Anda di halaman 1dari 11

BAB I

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
• Nama

: Ny. Y

• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur
• Alamat

: 53 tahun
: Sukabumi

• Tanggal masuk

: 19 Februari 2016

• Tanggal periksa

: 19 Februari 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Kesulitan Berjalan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD DR. Syamsudin Sukabumi dengan keluhan tidak dapat
berjalan dengan baik. Keluhan dirasakan sejak 2 bulan SMRS. Sebelumnya pasien berjalan
biasa-biasa saja, namun sejak 2 bulan yang lalu pasien merasakan jalannya menjadi sedikitsedikit dengan langkah-langkah kecil. Kemudian jalannya merasa menjadi tidak seimbang
dan sering terjatuh. Sejak 1 hari yang lalu pasien mulai tidak bisa berjalan karena merasa
kakinya lemas.
Pasien mengeluhkan sejak 2 bulan yang lalu merasa mudah lupa, terutama saat
mengingat sesuatu dan mencari benda yang sebelumnya pasien simpan. Pasien juga
mengeluhkan seringnya mengompol karena tidak dapat menahan saat ingin kencing, telinga
kanan yang dikeluhkan awalnya berdenging hingga kini telinga kanan terasa terjadi
penurunan pendengaran, mulut menjadi banyak berliur, nyeri kepala, dan penurunan berat
badan.
Keluhan tidak disertai dengan kejang, kelemahan salah satu sisi anggota tubuh, panas
badan, dan trauma atau benturan pada kepala. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak

dan panas badan tidak terlalu tinggi yang hilang timbul. alergi. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi. riwayat penyakit jantung.mengonsumsi alkohol ataupun obat-obatan. Tidak ada gejala serupa dan kanker yang terjadi pada keluarga pasien. keringat malam. tekanan darah tinggi. penurunan berat badan. dan keempat anaknya. Namun pengobatan tidak dilakukan secara teratur sejak 1 bulan terakhir karena pasien sering pingsan dan pasien sulit untuk minum obat. Pasien sempat di rawat di klinik lain selama 4 hari karena mengeluh penurunan kesadara. Pasien tinggal dilingkungan padat penduduk bersama istri. kencing manis. Keluarga juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit kencing manis. Keluarga pasien pasien sebelumnya memang terdapat riwayat batuk yang lama. riwayat penyakit jantung. pasien merupakan seorang pedagang yang jarang pergi keluar kota sendiri. asma. PEMERIKSAAN FISIK  Keadaan umum: tampak sakit sedang . asma. Pasien dan istrinya menjalani pernikahan yang pertama. dan melakukan pengobatan secara rutin untuk penyakit parunya ke puskesmas. III. dan riwayat operasi sebelumnya. Keluarga pasien juga menyangkal adanya riwayat sariawan yang berulang dan penggunaan tato ditubuhnya. maupun alergi. RIWAYAT KELUARGA Keluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan keluhan serupa dengan pasien. namun gejalanya tidak mengalami perbaikan. nyeri kepala dan muntah hebat. ibu. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien memiliki riwayat tb paru sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Tiroid : tidak terdapat pembesaran • KGB : tidak teraba pembesaran KGB • retraksi suprasternal (-) . sianosis (-) • Lidah : bersih • faring : hiperemis (-). pupil bulat. Kesadaran : Composmentis .8 0C KEPALA • Bentuk : normocephal • Rambut : halus. hiperemis (-/-). equal. rinorrhea (-/-). granulasi (-) • Tonsil : T1/T1. serumen (-/-) • Hidung : bentuk normal. isi cukup  R : 18x/mnt. pch (-/-) • Mulut : mukosa lembab. hiperemis (-). tidak mudah rontok • Mata : isokor. GCS : 15 (E4 V5 M6)  Tanda vital  TD : 160/90 mmHg  N : 86x/mnt. detritus (-/-) LEHER • JVP : normal • Kel. ulkus (-) • Bibir : lembab. abdominothorakal  S : 36. deviasi (-). konjungtiva anemis (-/-). sklera ikterik (-/-) • Telinga: bentuk dan letak normal. otorrhea (-/-). hiperemis (-/-). regullar.

simetris. thrill (-) P : Batas jantung atas ICS II MCLS Batas jantung kanan ICS V parasternal kanan Batas jantung kiri ICS V MCLS A : Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler. retraksi (-) P : pergerakan simetris. nyeri tekan (-). ronchi (-/-) ABDOMEN • I • A : bising usus (+) normal 12x/menit • P : bentuk datar. gallop- • Pulmo : I : bentuk normal. batas paru hepar ICS V A : VBS kiri=kanan. PS/PP (-/-).THORAX • Bentuk & gerak simetris. jejas (-) : supel. pelebaran intercostal (-) P : Sonor pada seluruh lapang paru. wheezing (-/-). distensi (-). dumb board . murmur -. massa (-). Hepar : hepar tidak teraba pembesaran Spleen : spleen tidak teraba pembesaran • P phnomenon (-) : timpani seluruh lapang abdomen. kuat angkat (+). jejas (-) • Cor : I : ictus kordis terlihat di ICS V MCLS P : ictus cordis teraba di sektar ICS V MCLS.

. • simetris.ANOGENITAL Dalam batas normal EKSTRIMITAS Ekstrimitas atas • Ekstrimitas bawah Bentuk normal. deformitas (-) • Sianosis (-) • Sianosis (-) • Akral hangat • Akral hangat • CRT < 2 detik • CRT < 2 detik • Edema (-) • Edema (-) STATUS NEUROLOGIS Rangsang meningeal   kaku kuduk  Brudzinki I/II/III : (-)/(-)/(-)  Kernig sign : (-) Iritasi radiks   : (-)  Laseque : (-/-)  Bragard : (-/-)  Patric  Contra-patric : (-/-) Saraf Cranial: : (-/-) simetris. deformitas (-) Bentuk normal.

lipat nasolabialis (-/-). IV. gerakan involunter (-). sensorik lidah tidak dilakukan CN VIII : Tidak dilakukan CN IX. VI : gerakan normal kesegala arah. rigiditas (-/-)  Perkusi : fasikulasi (-)  Kekuatan motorik : + ¿+¿ ¿ Sensorik : +¿+ ¿ ¿   Refleks fisiologis :  Bicep : (+/+)  Tricep : (+/+)  Patella : (+/+)  Achilles : (+/+) Refleks patologis : 5∨5 5∨5 . menelan normal CN XI : m. isokor. Trapezius (+/+) CN XII : lidah simetris : kerut dahi (+/+).  refleks cahaya (+/+). m. sternocleidomastoid (+/+). uvula simetris.CN I CN II   : Tidak dilakukan : ketajaman mata normal. atrofi (-)   Palpasi : tonus normal/normal. funduskopi  tidak dilakukan CN III.X : arkus faring simetris. jerk refleks  (+/+) CN VII     (-). posisi mata ditengah. sensorik wajah (+/+). refleks konsensuil (+/+). simetris CN V : motorik pengunyah (+/+). muscle  twitching (-). lapang pandang normal. mulut mencong Fungsi Motorik :  Inspeksi : sikap dan gerak tubuh normal. fasikulasi (-). menutup mata (+/+).

Ht. NPH ec SOL Parkinson V. Cl. IV. USULAN PEMERIKSAAN • Darah Rutin (Hb. K. Kreatinin • Elektrolit (Na.  Babinski : (-/-)  Oppenheim : (-/-)  Chaddock : (-/-)  Gordon : (-/-)  Schiffer : (-/-)  Rossolimo : (-/-)  Mendel becthrew: (-/-)  Hoffman Tromner: (-/-) Refleks Primitif :  Palmar grasp : (-/-)  Plantar grasp : (-/-) DIAGNOSIS BANDING Susp. Leukosit. Trombosit) • Ureum. Ca) • BT/CT • GDS • Foto thorax .

000 /μL 12-14 4.04 143 mmol/L 3.0 g/dL 8.0 mmol/L 9.00 menit 1~3 5 ~ 15 107 mg/dL 17 mg/dL 0.45 menit 8.8 – 5.2 150.55 mg/dL 70 – 180 15 – 36 0.52 – 1.000-450.7 juta/μL 316.400 /μL 40 % 4.000 37-47 3.0 mg/dL 100 mmol/L 137-150 3.000 1.5 – 5.• EKG • CT Scan kepala Hasil Lab 19/02/2016 Hematologi Rutin Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit Hemostasis BT CT Kimia Klinik Gula Darah Glukosa darah sewaktu Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium Kalium Kalsium Klorida 14.000-10.5 8 – 10.4 94 – 108 .

diafragma licin pulmo : hili tidak melebar. tidak tampak infiltrat maupun intrapulmonal kesan : - Tidak tampak cardiomegali Pulmo tidak tampak kelainan lesi konsolidasi .Hasil pemeriksaan foto rontgen thorax 16/02/2016 - trachea ditengah mediastinum superior dan aorta tidak - melebar cor tidak membesar sinuses tajam.

DIAGNOSIS KERJA Normal Pressure Hydrocephalus ec SOL VII. TATALAKSANA UMUM • Rawat inap • Memberikan penjelasan mengenai penyakit yang dialami serta pengobatan yang akan dilakukan KHUSUS  Khusus .Hasil CT scan tanggal 16/02/2016 VI.

• KCl 20 mEq 2 tablet • Anti hipertensi : captopril 25 mg 2x1 • Acetazolamide 125 mg 2x1 • Pro VP shunt PROGNOSIS • Quo ad vitam : Dubia Ad malam • Quo ad functionam : Dubia Ad malam .