Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN KASUS KELOLAAN
ASUHAN KEPERAWATAN Tn. M DENGAN
ARTHEROSCLEROTIC CARDIOVASKULAR DISEASE
DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

DISUSUN OLEH:
LOLA ILLONA ELFANI KAUSAR, S.Kep
NIM: I4B111210

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS KELOLAAN
ASUHAN KEPERAWATAN Tn. M DENGAN
ARTHEROSCLEROTIC CARDIOVASKULAR DISEASE
DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 26 s.d 31 Oktober 2015

Oleh :
Lola Illona Elfani Kausar, S. Kep
NIM. I4B111210

Banjarmasin, Oktober 2015
Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Pembimbing Lahan

Ifa Hafifah, S.Kep.,Ns, M.Kep
NIK. 1990.2013.1.124

Erwin Setiadi, S.Kep.,Ns

.

PENGKAJIAN Tanggal masuk klien di RSUD ULIN : 01 Nopember 2015 Tanggal dan jam masuk klien di icu/iccu : 02 Nopember 2015 Tanggal pengkajian : 02 Nopember 2015 A.XX Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny.I. S Umur : 20 Tahun Alamat : Banjarbaru Hubungan : Anak Kandung . Reg. Identitas Klien Nama Umur : Tn.78.18. D : 60 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Alamat : Banjarbaru No. : 1.

Pemeriksaan Fisik (6B/ HEAD TO TOE/ POLA GORDON/ PER SISTEM) 1. Breathing (sistem pernafasan) Klien tidak dapat bernafas spontan. volume tidal 350. 2. ratio 1 : 2. subdural hematoma. Riwayat Penyakit Keluarga Isteri klien mengatakan keluarga mereka baik dari suaminya ataupun dirinya tidak ada menderita penyakit tertentu. Setelah dilakukan cranietomy evakuasi klien tidak dapat bernafas spontan sehingga di masukkan ke ICU. isteri klien mengatakan klien dirujuk ke RS Banjarbaru setelah 5 jam dirumah muncul keluhan muntah. serta kesadaran klien tidak membaik. Terdengar suara nafas ronkhi pada semua lapang paru. 5. 3. PEEP 5. FiO2 80%. pusing. .B. Riwayat Penyakit Dahulu Isteri klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya. Riwayat Kesehatan 1. dan tidak ada nafas spontal sehingga nafas dibantu bagging. Keluhan Utama Klien tidak sadarkan diri. Alasan Masuk RS Isteri klien mengatakan pada sore hari tanggal 1 November 2015 klien jatuh sendiri dari motor karena menghindar pejalan kaki dan kepala klien terhempas ke aspal. C. 4. epidural hematoma) dan fraktur basis cranii. post cranietomy dengan kesadaran masih dalam pengaruh anestesi (teopental). pada sore tanggal 1 Nopember 2015 klien jatuh sendiri dari motor (kecelakaan tunggal) karena menghindar pejalan kaki. bernafas dengan bantuan ventilator pada Endotrackheal tube mode SIMV dengan RR yang diberikan 12x/ menit. Riwayat Penyakit Sekarang Isteri klien mengatakan. Di RS Ulin berdasarkan pemeriksaan rontgen kepala dan CT scan terlihat adanya perdarahan pada otak dan lapisan otak (intracranial hematoma. dan keluar cairan dari telinga kemudian klien tidak sadarkan diri.

Terdapat luka post cranietomy P ± 6 cm dan L ± 9 cm. splen tidak teraba. Kulit klien nampak kotor karena darah-darah kering. tercium bau tidak sedap dari tubuh klien. Isteri klien mengatakan klien tidak ada keluhan atau riwayat sakit pada tulang ataupun sendi.16. Blood (sistem kardiovaskuler) TD 100/60 mmHg. Nadi 70x/ menit.2. 4. D. CRT < 2 detik. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Tn.0* 14. mulut klien nampak kotor dan tercium bau yang tidak sedap dari mulut klien. 3.00 . Bising usus sangat lemah 2x/ menit. Brain (sistem persyarafan) Tingkat kesadaran masih dalam pengaruh anestesi. S1 S2 tunggal. 5. Bowel (sistem gastrointestinal/ pencernaan) Klien menggunakan popok dewasa. tidak terlihat dan teraba iktus cordis. ginjal. Tidak terdapat luka ataupun fraktur pada tubuh klien. 6. Tidak terdapat feses pada popok klien. dan betle sign sebagai tanda adanya fraktur basis cranii. tidak ada sianosis. Seluruh kuadran hipertimpani. tidak ada distensi vena jugularis. racoon eyes.00 gr/dL Colorimetric . Klien masih dipuasakan karena masih dalam pengaruh anestesi. Hepar. Bone (sistem musculoskeletal dan integumen) Klien berbaring ditempat tidur. Pupil tidak reaktif kanan kiri. Terdapat otore. D (03-11-2015) Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda 8. Blader (sistem perkemihan) Klien terpasang kateter.

MCH.0-11.00 150 – 450 11.10.50-7. MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Gran % Limfosit % MID % Gran # Limfosit # MID # Rontgen Thorax 10.5 – 14.0-40.00 42.80* 1.7 4.0-38.0 fl pg % Analyzer Calculates Analyzer Calculates Analyzer Calculates 79.2* 0.03** 26* 86* 14.0 27.7 ribu/uL juta/uL vol % ribu/uL % Impedance Impedance Analyzer Calculates Impedance Analyzer Calculates 92.0 % % % ribu/ uL ribu/ uL ribu/ uL Impedance Impedance Impedance Impedance Impedance Impedance .4* 28.0 32.9* 8.0-32.00 1.50 – 6.0 2.5* 80.Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV.0-97.6 26.3** 3.0-70.25-4.00 – 52.2 7.0 .0 4.5 4.0 25.7 50.9* 11.

tidak terdapat kardiomegali. edema paru CT Scan Kepala .Kesimpulan : Normal.

dan intacranial. subdura.Kesimpulan : terdapat perdarahan pada epidura. serta terdapat fraktur basis cranii .

Diagnosa Medis .E.IVFD Nacl 0. Penatalaksanaan yang telah dilakukan . D Ruang : ICU bed 2 .Anestesi teopental II.Post cranietomy evakuasi atas indikasi CKB + ICH SDH + EDH F.Pemberian oksigenasi 10 liter/ menit dengan bagging . ANALISA DATA Nama : Tn.9% 30 tpm .

00 DATA FOKUS DS : Trauma kepala DO :  Penurunan kesadaran (masih dalam pengaruh anestesi)  Terdapat luka post cranietomy P ± 6 cm dan L ± 9 cm. TGL/ JAM 02.No Reg : 1. ETIOLOGI bantuan ventilator pada Endotrackheal tube mode SIMV Terdengar suara nafas ronkhi pada semua lapang paru.11. tercium bau tidak sedap dari tubuh klien  Mulut klien nampak kotor dan tercium bau yang tidak sedap dari mulut klien. DS : Penurunan DO : kesadaran  Kulit klien nampak kotor karena darah-darah kering.2015 20.2015 20. dan betle sign sebagai tanda   2.18.00 02.XX NO 1. EDH DS : Mukus dalam Ketidakefektifan DO : jumlah berlebih bersihan jalan nafas  Klien tidak dapat bernafas spontan. Riwayat CKB dengan ICH. bernafas dengan  3. Defisit diri perawatan .00 MASALAH Ketidakefektifan perfusi jaringan otak adanya fraktur basis cranii.11.  Terdapat otore.78. SDH. racoon eyes.11. Pupil tidak reaktif kanan kiri. 02.2015 20.

3. 02. penurunan kesadaran Faktor mekanik : Risiko kerusakan penekanan (karena integritas kulit penurunan kesadaran) DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan trauma kepala Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebih Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran Risiko kerusakan integritas kulit dengan faktor risiko bedrest.4. 4.11. 2.2015 20. 1. III. penurunan kesadaran .00 Faktor risiko Bedrest.

NOC  Circulation status  Neurologic status  Tissue Prefusion : cerebral XIV. 1. NO XI. Setelah dilakukan asuhan keperawata n selama 3x24 jam gangguan perfusi jaringan serebral mulai membaik dengan kriteria hasil :  Pupil isokor dan IX. kesimetrisan dan reaksi 3 Monitor tingkat kesadaran 4 Monitor tonus otot dan pergerakan 5 Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis 6 Kolaborasi pemberian obat XVI. 1 2 INTERVENSI Monitor TTV Monitor ukuran pupil. VI.IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN VII. TUJUAN XIII. V. X. DIAGNOSA KEPERAWATAN XII. Ketidakefek tifa perfusi jaringan otak VIII. 2 3 4 5 6 RASIONAL TTV dapat mengindikasikan adanya gangguan pada tubuh Pupil untuk memonitor kondisi otak Penurunan kesadaran mengindikasikan adanya gangguan pada otak Monitor reflek motorik Monitor adanya risiko peningkatan TIK yang mempengaruhi otak dan kesadaran .

.reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tingkat kesadaran berangsur membaik XV.

1 2 3 4 5 6 7 8 Suara nafas tambahan dapat mengindikasikan adanya benda asing pada jalan nafas yang dapat mengganggu pola nafas Tindakan nebulisasi dengan bronkodilor untuk mengencerkan secret yang kental yang susah untuk dikeluarkan Fisioterapi dada untuk menaikkan secret pada segmen paru bawah ke atas agar dapat lebih mudah dikeluarkan Suction untuk bantuan mengeluarkan secret pada pasien tidak sadar Ventilator diberikan pada pasien dengan ketidakmampuan nafas spontan Posisi semi/ fowler melegakan jalan nafas sesuai untuk memaksimalkan ventilasi klien Observasi pernafasan Pemeriksaan AGD memantau keadaan gas dalam darah khususnya pada pasien dengan ventilator XXIII. 5 Berikan O2 dengan bantuan ventilator 6 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 7 Monitor respirasi dan status O2 8 Lakukan pemeriksaan AGD XXII. Ketidakefek XIX. NOC 2. catat adanya suara tambahan 2 Lakukan nebulisasi dengan brankodilator 3 Lakukan fisioterapi dada jika perlu 4 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.XVII. Setelah dilakukan tindakan keperawata n selama 1x2 jam pasien menunjukk an keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Suara nafas bersih. XVIII. tifan bersihan jalan  Respiratory status : nafas Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control XX. tidak ada suara nafas tambahan/ sputum  Saturasi oksigen dalam batas normal ( > 95% ) 1 Auskultasi suara nafas. .

XXVI.XXIV. berhias. perawatan diri     XXI. toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. 1 2 3 4 5 Untuk dapat menentukan bantuan yang sesuai bagi klien Untuk dapat menyesuaikan alat yang diberikan sesuai kebutuhan klien Memberikan bantuan untuk memandirikan klien Memandirikan klien agar tidak tergantung orang lain Memandirikan klien agar tidak tergantung orang lain XXXI. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri. . Self care : Activity of Daily Living (ADLs) XXVIII. XXV. NOC XXVII. berpakaian. Setelah dilakukan tindakan keperawata n selama 1x24 jam Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil: Tubuh dan mulut bersih Klien terbebas dari bau badan Klien terbebas dari bau mulut Dapat melakukan ADLS dengan 1 2 3 4 5 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Dorong untuk melakukan secara mandiri. XXX. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Defisit 3.

XXXIV. hidrasi. Risik 4 o kerusakan integritas kulit bantuan XXIX. temperatur.XXXII. XXXIII. NOC XXXV. elastisitas. Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes XXXVI. 1 2 3 4 5 6 Baju ketat dapat menimbulkan bekas dan penekanan pada kulit Kerutan pada tempat tidur menimbulkan permukaan yang tidak rata dan menimbulkan penekanan pada kulit Kulit kotor dan basah atau lembab dapat menimbulkan perlukaan pada kulit Mobilisasi untuk menghindari posisi monoton yang dapat menimbulkan perlukaan karena penekanan yang lama Kemerahan pada kulit termasuk dekubitus grade I Melembabkan kulit daerah penekanan untuk menghindari suhu yang panas XXXIX. . Setelah dilakukan tindakan keperawata n selama 1x24 jam kerusakan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. 1 2 3 4 5 6 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan XXXVIII.

pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik (tidak ada sianosis) XXXVII. XLIII. XLI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN XLV. T XLVI. XL. XLII. n g g a l d a n J a m XLVII. Implementasi XLVIII. XLIV. T . a No.

0 0 LV. Nadi. . Kolaborasi pemberian obat untuk menghindari peningkatan TIK . Memonitor tonus otot dan pergerakan motorik 5. reaktif atau tidak dan ukuran) 3. 1 1 .Manitol 150 mg (IV) . 1 LVII. Memonitir tingkat kesadaran apabila ada perubahan tingkat kesadaran klien 4. 0 0 LI. LIII. suhu. LII. dan SPO2) 2. Memeriksa pupil (kesimetrisan kanan/kiri.Phenitoin dalam 100 mg NACl (IV) LVIII. 1. 0 3 .XLIX. LIV. LIX. 1 4 . Memonitor TTV/ jam (TD. 1 5 . LVI. RR. 2 0 1 5 L.

1 1 . 3 LXVI. 5. dan melakukan oral hygiene dan mengganti fiksasi ETT) LXXI. LXX. 4. 2 0 1 5 LXI. Mengauskultasi seluruh lapang paru untuk mengetahui ada suara tambahan atau tidak (mendengarkan apabila ada suara ronki dengan telinga telanjang) Memberikan tindakan nebulisasi/ 8 jam dengan ventolin melalui ventilator Melakukan suctioning ETT dan oral setelah dilakukan nebulisasi atau /2 jam atau setiap terdengar dan terlihat penumpukan sekret berlebih Kolaborasi pemberian mode SIMV pada ventilator Memonitor RR dan status O2 LXV. 1. . 0 3 . 2 LXIV. 2 0 LXIII. 0 0 LXII. 1. 1 7 . Memonitor kondisi klien dalam kemampuan melakukan ADLs 2. 2. Membantu klien memenuhi kebutuhan ADLs secara total dalam kondisi klien (melakukan seka dan penggantian seprai yang kotor.0 3 . 1 4 . mengganti popok dan perawatan selang kateter.LX. 0 0 LXVII. 1 1 . 3. LXIX.

Memonitor kulit khususnya daerah penekanan seperti punggung dan pantat adanya kemerahan atau lembah dan panas LXXIX. RR. LXXXV. 3. 14. 1. Memakaikan klien pakaian khusus ruang ICU yang longgar Merapikan seprai bed untuk menghindari adanya kerutan Memobilisasi klien sedikit mika/miki /2 jam dengan mempertimbangkan kondisi cidera kepala dan pergerakan servical klien 4. Nadi. Implementasi LXXXIV. suhu. 04. LXXX. T LXXXVI.1 5 LXVIII. 4 LXXVIII. 2 0 1 5 LXXIII.20 1 LXXIV.11. reaktif atau tidak dan ukuran) LXXV. . 1 1 Memonitor TTV/ jam (TD.0 3 . 2. 14. 1 1 . No. dan SPO2) 2 Memeriksa pupil (kesimetrisan kanan/kiri.00 LXXII. LXXVII.00 LXXVI. Tanggal d a n J a m LXXXI.

2 0 1 5 XCIII. 09.00 XCII. 09. 0 4 . XC. 04.5 LXXXII. 3 1 Memonitor kondisi klien dalam kemampuan melakukan ADLs apakah ada peningkatan kemampuan (kesadaran) 2 Membantu klien memenuhi kebutuhan ADLs secara total dalam kondisi klien (melakukan seka dan penggantian seprai yang kotor. dan melakukan oral hygiene dan mengganti fiksasi ETT) 3 Melakukan perawatan luka (membersihkan bekas darah kering sekitar luka post op dan melakukan perawatan luka steril post op untuk mencegah infeksi) XCI. XCVI.11.20 1 5 LXXXVIII.Phenitoin dalam 100 mg NACl (IV) LXXXIX. 0 9 . .00 LXXXIII. XCV. mengganti popok dan perawatan selang kateter. 1 1 . 0 0 3 4 5 Memonitir tingkat kesadaran apabila ada perubahan tingkat kesadaran klien Memonitor tonus otot dan pergerakan motorik Kolaborasi pemberian obat untuk menghindari peningkatan TIK . 2 1 Mengauskultasi seluruh lapang paru untuk mengetahui ada suara tambahan atau tidak (mendengarkan apabila ada suara ronki dengan telinga telanjang) 2 Memberikan tindakan nebulisasi/ 8 jam dengan ventolin melalui ventilator 3 Melakukan suctioning ETT dan oral setelah dilakukan nebulisasi atau /2 jam atau setiap terdengar dan terlihat penumpukan sekret berlebih 4 Kolaborasi pemberian mode CPAP pada ventilator 5 Memonitor RR dan status O2 XCIV.Manitol 100 mg (IV) . LXXXVII.

1 Memakaikan klien pakaian khusus ruang ICU yang longgar Merapikan seprai bed untuk menghindari adanya kerutan Memobilisasi klien sedikit mika/miki /2 jam dengan mempertimbangkan kondisi cidera kepala dan pergerakan servical klien Memonitor kulit khususnya daerah penekanan seperti punggung dan pantat adanya kemerahan atau lembah dan panas CIV. . suhu. CII. reaktif atau tidak dan ukuran) 3 Memonitir tingkat kesadaran apabila ada perubahan tingkat kesadaran klien 4 Memonitor tonus otot dan pergerakan motorik 5 Kolaborasi pemberian obat untuk menghindari peningkatan TIK .00 CI. 1 1 .11.XCVII. CV. 2 0 XCIX. 1 Memonitor TTV/ jam (TD. RR. T CXV.Manitol 100 mg (IV) . 09. CXIII. Nadi. 0 5 .20 1 5 XCVIII. Implementasi CXIV. No. 04. 4 1 2 3 4 CIII. dan SPO2) 2 Memeriksa pupil (kesimetrisan kanan/kiri.Phenitoin dalam 100 mg NACl (IV) C. T a n g g a l d a n J a m CVI.

0 0 CVIII. CX.00 CXVIII.1 5 CVII. CXVI. . 21. 2 0 1 5 CXVII. CXI. 0 1 . 1 1 . CIX. 2 1 2 3 4 5 CXIX. 2 1 . 0 0 CXII. Mengauskultasi seluruh lapang paru untuk mengetahui ada suara tambahan atau tidak (mendengarkan apabila ada suara ronki dengan telinga telanjang) Memberikan tindakan nebulisasi/ 8 jam dengan ventolin melalui ventilator Melakukan suctioning ETT dan oral setelah dilakukan nebulisasi atau /2 jam atau setiap terdengar dan terlihat penumpukan sekret berlebih Kolaborasi pemberian mode SIMV pada ventilator Memonitor RR dan status O2 CXX. 0 5 .

CXXXII. 05. CXXXIII. 1 Merapikan seprai bed untuk menghindari adanya kerutan CXXIX. CXXIV. CXXXV. 21. CXXVIII. CXXXVII. CXXXVIII. atau lembah dan panas 21. CXXXIV.CXXI. CXXXI. 0 CXXIII. 5 3 1 Memonitor kondisi klien dalam kemampuan melakukan ADLs apakah ada peningkatan . EVALUASI CXL.00 CXXX. kemampuan (kesadaran) 1 2 Membantu klien memenuhi kebutuhan ADLs secara total dalam kondisi klien (melakukan oral 1 hygiene) . TGL/JA NO TTD M DIAGNOS .11.20 4 2 Memobilisasi klien sedikit mika/miki /2 jam dengan mempertimbangkan kondisi cidera kepala 1 dan pergerakan servical klien 5 3 Memonitor kulit khususnya daerah penekanan seperti punggung dan pantat adanya kemerahan CXXVII. CXXV. 2 0 1 5 CXXII. CXXXIX.00 CXXVI. EVALUASI KEPERAWATAN CXXXVI.

TD = 110/60 mmHg N = 88x/ mnt RR = 18x/ mnt T = 37°C CXLVII. P : Lanjutkan semua intervensi (manitol 4x100 mg) CLI. 03. tidak ada kemerahan. 03.21.O : CXLVI. 2 CLXIII. 00 A CXLIII. A : kerusakan integritas kulit tidak terjadi CLII.TTV. CLXXI. S : CLVII. tidak ada suara nafas tambahan seluruh lapang paru (tidak ada sekret) Mode ventilator SIMV RR = 18x/ menit.Pupil tidak reaktif kanan/kiri CXLVIII. .2015 CLXII. S:CXLV. 1 CLV. P : Lanjutkan semua intervensi CLXXII. 03. 11. CLXXVI.11. S:CLXV.2015 CLIV. A : Masalah ketidakefektifa bersihan jalan nafas teratasi sebagian CLIX. . 03.21. CLX. O: Perfusi jaringan kulit baik. tidak ada tercium bau tidak sedap dari tubuh dan mulut klien CLXVI. CLXVIII. P : Lanjutkan semua intervensi CLXIV. 11.2015 CXLII. 21. A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum teratasi CL. tidak ada sianosis Kulit bersih dan lembab. 00 - - CXLIV. CLVI. SPO2 100% CLVIII. 11. 3 CLXIX.O : Kebutuhan bantuan ADLs klien total Tubuh dan mulut klien bersih.Kesadaran masih dalam pengaruh anestesi (midazolam) CXLIX. 00 CLIII. panas dan lesi pada kulit dan daerah penekanan CLXXIV. .21.2015 4 CLXX. 00 CLXI. O: Suara nafas bersih. A : Masalah defisit perawatan diri teratasi CLXVII. . S:CLXXIII.CXLI.

kering. 14.Kesadaran masih dalam pengaruh anestesi (midazolam) CXC. CXCVI. .11.11. - CCIV. TGL/JA NO M DIAGNOS A CLXXXII.2015 CCIII.2015 1 CLXXXIII.CLXXV. CLXXVIII. 04. TD = 130/70 mmHg N = 80x/ mnt RR = 20x/ mnt T = 37°C CLXXXVIII. P : Lanjutkan semua intervensi CCV.TTV.00 CXCIV. CXCVII. S:CXCVIII. 04. CLXXVII.2015 2 CXCV. tidak ada tercium bau tidak sedap dari tubuh dan mulut klien Luka post op bersih.A : Masalah defisit perawatan diri teratasi CLXXXI. P : Lanjutkan semua intervensi CXCII. S:CLXXXVI. CLXXIX. 3 - EVALUASI CLXXXV. CLXXXIV. SPO2 100%. CCIX. 04. . . tidak ada kemerahan disekitar luka dan tidak ada pus (P 6cm.14. 14. 00 P : Lanjutkan semua intervensi CLXXX. 11. tidak ada suara nafas tambahan seluruh lapang paru (tidak ada sekret) RR = 20x/ menit. A : Masalah ketidakefektifa bersihan jalan nafas teratasi sebagian CC. S : CCVI. A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum teratasi CXCI. O : CLXXXVII. mulai ada nafas spontan Mode ventilator CPAP CXCIX. O: Suara nafas bersih. . TTD CXCIII. 00 CCII. L 9cm) CCVII.Pupil tidak reaktif kanan/kiri CLXXXIX. O : Kebutuhan bantuan ADLs klien total Tubuh dan mulut klien bersih. CCI.

CCXIX.Pupil tidak reaktif kanan/kiri . EVALUASI S:O: . 14.00 CCXXI.CCX.4 CCVIII. 11. CCXXX. TD = 100/50 mmHg N = 100x/ mnt RR = 30x/ mnt T = 37°C . CCXXVIII. 04. tidak ada kemerahan.TTV.2015 1 CCXXIV. S:CCXIV. P : Lanjutkan semua intervensi CCXIII.Tingkat kesadaran koma GCS (1 1 1) A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum teratasi P : Lanjutkan semua intervensi CCXXII. . panas dan lesi pada kulit dan daerah penekanan CCXV. 06. P : Lanjutkan semua intervensi CCXVII.A : kerusakan integritas kulit tidak terjadi CCXVI. CCXXVI. NO DIAGNOS A CCXXIII. 08. TTD CCXXXIV. 00 CCXII. tidak ada sianosis .Perfusi jaringan kulit baik. CCXVIII. TGL/JA M CCXX. CCXXXIII. CCXXXII. CCXXVII. O: .11. CCXXIX.2015 CCXI. CCXXV. CCXXXI.Kulit bersih dan lembab.

CCXLVI. A : kerusakan integritas kulit tidak terjadi CCLVII. O: CCXLIV. .2015 4 CCLV.Kulit bersih dan lembab.11. P : Lanjutkan semua intervensi CCLI. A : Masalah defisit perawatan diri teratasi CCXLIX. P : Lanjutkan semua intervensi CCLIX. S:06.2015 3 CCXLVII.11. CCXXXVIII. nafas cepat. nafas spontan turun .Tubuh dan mulut klien bersih. tidak ada tercium bau tidak sedap dari tubuh dan mulut klien CCXLVIII. SPO2 97%. A : Masalah ketidakefektifa bersihan jalan nafas teratasi sebagian CCXLI. CCLVIII.Suara nafas bersih. CCL. 06. CCLIII. .00 .2015 2 CCXXXIX.O : CCLII.Kebutuhan bantuan ADLs klien total 08.Mode ventilator kembali SIMV CCXL. S : 06.Perfusi jaringan kulit baik. CCLIV. CCXLV.CCXXXV. tidak ada sianosis 00 . klien berkeringat dingin. S:11. 08. . P : Lanjutkan semua intervensi CCXLIII. CCXLII.RR = 30x/ menit. tidak ada suara nafas tambahan seluruh lapang paru (tidak ada sekret) 08. . O : CCXXXVI. CCXXXVII.00 . tidak ada kemerahan. panas dan lesi pada kulit dan daerah penekanan CCLVI.