Anda di halaman 1dari 11

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. BDK

Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 64 tahun

No. RM

: 039650

Alamat

: Jl. Borong Rankang, Gowa

Pekerjaan

: Penjual sayur

Tanggal MRS : 18 Desember 2012
I.

SUBJEKTIF
ANAMNESIS

:

KELUHAN UTAMA

: Sesak napas

ANAMNESIS TERPIMPIN

:

Dialami sejak 2 hari yang lalu, sesak napas dialami terus-menerus tanpa dipengaruhi
oleh perubahan posisi, sesak napas disertai dengan batuk dan lender berwarna hijau,
tidak disertai darah, riwayat berobat 6 bulan disangkal, riwayat penurunan berat
badan drastis disangkal, tidak ada keringat malam, nafsu makan tidak menurun, tidak
ada demam, riwayat demam tidak ada, tidak ada pusing, tidak ada nyeri kepala, tidak
ada nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah, riwayat merokok kurang lebih 20
tahun satu bungkus per hari, sebelumnya pernah di rawat dengan keluhan yang sama
3 bulan yang lalu. Riwayat HT disangkal, riwayat DM disangkal.
BAB : Lancar, satu hari sekali, konsistensi biasa, warna kuning kecoklatan
BAK : Lancar warna kuning
RIWAYAT PENGOBATAN
Riwayat konsumsi OAT (-)
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)

sela iga tidak melebar Palpasi : Tidak ada massa tumor. konjungtiva normal. tipis dan kusut.31 Kesadaran Komposmentis Tanda Vital : Tensi : 100/70 mmHg Nadi : 78x/i Pernapasan : 25x/i Suhu : 36. OBJEKTIF Status Present Sakit sedang Gizi cukup BB 52 kg.Riwayat Hepatitis (-) Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (+) RIWAYAT PRIBADI Riwayat konsumsi alkohol (-) Riwayat merokok (+) sekitar 20 tahun 1 bungkus per hari RIWAYAT KELUARGA Tidak ada keluarga atau tetangga dengan gejala yang sama II. bibir tidak sianosis Hidung Perdarahan (-) Mulut Lidah kotor (-) Leher Thorax     : Sekret (-) : : Kelenjar getah bening : tidak teraba Kelenjar gondok : tidak teraba DVS : R -2cm H2O Kaku kuduk : (-) Tumor : (-) : Inspeksi : Simetris kiri=kanan.2 C Kepala : Rambut putih. tidak ada nyeri tekan. vocal fremitus sama di kiri dan kanan paru Perkusi : Kedua paru sonor. batas paru hepar sela iga VI anterior kanan Auskultasi : Bunyi pernapasan : Vesikuler Bunyi tambahan : (+) Ronkhi : Wheezing : + + . IMT: 20. TB 160 cm. bentuk dada normochest. tidak ada ikterus.

bising (-) Abdomen :     Inspeksi Palpasi MT (-) NT (-) Hati Limpa Perkusi Auskultasi Ekstremitas : Cembung.2 gr % WBC : 10. ikut gerak napas : : tidak teraba : tidak teraba : Tympani : Peristaltik (+) kesan normal : Pitting edema -/Clubbing finger (-) Laboratorium 19 Desember 2012 Darah Rutin Hb : 15.+ + + + Jantung :     Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba : Pekak.74 x 106 Trombosit : 195 x 103 HCT : 46. batas jantung kesan cardiomegaly : BJ I/II murni regular.4 x 103 Eritrosit : 4.4 % : + + .

9% 20 tpm  Combivent nebu/8j/IV  Ceftriaxone 1gr/12j/IV  Methylprednisolone 125 mg/12j/IV . PENATAAKSANAAN AWAL  O2 3-4 lpm  IVFD NaCl 0. ASSESSMENT DIAGNOSIS SEMENTARA : PPOK eksaserbasi akut dd/CAP IV.Elektrolit Na : 136 mmol K : 4.9 GDS : 156 mg/dl Pemeriksaan penunjang lainnya : Thorax PA : Kesan : Cardiomegaly disertai atherosclerosis aortae III.0 mmol Cl : 106 mmol Kimia Darah SGOT : 20 SGPT : 28 Ureum : 35 Creatinin : 0.

9% 20 S: Sesak (+). Ekstremitas: edema -/A: Dyspneu ec PPOK eksaserbasi akut 19/12/2012 T: 120/70 N: 76x/i P: 28x/i Perawatan Hari II S: Sesak (+). NT (-). Rh +/ spirometri +.9% 20 (+) warna hijau. demam (-) nebulizer/4jam BAB: lancer.V. Lendir  IVFD NaCl 0. Batuk (+). peristaltic (+) kesan N. bising (-). MT (-). darah (-). Lendir tpm (+) warna hijau.5 C SpO2 : 98% Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Perawatan hari I  IVFD NaCl 0. darah (-). Wh +/+ Cor: BJ I/II murni sesak Rencana regular. demam (-) nebu/8j/nebu . mual  Combivent muntah (-). Lien tidak teraba. Hepar tidak teraba. kuning kecoklatan  Ceftriaxone 1gr/12j/IV BAK: lancer warna kuning  Methylprednisolone 1 O: SS/GC/CM Anemis (-) Ikterus (-) Sianosis  amp/12j/IV Rencana pemeriksaan (-) Thorax : BP vesikuler. Batuk (+). FOLLOW UP Tanggal 18/12/2012 T : 110/80 N : 74x/i P : 30x/i S : 36. Abdomen: perut cembung ikut  kultur gerak bila tidak pemeriksaan sputum dan sensitivitas antibiotik napas. mual  tpm Combivent muntah (-).

S: 36 C SpO2: 98% O: Anemis (-) Ikterus (-) Sianosis (-). Thorax:   Ceftriaxone 1gr/12j/IV Methylprednisolone 1  amp/12j/IV Rencana pemeriksaan BP vesikuler.4 x 103 Eritrosit : 4. Cor: BJ I/II murni regular.9 GDS : 156 mg/dl Pemeriksaan penunjang lainnya : Thorax PA : Kesan : Cardiomegaly disertai atherosclerosis aortae  kultur bila tidak pemeriksaan sputum dan sensitivitas antibiotik .74 x 106 Trombosit : 195 x 103 HCT : 46. Hepar sesak Rencana tidak teraba.4 % Elektrolit Na : 136 mmol K : 4.0 mmol Cl : 106 mmol Kimia Darah SGOT : 20 SGPT : 28 Ureum : 35 Creatinin : 0. Ekstremitas: edema -/Hasil Lab Darah Rutin Hb : 15. peristaltic (+) kesan N.2 gr % WBC : 10. Rh +/+ Wh +/+. spirometri Abdomen: MT (-) NT(-). bising (-). Lien tidak teraba.

Wh +/+.A: PPOK eksaserbasi akut 20/12/2012 T: 110/80 N: 73x/i P: 26x/i S: 36. darah (-). peristaltic kultur (+) kesan N. Wh +/+. mual  tpm Combivent   nebu/8j/nebu Ceftriaxone 1gr/12j/IV Methylprednisolone 1  amp/12j/IV Rencana pemeriksaan muntah (-). Batuk (+). Abdomen: perut cembung ikut gerak  sesak Rencana bila tidak pemeriksaan napas. Abdomen: perut cembung ikut gerak  sesak Rencana bila tidak pemeriksaan napas.9% 20 (+) warna hijau. Hepar tidak sensitivitas antibiotik teraba. Rh +/ +. Hepar tidak sensitivitas antibiotik teraba. peristaltic kultur (+) kesan N. Lien tidak teraba. bising (-). sputum dan . MT(-). Batuk (+). Edema: -/A: PPOK eksaserbasi akut 21/12/2012 T: 110/70 N: 64x/i P: 36x/i S: 36. bising (-). NT (-). NT (-). Lien tidak sputum dan teraba. Cor: BJ I/II murni spirometri regular. Thorax: BP vesikuler. Lendir  IVFD NaCl 0. mual  tpm Combivent   nebu/8j/nebu Ceftriaxone 1gr/12j/IV Methylprednisolone 1  amp/12j/IV Rencana pemeriksaan muntah (-). demam (-) O: SS/GC/CM Anemis (-) Ikterus (-) Sianosis (-). Rh +/ +.5 C SpO2: 98% Perawatan hari IV S: Sesak (+).9% 20 (+) warna hijau.2 C SpO2: 98% Perawatan Hari III S: Sesak (+). Cor: BJ I/II murni spirometri regular. Lendir  IVFD NaCl 0. demam (-) O: SS/GC/CM Anemis (-) Ikterus (-) Sianosis (-). MT(-). Thorax: BP vesikuler. darah (-).

sesak napas dirasakan terus-menerus tanpa dipengaruhi perubahan posisi. demam (-) O: SS/GC/CM Anemis (-) Ikterus (-) Sianosis (-). Lendir  IVFD NaCl 0. Thorax: BP vesikuler. bising (-). pasien mengaku sering dirawat di rumah sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama. tidak ada demam. tidak ada nyeri dada. NT (-). MT(-). Hepar tidak sensitivitas antibiotik teraba. tidak ada darah.Edema: -/A: PPOK eksaserbasi akut 22/12/2012 T: 100/80 N: 78x/i P: 28x/i S: 35. tidak ada penurunan nafsu makan. . peristaltic kultur (+) kesan N. pasien mengaku pernah merokok kurang lebih selama 20 tahun dengan rata-rata 1 bungkus per hari.9% 20 (+) warna hijau. Rh +/ +. pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi OAT sebelumnya. Batuk (+). sesak napas disertai dengan batuk yang berlendir berwarna hijau. mual  tpm Combivent   nebu/8j/nebu Ceftriaxone 1gr/12j/IV Methylprednisolone 1  amp/12j/IV Rencana pemeriksaan muntah (-). darah (-). tidak ada penurunan berat badan yang drastis belakangan ini. pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes. Abdomen: perut cembung ikut gerak  sesak Rencana bila tidak pemeriksaan napas. Cor: BJ I/II murni spirometri regular. Wh +/+. Lien tidak sputum dan teraba.9 C SpO2: 98% Perawatan Hari V S: Sesak (+). Edema: -/A: PPOK eksaserbasi akut RESUME Seorang laki-laki 64 tahun maasuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu.

Jantung kesan cardiomegaly. Riwayat HT disangkal. didapatkan bunyi tambahan berupa ronkhi basah kasar di seluruh lapangan paru dextra dan sinistra. sesak napas dialami terus-menerus tanpa dipengaruhi oleh perubahan posisi. Pada kasus ini pasien MRS dengan keluhan sesak yang dialami sejak 2 hari yang lalu. pasien juga mengaku tidak mengalami penurunan berat badan yang drastis dan tidak pernah mengkonsumsi OAT sebelumnya.4% tampak tidak menunjukkan adanya tandatanda infeksi. Sela iga tidak melebar. pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang.74 x 106. Trombosit 195 x 103 dan HCT 46. kortikosteroid dan antibiotik.2 C.2 gr %. nafsu makan tidak menurun. tidak ada pusing. riwayat DM disangkal. S = 36. didapatkan adanya . tidak ada keringat malam. P. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan anemis dan ikterus. namun pasien tidak mengeluhkan adanya demam dan juga riwayat demam. tidak ada nyeri ulu hati. DISKUSI Dialami sejak 2 hari yang lalu. sebelumnya pernah di rawat dengan keluhan yang sama 3 bulan yang lalu. maka pasien didiagnosis dengan PPOK eksaserbasi akut dan diberi terapi berupa bronkodilator. Abdomen dalam batas normal. Sedangkan pada pemeriksaan fisis. riwayat berobat 6 bulan disangkal. Sedangkan pada pemeriksaan foto thorax PA ditemukan kesan : Cardiomegaly disertai atherosclerosis aortae.4 x 10 3. N = 78x/i. Gizi cukup. pasien juga mengeluh batuk dengan lender berwarna hijau. Eritrosit 4. riwayat demam tidak ada. tidak ditemukan pitting edema pada kedua ekstremitas. Tanda vital: TD = 100/70 mmHg. tidak ada nyeri kepala. riwayat merokok kurang lebih 20 tahun satu bungkus per hari. riwayat penurunan berat badan drastis disangkal. 25x/i. tanpa dipengaruhi dengan perubahan posisi dan aktivitas. tidak ada demam. Berdasarkan hasil anamnesis. tidak ada mual dan muntah. Leukosit 10.Pada pemeriksaan fisik didapatkan gambaran umum: Sakit sedang. pasien mengaku memiliki riwayat merokok selama kurang lebih 20 tahun dengan rata-rata 1 bungkus per hari dan sering dirawat di rumah sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama. sesak napas disertai dengan batuk dan lender berwarna hijau. tidak disertai darah. Kesadaran Composmentis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 15.

sesak bias disebabkan oleh karena berkurangnya aliran udara yang masuk ke dalam paru-paru oleh karena menyempitnya traktus respiratorius. penyempitan traktus ini tidak bersifat reversibel seperti halnya penyakit asma. Berdasarkan pemeriksaan. pada pasien dengan PPOK. Pada kasus PPOK. Wheezing pada pasien PPOK biasanya terjadi karena terjadinya penyempitan pada traktus respiratorius yang lagi-lagi biasanya disebabkan oleh karena terpapar oleh faktor resiko seperti asap rokok dalam jangka waktu yang lama. Sesak pada pasien PPOK eksaserbasi akut menurut GOLD yaitu dengan pemberian bronkodilator short acting inhaled beta2-agonist seperti Combivent yang diberikan melalui nebulisasi sampai sesak pasien berkurang atau hilang. debu ataupun bahan kimia dari tempat kerja dan juga riwayat keluarga dengan PPOK. Diagnosis PPOK diperkuat dengan hasil pemeriksaan fisis yang menunjukkan adanya ronchi basah kasar pada medio basal kedua lapangan paru dan wheezing di seluruh kedua lapangan paru pasien. batuk kronis baik disertai dengan produksi sputum ataupun tidak.ronchi basah kasar pada medio basal kedua lapangan paru dan juga wheezing di seluruh kedua lapangan paru. pasien dicurigai menderita Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) dikarenakan oleh gejala yang biasanya ditemukan pada pasien dengan PPOK. yaitu sesak napas yang memburuk. Pada pasien dengan PPOK. penyempitan ini disebabkan oleh karena inflamasi kronik pada traktus respiratorius. namun pada pasien ini belum dapat dilakukan oleh karena pasien yang masih dalam keadaan sesak yang dapat mengakibatkan tidak maksimalnya hasil pemeriksaan spirometri tersebut. Dari hasil anamnesis dan fisis. dan inilah yang membedakan kedua penyakit tersebut. . yang dapat mengukur ada atau tidaknya obstruksi pada jalan napas seorang pasien. Ronchi basah biasanya ditemukan pada traktus respiratorius yang mengalami inflamasi. Diagnosis PPOK dapat diperkuat melalui pemeriksaan spirometri. oleh karena tidak reversibelnya itulah perjalanan penyakit dapat memburuk apabila faktor resiko tidak dihilangkan yang pada akhirnya akan memasuki fase eksaserbasi akut seperti pada pasien ini. riwayat terpapar dengan factor resiko seperti : asap rokok. ronchi juga biasanya disebabkan oleh karena inflamasi yang disebabkan oleh infeksi bakteri. didapatkan pasien mengeluh sesak. inflamasi ini menyebabkan penebalan dinding traktus yang pada akhirnya mengurangi jumlah udara yang masuk ke dalam paru-paru. yang pada akhirnya akan menyebabkan produksi infiltrat yang kemudian akan termanifestasikan sebagai ronchi pada pemeriksaan auskultasi. asap dari dapur atau mesin pemanas. inflamasi traktus respiratorius biasanya disebabkan oleh karena paparan dari faktor resiko seperti asap rokok dalam waktu yang lama.

Selanjutnya pasien di edukasi untuk menghindari berbagai macam faktor resiko yang dapat mencetuskan atau memperparah penyakit pasien. Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan spirometri pada pasien apabila keadaan pasien membaik untuk mengetahui fungsi faal dari paru pasien dan juga pemeriksaan kultur sputum dan sensitivitas antibiotik untuk membantu pemilihan antibiotik yang efektif untuk pasien ini. selain itu diberikan juga antibiotik berupa Ceftriaxone oleh karena ada indikasi berubahnya warna sputum menjadi purulen. dalam hal ini seperti menghidari merokok ataupun terpapar dengan asap rokok dan asap lainnya. serta bahan-bahan kimia. debu.kortikosteroid sistemik berupa Methylprednisolone yang diberikan melalui intravena dengan dosis 30-40 mg per hari selama 10-14 hari. .