Anda di halaman 1dari 9
TINJAUAN PUSTAKA Varicella Zooster Johanes Mayolus Davy Putra 10-2010-197 BP 2 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Johanes_davy@yahoo.com Pendahuluan Pada scenario kali ini didapati seorang anak perempuan berusia 5 tahun datang dibawa orang tuanya ke puskesmas dengan keluhan timbul lenting berisi cairan jernih pada badan dan wajah sejak 1 hari yang lalu. Sebagai bagian pertahanan tubuh yang paling luar, kulit rentan sekali mengalami gangguan. Pada kasus ini, gangguan yang dialami berupa infeksi virus, yaitu Varicella Zooster virus yang merupakan golongan dari Herpes virus, yang terdiri atas genom DNA double stranded, tertutup inti yang mengandung protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Varicella atau biasanya lebih dikenal dengan cacar air atau chicken pox merupakan salah satu penyakit yang mudah dan penularannya sangat cepat.2 Pada pembahasan kali ini akan dibahas mengenai pemeriksaan-pemeriksaan yang mungkin dilakukan untuk menegakkan varicella, gambaran klinis, etiologi, patogenesis, epidemiologi, beserta dengan penatalaksanaan, komplikasi, dan pencegahan yang mungkin dilakukan. Anamnesis Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan melalui suatu percakapan antara seorang dokter dan pasien secara langsung atau melalui perantara orang lain yang menfetahui kondisi pasien dengan tujuan untuk mendapatkan data pasien berserta permasalahan medisnya. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan sangat berharga untuk menegakan suatu diagnosis.4 Anamnesis pada standarnya diawali dengan menanyakan identitas pasien (nama, umur, alamat ,dll). Pada kasus ini yang penting kita tanyakan adalah keluhan utama pasien beserta dengan onset terjadinya, rasa / sensasi yang timbul setelah muncul keluhan, keadaan sebelum timbul keluhan, dan keluhan lain yang menyertai. Selain itu, pada kasus dermatologis ini penting untuk mengetahui morfologi dari lesi mulai dari awal timbul hingga saat pasien berobat.5 Riwayat penyakit keluarga atau keadaan lingkungan sekitar juga perlu ditanyakan guna mengetahui sumber dan penyebaran penyakit yang terjadi. Riwayat penggunaan obat untuk penyakit yang dideritanya maupun untuk penyakit lain untuk mengetahui tindakan pengobatan selanjutnya dan adanya kemungkinan alergi obat. Anamnesis pada dermatologis ini tidak perlu terperinci namun terarah kepada diagnosis banding dan dapat dilakukan bersamaan dengan inspeksi.3 Dari anamnesa pasien didapatkan bahwa pasien muncul bintil-bintil yang dirasakan gatal dan semakin banyak sejak satu hari yang lalu dan satu minggu terakhir pasien mengalami flu dan demam ringan. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan dimana kontak pasien dengan dokter secara langsung. Pada pemeriksaan fisik, selain memeriksa keadaan organ-organ pasien,yang harus dilakukan adalah memeriksa keadaan umum pasien (pemeriksaan tanda vital) yang terdiri dari tekanan darah, pernafasan, nadi, suhu.6 Keadaan umum dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien yang mencakup 1. Kesan keadaan sakit. 2. Kesadaran pasien. 3. Status gizi pasien. Dengan penilaian keadaan umum maka dapat diperoleh kesan apakah pasien dalam keadaan akut yang memerlukan pertolongan segera atau pasien dalam keadaan relatif stabil sehingga dapat dilakukan anamnesis secara lengkap baru dilakukan pertolongan.6 Setelah mendapat kesan mengenai kesehatan penderita, memebuat diagnosis penyakit kulit dimulai dengan melihat aspek morfologi kelainan kulit melalui inspeksi. Tindakan inspeksi ini dapat dilakukan dengan bantuan kaca pembesar dan dalam ruangan yang terang. Anamnesis terarah biasanya ditanyakan pada penderita bersamaan dengan inspeksi. Pada inspeksi perlu diperhatikan lokalisasi, warna, bentuk, ukuran, penyebaran, batas, dan efloresensi yang khusus.3 Setelah inspeksi selesai dilanjutkan dengan palpasi. Pada pemeriksaan palpasi, diperhatikan adanya tanda-tanda radang akut atau tidak, ada tidaknya indurasi, fluktuasi, dan oembesaran kelenjar regional maupun generalisata.3 Pada kasus ini didapatkan tampak vesikel-vesikel berukuran miliar generalisata. Pemeriksaan Penunjag Pemeriksaan laboratorium untuk virus varicella zoster dapat dilakukan beberapa test  Tzanck smear : membuat sediaan hapus yang diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru kemudian diwarna dengan perwarnaan Giemsa dan dilihat menggunakan mikroskop cahaya. Hasilnya akan dijumpai multinucleated giant cells. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes  simplex virus. Direct Flourescent Assay (DFA) : preparat diambil dari scraping dasar vesikel, tetapi apabila sudah berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA menjadi kurang sensitif. Hasil pemeriksaannya cepat dan memerlukan mikroskop fluorescence. Test ini digunakan untuk menemukan antigen virus varicella zoster sehingga dapat  membedakannya dengan virus herpes simplex. Polymerase Chain Reaction (PCR) : pemeriksaan metode ini sangat cepat dan sensitif, serta dapat menggunakan berbagai jenis preparat (seperti scraping dasar vesikel dan krusta dapat juga digunakan sebagai preparat. Test ini dapat menemukan nucleic acid  dari virus dari virus varicella zoster. Biopsi kulit : tampak vesikel intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis bagian atas dijumpai adanya lymphotic infiltrate.2,3,7 Diagnosis differential  Variola : penyakit yang disebabkan oleh virus pox yang disertai keadaan umum yang buruk, dapat menyebabkan kematian, efloresensinya bersifat monomorf terutama terdapat di perifer tubuh. Penyakit ini disertai gejala prodromal dengan terdapat nyeri kepala, tulang dan sendi yang disertai dengan demam tinggi. Penyebaran lesi banyak terjadi di bagian muka dan ekstremitas termasuk di bagian telapak tangan dan kaki.3  Herpes Zoster : penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicella zoster yang menyerang kulit dan mukosa, banyak menyerang orang dewasa, merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Lokasinya biasanya unilateral dan jarang melewati garis tengah tubuh, terutama sering dijumpai dermatom T3 hingga L2 dan nervus ke V dan VII. Pada pasien immunokompromais, lesi pada kulitnya biasanya sembuh lebih lama dan dapat mengalami nekrosis, hemorrhagik, dan terbentuk jaringan parut.3,10  Impetigo bullosa : penyakit yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus. Penyakit ini tidak mempengaruhi keadaan umum. Tempat predileksi di ketiak, dada, dan punggung dan bersifat miliar. Dapat menyerang anak-anak maupun orang dewasa. Kelainan kulit yang ditimbulkan berpa eritema, bula, dan bula hipopion. Jika vesikel/bulla telah pecah maka akan tampak kolaret dan eritema.3 Etiologi Varisela disebabkan oleh Varicella Zoster Virus (VZV) yang termasuk ke dalam kelompok Herpes Virus. Virus ini berkapsul dengan diameter kira-kira 150-200 nm. Inti virus atau capsid berbentuk ikosahedral, terdiri dari protein dan DNA berantai ganda. Lapisan ini bersifat infeksius. VZV dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah penderita. Pada sel yang terinfeksi dan dilihat di bawah mikroskop elektron, maka akan tampak adanya sel raksasa berinti banyak (multinucleated giant cell) dan adanya badan inklusi eosinofilik jernih (intranuclear eosinophilic inclusion bodies). Reaktivasi virus ini dapat menyebabkan Herpes Zoster 3,8 Patogenesis Masa inkubasi varisela 10-21 hari pada anak imunokompeten (rata-rata 14-17 hari) dan pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat yaitu kurang dari 14 hari. Virus Varicella Zoster masuk ke dalam tubuh manusia dengan cara inhalasi dari sekresi pernapasan (droplet infection) ataupun kontak langsung dengan lesi kulit. Droplet infection dapat terjadi sebelum hingga lima hari setelah timbul lesi di kulit. VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernapasan bagian atas, orofaring, ataupun konjungtiva. Siklus replikasi virus pertama terjadi pada hari ke 2-4 yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darahdan kelenjar limfe, yang mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya terjadi pada hari ke 4-6 setelah infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belom matang sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi virus ke 2 yang terjadi di hepar dan limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada vase ini partikel virus akan menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada hari ke 14 – 16 yang mengaki batkan lesi di kulit yang khas.2 Seorang anak yang menderita varicella akan dapat menularkan kepada yang lain yaitu 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbulnya lesi di kulit.2 Epidemiologi Varisela terdapat di seluruh dunia, terutama kosmopolit, dan tidak ada perbedaan ras dan jenis kelamin. Mengenai terutama anak-anak berusia di bawah 20 tahun terutama usia 3-6 tahun. Hanya sekitar 2 % yang terjadi pada orang dewasa. Penyakit varisela ini sangat menular. Transmisi penyakit ini terjadi secara aerogen ( kontak langsung dengan lesi dan dengan rute pernapasan atau cairan vesikular) dengan masa penularannya kurang lebih tujuh hari dihitung dari timbulnya gejala kulit dan dapat memanjang pada keadaan imunodefisiensi. 2,3 Manifestasi Klinik Varisela merupakan infeksi akut primer oleh virus varicella-zoster yang menyerang kulit dan mukosa. Terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, dan berlokasi di bagian sentral tubuh. Masa inkubasi penyakit ini berlangsung 14 sampai 21 hari dengan rata-rata 1518 hari. Pasien akan bersifat infeksius / menular pada 1-2 hari sebelum eksantem / kemerahan muncul dan 4-5 hari setelah eksantem hingga vesikel mengering.3 Varisela pada anak-anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa biasanya didahului dengan gejala prodromal yaitu demam, malaise, nyeri kepala, mual, dan anoreksia, yang terjadi 1-2 hari sebelum timbulnya lesi kulit, sedamgkan pada anak kecil yang imunokompeten, gejala prodromal jarang dijumpai. Hanya terkadang demam dan malaise ringan dan timbulnya bersamaan dengan lesi di kulit.8 Lesi pada varisela diawali pada daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal ke daerah muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut, dan saluran napas bagian atas. Jika terdapat infeksi sekunder terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional. Infeksi primer varisela akan lebih berat jika terjadi pada dewasa dibandingkan anak-anak. Lesi pada varisela biasanya sangat gatal dan terdapat semua stadium lesi secara bersamaan pada suatu saat.2,3,8 Pada awalnya timbul makula kecil yang eritematosa pada daerah dada, kemudian berubah cepat menjadi papul eritematosa dalam waktu 12-14 jam dan dalam beberapa jam berubah menjadi vesikel yang mengandung cairan yang jernih dengan dasar eritematosa. Vesikel ini mempunyai gambaran klasik, yaitu letaknya superfisial dan mempunyai dinding yang tipis sehingga terlihat seperti kumpulan tetesan air di atas kulit (tear drop), berdiameter 2-3 mm, berbentuk elips, dengan aksis panjangnya sejajar dengan lipatan kulit atau tampakvesikel seperti titik-titik embun di atas daun bunga mawar (dew drop on a rose petal). Cairan vesikel cepat menjadi keruh disebabkan masuknya sel radang sehingga pada hari ke 2 akan berubah menjadi pustula. Lesi akan mengering yang diawali pada bagian tengah sehingga terbentuk umbilikasi dan akhirnya akan menjadi krusta dalam waktu yang bervariasi antara 2-21 hari, kemudian krusta akan lepas dalam waktu 1-3 minggu. Pada fase penyembuhan varisela jarang terbentuk jaringan parut / scar apabila tidak disertai dengan infeksi sekunder bakterial.2,3,9 Pencegahan Pada anak imunokompeten yang telah menderita varisela tidak diperukan tindakan pencegahan, tetapi tindakan pencegahan ditunjukkan pada kelompok yang berisiko tinggi untuk menderita varisela yang fatal seperti neonatus, pubertas ataupun orang dewasa, dengan tujuan untuk mengurangi gejala varisela. Tindakan pencegahan yang dapat diberikan yaitu imunisasi pasif menggunakan Varicella Zoster Immunoglobulin yang diberikan dalam waktu 3 hari setelah terpajan VZV, pada anak imunokompeten terbukti untuk mencegah varisela sedangkan pada anak imunocompromised dapat meringankan gejala. VZIG dapat diberikan pada anak-anak <15tahun yang belum pernah menderita varisela atau herpes zoster, usia pubertas >15 tahun yang belum pernah menderita varisela atau herpes zoster dan tidak mempunyai antibodi VZV. Selain itu, dapat juga diberika kepada bayi yang baru lahir dimana ibunya menderita varicella dalam kurun waktu 5 hari sebelum atau 48 jam setelah melahirkan, bayi premature dan bayi usia dibawah 14 hari yang ibunya belum pernah menderita varisela, dan anak-anak yang menderita leukimia atau lymphoma yang belum menderita varisela. Dosis yang diberikan 125 IU dan dosis maksimal 625 IU secara IM dan tidak diberikan secara IV. Perlindungan yang didapat hanya bersifat smeentara. Imunisasi aktif juga dapat dilakukan dengan menggunakan vaksin varisela virus ( oka strain) dan kekebalan yang didapat bertahan hingga 10 tahun. Vaksin ini efektif jika diberkan pada umur 12-18 bulan. Anak yang berusia dibawah 13 tahun dan belum menderita varisella direkomendasikan diberikan dosis tunggal dan anak lebih tua diberikan dalam 2 dosis dengan jarak 4-8 minggu secara subkutan. Namun, vaksin ini sering memberikan efek samping berupa demam atau reaksi lokal seperti ruam makulopapular atau vesikel dan timbul 10-21 hari setelah pemberian pada lokasi penyuntikan. Vaksin varicella berupa varivax tidak boleh diberikan pada wanita hamil karena dapat menyebabkan terjadinya kongenital varicella.7,9,12 Penatalaksanaan Pada anak imunokompeten, biasanya tidak diperlukan pengobatan yang spesifik dan pengobatan yang diberikan bersifat simptomatis. Saat lesi masi berbentuk vesikel, dapat diberikan bedak agar tidak mudah pecah. Vesikel yang sudah pecah atau berbentuk krusta dapat diberikan salep antibiotika untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. Antipiretik dan analgetik juga dapat diberikan, tetapi tidak boleh golongan salisilat untuk menghindari terjadinya Reye syndrome. Kuku jari tangan dan kaki sebaiknya dipotong untuk menghindari terjadinya infeksi sekunder akibat garukan. Selain itu, perawatan harus dilakukan dengan teliti dan memperhatikan higiene sehingga jaringan yang parut yang dapat timbul menjadi sangat sedikit.7-9 Pemberian obat antivirus dapat dilakukan untuk mengurangi lama sakit, keparahan,dan waktu penyembuhan akan lebih singkat. Pemberiannya sebaiknya dalam jangka waktu kurang dari 48-72 jam setelah erupsi kulit muncul. Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir, valasiklovir, famsiklovir. Dosis antivirus oral untuk pengobatan varisella : Neonatus : Acyclovir 500 mg/m2 IV setiap 8 jam selama 10 hari Anak (2-12 tahun) : Acyclovir 4 x 20 mg /kgBB/hari/oral selama 5 hari Pubertas dan dewasa : Acyclovir 5 x 800 mg/hari/oral selama 7 hari Valacyclovir 3 x 1 gr/hari/oral selama 7 hari Famcyclovir 3 x 500 mg/hari/oral selama 7 hari.7,9 Komplikasi Pada anak yang imunokompeten, biasanya dijumpai varicella yang ringan sehingga jarang dijumpai komplikasi. Namun, beberapa komplikasi yang mungkin terjadi antara lain: 1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri. Lesi pada kulit tersebut menjadi tempat masuk untuk organisme yang virulen dan apabila infeksi meluas dapat menimbulkan impetigo, furunkel, cellulitis, dan erysipelas. Organisme yang infeksius yang sering menjadi penyebabnya adalah Streptococcus group A dan Staphylococcus aureus. 2. Timbulnya scar yang berhubungan dengan infeksi Staphylococcus atau Streptococcus yang berasal dari garukan 3. Herpes zoster merupakan reaktivasi dari varisela sehingga tergolong komplikasi lambat. Timbul beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer. Merupakan VZV yang menetap pada ganglion sensoris. 4. Reye syndrome ditandai dengan fatty liver dengan encephalophaty. Keadaan ini berhubungan dengan penggunaan aspirin.7,11,12 Prognosis Varisela dan herpes zoster pada anak imunokompeten tanpa disertai dengan komplikasi prognosisnya sangat baik, sedangkan pada anak immunocompromised, angka morbiditas dan mortalitasnya signifikan.3 Daftar Pustaka 1. Watson R. Anatomi and physiology.Jakarta: EGC;1997.p.403. 2. Harper J. Varicella (chicken pox). In : Textbook of Pediatric Dermatology vol 1. USA: Blackwell Science;2000.p.336-39. 3. Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Ilmu penyakit kulit dan kelamin.Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2010.h.34, 40, 4. Gleadle J. At a glance: anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2005.h.7. 5. Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNPAD/RSHS.Standar pelayanan medik ilmu kesehatan kulit dan kelamin. Bandung: Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNPAD/RS dr. Hasan Sadikin;2005.h 365-77. 6. Bickley Lynn S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Edisi ke-5. Jakarta: EGC.2008.h.155-8. 7. Sugito TL. Infeksi virus varicella-zoster pada bayi dan anak. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2003.h.17-33. 8. Lichenstein R. Pediatrics, chicken pox or varicella. Diunduh dari www.emedicine.com, 21 Oktober 2002. 9. Frieden IJ, Penney NS.Varicella-zoster infection in pediatric dermatology 2 nd. New York : Churchill Livingstone;1995.p.1272-75. 10. Hurwitz S.Herpes zoster in clinical pediatric dermatology a textbook of skin disease of childhood and adolescence 2nd..Philadelphia: W.B. Saunders Company;1999.p.324-27.