mulut kering (-). berdenging (-).Alergi makanan . pusing (+) . ibu pasien : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal e) Riwayat Pribadi: . Kesan ekonomi : cukup.Kebiasaan konsumsi asin : Jarang : Disangkal : Disangkal : Diakui 1 tahun yang lalu : Disangkal : Disangkal f) Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sebagai pegawai swasta di salah satu perusahaan. - Hidung Telinga - Mulut : darah (-).Alergi obat d) Riwayat Penyakit Keluarga . Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya.Penyakit jantung .Kebiasaan merokok . g) Anamnesis Sistem .Riwayat keganasan .Riwayat sakit serupa .Keluhan utama : Lemas . bibir pecah-pecah (-).. pandangan ganda (-). Sakit menelan (-). suara serak (-).Riwayat pemakaian jarum suntik .

kesemutan di kaki (-). berpasir (-).30 WIB. bengkak(-). mengi (-). benjolan di dubur (+) Nyeri otot (-). sakit sendi (-). batuk darah (-). pucat (-). kencing nanah (-).- Sistem respirasi : Sesak nafas (-). kesemutan (-). batuk (+) tidak berdahak. emosi tidak stabil (-) - Sistem Integumentum : Kulit kuning (-). keluar darah (-). sulit memulai kencing (-). BB turun (-). a) Keadaan umum : Tampak lemas. b) Kesadaran : Compos Mentis c) Status gizi : BB : 55 kg 3 . berdebar-debar (-). palmar eritema (-). gemetar (-). sakit sendi (-). Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15/2/2016 pukul 11. punggung. diare (-) nyeri ulu hati (+). kesemutan (-). ujung jari dingin (-). panas (-). gatal (-). kaku otot (-). nyeri sendi (-). bercak merah kehitaman di bagian dada. nafsu makan menurun - Sistem muskuloskeletal : - Sistem genitourinaria : (+). anyang-anyangan (-). bengkak - Sistem neuropsikiatri : kedua kaki (-) Kejang (-). mengigau (-). 3. nyeri dada (-). tidur - Sistem kardiovaskuler : mendengkur (-) Sesak nafas saat beraktivitas (-). nyeri saat kencing (-). Luka (-). tangan dan kaki (-). Sering kencing (-). warna kencing kuning jernih. - Sistem gastrointestinal : keringat dingin (-) Mual (+). muntah (+). berkeringat (-). gelisah (-). gemetar (-). berwarna seperti teh (-). - Ekstremitas Atas Bawah : : Luka (-).

ikterik (-). sklera ikterik (-/-).Kepala .Mata : : : - - Hidung Mulut : : pucat (+). krepitasi (-). nyeri tekan (-). hiperemis - Telinga Leher : : - Thoraks Cor : : Palpasi : (-). uvula simetris (-). pembesaran limfonodi (-/-). gigi karies (-) sekret (-/-). serumen (-/-). pursed lipsbreathing (-). pupil isokor (+/+).5 C (axiller) : 95 % e) Status Internus .Kulit . reguler. 2 cm medial linea mediocalvicularis sinistra tidak kuat angkat Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm ke arah lateral midclavicula sinistra 4 . sekret (-). lidah kotor (-). sianosis (-) kesan mesocephal konjungtiva anemis (+/+). bibir kering (-). tonsil (T1/T1). kandidiasis (-). isi dan tegangan cukup : 22x/menit : 36. laserasi (-/-) nyeri tekan trakea (-).08 kg/m2 d) Vital sign  TD  Nadi  RR  Suhu  Sp02 : 130/80 mmHg : 100 x/menit. septum deviasi (-).TB : 158 cm IMT : 22. pergerakan otot bantu pernafasan (-) Ictus cordis teraba di sela iga V. reflek pupil (+/+) napas cuping hidung (-). pembesaran tiroid (-/-).kripte melebar (-). konka: hiperemis (-) dan deformitas (-) sianosis (-).

kanan = kiri kiri 3. Inspeksi Bentuk dada Hemitorak Warna 2. kanan = (+) normal. Palpasi Nyeri tekan Stem Fremitus Vesikuler (+) Vesikuler (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Sama dengan sekitar kulit Sama dengan sekitar kulit (-) (-) (+) normal. Palpasi Nyeri tekan Stem fremitus Sinistra Dextra datar Simetris statis dinamis Sama dengan kulit sekitar datar Simetris statis dinamis Sama dengan kulit sekitar (-) (-) (+) normal. Perkusi Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru paru 4. Kanan = (+) normal. Auskultasi Suara dasar Suara tambahan  Wheezing  Ronki kasar  RBH  Stridor Belakang 1. Inspeksi Warna 2. Auskultasi Suara dasar Suara tambahan  Wheezing  Ronki kasar  RBH Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru paru Vesikuler (+) Vesikuler (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 5 . Perkusi 4. kanan = kiri kiri 3.Pulmo : Depan 1.

batas tegas. Palpasi hematom perianal (-). benjolan dapat dimasukkan 6 . tidak teraba Perkusi:    - Timphani di seluruh kuadran Pekak hati (+) Pekak sisi (+) normal Genital : Perempuan. warna sama dengan kulit sekitar. Regio aniorektal : Inspeksi : tampak benjolan diamter ± 3 cm. Stridor Tampak anterior paru paru Tampak Vesikuler - posterior vesikuler Abdomen Inspeksi :   Bentuk : datar  Warna : sama dengan warna kulit sekitar  Venektasi : (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Supel (+). abses (-) : konsistensi teraba kenyal. Nyeri tekan (+) epigastrium  Defance muscular : (-)  Hepar : normal  Lien : normal  Ginjal : normal. nyeri tekan (-).

Kernig sign (-) g) Nn.Nervus Vagus : tidak ada gangguan menelan .Nervus Hipoglosus : deviasi lidah (-) 7 .- Rectal toucher - Ekstremitas Akral dingin Oedem Sianosis Gerak Tremor : Tonus sfingter ani baik.Nervus Opticus : reflek cahaya +/+ .Kaku kuduk (-) . massa (+) konsistensi kenyal pada jam 7 dan jam 9 dengan diameter ± 3 cm.Nervus Ocullomotorius :pergerakan mata normal. nyeri tekan (-). pada handscoon feses (-).Brudzinsky II (-) .Nervus Abdusen: pergerakan mata ke lateral normal . reflek cahaya +N/+N .Nervus Vestibulokoklear: kesan dalam batas normal . Mukosa licin. Cranialis . Superior +/+ -/-/Dalam batas normal 5/5 5/5 -/- Inferior +/+ -/-/Dalam batas normal 5/5 5/5 -/- f) Tanda rangsang meningeal .Nervus Glosofaringeus : deviasi uvula (-) . mengangkat bahu (+) .Brudzinsky I (-) .Nervus Troklearis : pergerakan mata ke medial bawah normal .Nervus Trigeminus : reflek kornea +N/+N .Nervus Assessorius : menoleh (+).Nervus Fasialis : kelopak mata menutup secara sempurna . ampula tidak prolaps. darah (-).

9 11.4 43.300 4.6 4.9 36.8 – 10.0 31 – 43 80 – 100 26 – 34 32 – 36 150 – 440 2–4 0–1 50 – 70 25 – 40 2–8 Daftar Abnormalitas a.1 77 26 33 250. Pemeriksaan Penunjang 1) Laboratorium Pemeriksaan Lekosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit 5.4.5 41.67 11.1 Nilai Normal 3.4 0. Hasil 13.8 – 15.4 – 5.1ºC 3) SpO2 : 98% terpasang kanul O2 4 lpm 8 . Anamnesis 1) Kejang 2) Demam 3) Batuk 4) Pilek 5) BAB cair 6) Riwayat kejang demam 7) Riwayat kejang demam pada ayah pasien b. Pemeriksaan Fisik 1) RR : 40x/menit 2) Suhu : 39.6 9.000 0.

Pemeriksaan Penunjang Leukosit : 13. seng dan besi darah rendah . gula darah.Kelainan neurologis IpDx .1 (tinggi) 6.4) HR : 130 x/menit 5) Bising usus meningkat 40x/menit c. Kejang Demam Kompleks b.Riwayat Keluarga . Diare Akut 7. Rencana Pemecahan Masalah - - - a.Gangguan elektrolit Komplikasi .4 (rendah) Neutrofil : 41. feses) Lumbal pungsi IpTx Infus RL 12 tpm Depakote 3 x ½ sendok teh Paracetamol syrup 4 x 1 sendok the - Keadaan Umum Tanda Vital Kejng berulang Kesadaran - - - IpMx IpEx 9 .Infeksi berulang . - elektrolit. urinalisis.4 (rendah) Limfosit : 43.6 (tinggi) Monosit : 9.Gangguan perkembangan otak Faktor Resiko .300 (tinggi) Eosinofil : 0. Kejang Demam Kompleks 1) Assesment Etiologi .Gangguan tumbuh kembang .Riwayat kelainan pada kehamilan dan persalinan .Gangguan elektrolit. Analisis masalah Daftar Problem a.Pemeriksaan laboratorium (darah rutin. ISPA c.

Memberitahukan kepada petugas medis setempat apabila kembali kejang b.- Edukasi penyakit yang diderita Memberitahukan kepada keluarga tentang pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan pada pasien untuk - mencari sumber infeksi dan penyebab kejang. ISPA 2) Assasement Etiologi - Virus Bakteri Jamur Faktor Resiko Tidak mendapat ASI yang memadai Berat badan lahir rendah Gizi kurang Imunisasi tidak lengkap Polusi udara Kepadatan rumah tinggal Komplikasi Sinusitis paranasal Penutupan tuba eustachius Penyebaran infeksi sekunder seperti meningitis purulenta IpDx Biakan virus Serologis Pemeriksaan sputum IpTx Rhinofed ¼ Ketricin (Triamcinolone) 1/3 tablet Vectrin (Erdosteine) 75mg Puyer 3x1 Inj ceftriaxon 2 x 500 mg Inj dexametason 3 x ¼ ampul IpMx Tanda Vital Keluhan IpEx Edukasi penyakit yang diderita 10 . Edukasi kepada orang tua tentang kemungkinan apa saja - yang dapat terjadi akibat kejang.

c. tanda vital. tanda dehidrasi Ip Ex Menerangkan kepada keluarga pasien tentang penyakit. Diare Akut 3) Assasement Etiologi - Infeksi Malabsorpsi Intoksikasi makanan Alergi Psikologis rasa takut dan cemas Faktor Resiko Sumber air minum yang kurang bersih Kurang gizi Perilaku kurang bersih saat makan. komplikasi dan pengelolaannya dan menyarankan cuci tangan dahulu sebelum menyiapkan dan menyuapi makanan. minum dan buang air Komplikasi Dehidrasi Syok hipovolemik Gangguan elektrolit Cardiac disritmia Asidosis Ip Dx Feses makroskopis dan mikroskopis Ip Tx Zinc sirup 1 x 1 sendok the Protesan sirup 1 x 1 sendok the Ip Mx Keadaan Umum. 11 .

8. Alur PIkir Infeksi Mikroorganisme Saluran Napas Gastrointestinal Batuk BAB Cair Pilek Bising Usus Sel darah putih meningkat Demam (suhu meningkat) Metabolisme basal Kebutuhan O2 Takikardi 130 x/menit RR SpO2 Riwayat rawat inap karena kejang demam Kejang Riwayat ayah pasien kejang demam (+) Tidak Tertangani secara cepat 12 .

SI -/Telinga : dbn Hidung : dbn Mulut : bibir kering Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : BJ I-II regular 13 . kejang (-) BAB cair (-) O : KU : CM.Kejang Berulang 9.20C Kepala : mesochepal Mata : CPA -/-. lidah kotor (-). baik RR : 32 x/menit HR : 120 x/menit Suhu : 36. pilek(+). PROGRESS NOTE Tanggal 21 Januari 2016 22 Januari 2016 Follow up S : Demam (-). baik RR : 35 x/menit HR : 123 x/menit Suhu : 37. SI -/Telinga : dbn Hidung : dbn Mulut : bibir kering (-). batuk (+). kejang (-) BAB cair (+) 3x O : KU : CM.00C Kepala : mesochepal Mata : CPA -/-. kandidiasis (-) Leher : pembesaran KGB (-) Thorax : BJ I-II regular SD Vesikuler +/+ Abdomen: Bising usus (+) meningkat Ekstreminitas : atas : akral dingin (-) bawah : akral dingin (-) Pemeriksaan penunjang : darah rutin dbn A : Kejang Demam Kompleks ISPA Diare Akut P : Terapi lanjut S : Demam (-). pilek(+). batuk (+).

pilek(-). kejang (-) BAB cair (-) O : KU : CM. SI -/Telinga : dbn Hidung : dbn Mulut : bibir kering Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : BJ I-II regular SD Vesikuler +/+ Abdomen: Bising usus (+) N Ekstremitas : atas : akral dingin (-) bawah : akral dingin (-) Pemeriksaan penunjang : -. Dexametason 3 x ¼ ampul S : Demam (-).SD Vesikuler +/+ Abdomen: Bising usus (+) N Ekstreminitas : atas : akral dingin (-) bawah : akral dingin (-) Pemeriksaan penunjang : -. batuk (+). A : Kejang Demam Kompleks ISPA Diare Akut P : Puyer 3 x 1 Inj. Dexametason 3 x ¼ ampul 23 Januari 2016 24 Januari 2016 S : Demam (-). Ceftriaxon 2 x 500 mg Inj. kejang (-) BAB cair (-) O : KU : CM. baik RR : 34 x/menit HR : 122 x/menit 14 . Ceftriaxon 2 x 500 mg Inj.40C Kepala : mesochepal Mata : CPA -/-. A : Kejang Demam Kompleks ISPA Diare Akut P : Puyer 3 x 1 Inj. batuk (-). pilek(+). baik RR : 32 x/menit HR : 120 x/menit Suhu : 36.

Dexametason 3 x ¼ ampul 25 Januari 2016 S : Demam (-). bawah : akral dingin (-) Pemeriksaan penunjang : -. batuk (-).Suhu : 36. A : Kejang Demam Kompleks ISPA Diare Akut P : Inj. Dexametason 3 x ¼ ampul 15 . baik RR : 30 x/menit HR : 120x/menit Suhu : 36.50C Kepala : mesochepal Mata : CPA -/-. Ceftriaxon 2 x 500 mg Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg Inj. A : Kejang Demam Kompleks ISPA Diare Akut P : Inj.20C Kepala : mesochepal Mata : CPA -/-. SI -/Telinga : dbn Hidung : dbn Mulut : bibir kering Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : BJ I-II regular SD Vesikuler +/+ Abdomen: Bising usus (+) N Ekstreminitas : atas : akral dingin (-) bawah : akral dingin (-) Pemeriksaan penunjang : -. SI -/Telinga : dbn Hidung : dbn Mulut : bibir kering Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : BJ I-II regular SD Vesikuler +/+ Abdomen: Bising usus (+) N Ekstreminitas : atas : akral dingin (-). pilek(-). kejang (-) BAB cair (-) O : KU : CM.

SI -/Telinga : dbn Hidung : dbn Mulut : bibir kering Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : BJ I-II regular SD Vesikuler +/+ Abdomen: Bising usus (+) N Ekstreminitas : atas : akral dingin (-) bawah : akral dingin (-) Pemeriksaan penunjang : -. kejang (-) BAB cair (-) O : KU : CM. 16 . Spesialis 5 hari dari kepulangan. A : Kejang Demam Kompleks ISPA Diare Akut P : Pasien boleh pulang Paracetamol Sirup diberikan tiap 8 jam. batuk (-).26 Januari 2016 S : Demam (-).50C Kepala : mesochepal Mata : CPA -/-. baik RR : 30 x/menit HR : 122 x/menit Suhu : 36. max tiap 6 jam apabila demam Stesolid supp 2 dimasukkan lewat dubur bila kejang Amoxicillin sirup 125 mg/5 ml 3 kali 1 sendok teh Kontrol dr. pilek(-).

17 .