Anda di halaman 1dari 5

LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONSIF

Assalamu’ alaikum Wr. Wb.
Sesuai dengan lembar persetujuan ini, saya:
Nama

:

Tempat/tanggal lahir

:

Umur

:

Kelas

:

Alamat

:

Bersedia menjadi responsif dalam penelitian “Pengaruh Lingkungan Terhadap
Masa Pubertas Wanita ” yang dilakukan oleh peneliti yang bernama Amelia
Rosiana dan Andi Dika Gustri, Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas
Muslim Indonesia.
Wassalam.

Makassar,

2014
Responden

Wb. Pinrang. saya: Nama : Tempat/tanggal lahir : Umur : Kelas : Alamat : Bersedia menjadi responsif dalam penelitian “Pengaruh Lingkungan Terhadap Masa Pubertas Wanita ” yang dilakukan oleh peneliti yang bernama Amelia Rosiana dan Andi Dika Gustri. Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia. Wassalam.LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONSIF Assalamu’ alaikum Wr. Sesuai dengan lembar persetujuan ini. 2014 Responden .

 Film komedi : ........... Audio visual.. ... (tahun) 3..  Film horor : ...  Sinetron : .............. Jika Membaca.. Kapan anda mulai menstruasi/haid pertama (umur) ? Jawab: ______ tahun 2......................... Jika Menonton.......  Lain-lain : ......... dan media cetak................... bacaan apa yang disukai: (Tuliskan 2 judul bacaan yang kalian pilih optionnya)  Buku pelajaran : ..LAMPIRAN 3 KUISIONER PENGARUH LINGKUNGAN TERHADAP MASA PUBERTAS WANITA Isilah Identitas diri di bawah ini Nama : Tempat/tanggal lahir : Umur : Kelas : Alamat : Asal SD : Berat Badan : Tinggi Badan : Pertayaan Yang Berkaitan Dengan Menarche 1....... Tidak Pertanyaan yang berkaitan dengan Media massa.......  Infotaiment : ......................  Film aksi : . 2. Apakah anda pernah menjalani operasi? (Jika pernah tuliskan kapan dan jenis operasi yang pernah anda jalani) Jawab: Ya :.... tontonan apa yang disukai: (Pilihan bisa lebih dari satu)  Film romantis : ....  Novel remaja : ......... Sejak umur berapa adik menonton tontonan tersebut ? Jawab : .. 1..  Berita : ..

......  Majalah anak-anak : ........................... Komik : ...........  Majalah remaja : ......  Lain-lain : .......... (tahun) ...  Majalah dewasa : .... 4.  Surat kabar : ............ Sejak umur berapa adik membaca bacaan tersebut ? Jawab : ...