Anda di halaman 1dari 59

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI MAKASSAR

I.

PENDAHULUAN
Salah

satu

strategi

Pembangunan

Nasional

di

bidang

perumahsakitan adalah memberikan pelayanan kesehatan yang


bermutu dan terjangkau.Rumah sakit yang semula adalah wahana
pengobatan berubah menjadi wahana pemeliharaan kesehatan bagi
seluruh anggota keluarga dan masyarakat. Untuk menunjang hal
tersebut, diperlukan perubahan strategi dan pola pelayanan rumah
sakit yang ditunjang dengan pembiayaan kesehatan yang prospektif
dalam melaksanakan kegiatan promotif, preventif bagi kesehatan
pasien, staf rumah sakit dan masyarakat serta pengembangan
organisasi

rumah

professional.
Rumah

sakit

sakit

di

menjadi

organisasi

Indonesia

kini

yang

harus

sehat

dan

berbenah

dan

mengantisipasi era globalisasi dan pasar bebas yang segera akan


berlaku.

Selain

pemberdayaan

organisasi

dan

sumber

daya

manusia, tuntutan peningkatan mutu pelayanan juga merupakan hal


penting yang harus disikapi. Hal lain yang juga menjadi tuntutan
masyarakat saat ini adalah layanan kesehatan yang berorientasi
kepada keselamatan pasien. Hal ini sangat penting karena saat ini
ekspektasi masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan yang
mereka terima dan orientasi layanan kesehatan pada keselamatan
jiwa mereka sudah sangat tinggi.
Sebagai rumah sakit milik Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan,
Rencana Strategi Rumah Sakit Umum Daerah Haji mengacu kepada
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi
Sulawesi Selatan yang merupakan penjabaran dari visi, misi dan
program Gubernur dalam lima tahunan. Rencana Strategis memuat
visi, misi, tujuan dan sasaran, indikator serta program kegiatan yang

dilaksanakan dalam rangka mewujudkan visi rumah sakit serta


mendukung tercapainya visi misi Gubernur di bidang kesehatan.
Pada analisis SWOT yang termuat dalam rencana strategis (Renstra)
Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar 2013 2018 menjelaskan
bahwa pengaruh tuntutan mutu pelayanan menjadi salah satu
ancaman bagi keberhasilan pelaksananaan pelayanan sehingga dari
8 (delapan) faktor kunci keberhasilan Rumah Sakit Umum Daerah
Haji Makassar dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya
terdapat 2 (dua) faktor yang menjadikan peningkatan mutu sebagai
inti

keberhasilan.

pelayanan

Faktor

yang

tersebut

bermutu

ilmukedokteranklinik

tinggi

adalahMenerapkan
sesuai

dan

dengan

standar
kaidah

mengalokasikansumber

dayakeuanganyangberorientasipadaperbaikanmutu pelayanan.
Hal tersebut di atas sejalan dengan visi dan misi yang diemban ole
Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar. Adapun visi tersebut
adalah Menjadi rumah sakit terbaik dan terpercaya dan pilihan
utama di Sulawesi Selatan tahun2018. Adapun strategi yang
dijadikan misi untuk mencapai visi tersebut adalah:
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna

dan

rujukan yang mengutamakan mutu pelayanan.


Meningkatkan mutu pelayanan manajemen yang ramah dan

bersahabat.
Meningkatkan kualitas pelayanan melalui pengembangan

Sumber Daya Manusia (SDM).


Meningkatkan cakupan pelayanan

pendapatan rumah sakit.


Meningkatkan kesejahteraan karyawan dan staf sebagai asset

yang berharga bagi rumah sakit.


Mengembangkan dan meningkatkan sarana dan prasarana

untuk

meningkatkan

rumah sakit.
Di dalam pencapaian visi dan misi tersebut diatas, Rumah
Sakit Umum Daerah Haji Makassar memiliki falsafat / nilai
dasar yang menjadi komitmen bersama seluruh pimpinan dan
staf dalam melaksananakan tugas dan fungsi masing-masing
dan

memberikan

pelayanan

yang

lebih

bermutu

dan

bermartabat

dan

mengutamakan

keselamatan

pasien.

Falsafah / nilai dasar tersebut adalah:

Mutu Tujuanku
Mutu merupakan elemen penting untuk mewujudkan Good
Corporate Governance dan Good Clinical Governance yang
dijabarkan dalam Sistem Manajemen Mutu (ISO 9001-2008,
ISO 14001-2008, 18001-2004)

Amanah Tanggungjawab Kerjaku


Setiap
karya
seseorang
atau
secara
bersama-sama
merupakan ibadah, karena itu karya adalah amanah yang
harus dilaksanakan secara tulus sesuai ketentuan agar tetap
bernilai ibadah yang berbuah amal jariyah melalui sifat Allah,
Al Wakil.

Disiplin Spirit Kerjaku


Wujud pengabdian manusia kepada sifat Allah, Al-Matin yang
akan menjadi spirit dalam mengelola waktu, kepatuhan
terhadap ketentuan peraturan untuk mewujudkan Good
Corporate Governance&Good Clinical Governance.

Aman Janji Layananku


Patient safety merupakan fokus pelayanan bermutu sebagai
upaya mengeleminer medication error melalui upaya sistem
manajemen mutu (ISO/Akreditasi).

Nyaman Suasana Kerjaku


Memberikan suasana rumah sakit yang Go green dan ruang
kerja terutama dengan prinsip 5S/5R.

Ikhlas Mengawali Baktiku


Agar kerja bernilai ibadah yang berbuah amal jariyah, harus
dimulai dengan niat yang ikhlas karena Allah semata.
Semua gambaran tersebut di atas menjelaskan bagaimana
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi
salah satu prioritas yang harus dilaksanakan guna pencapaian
visi misi seperti yang tertuang dalam rencana strategis Rumah
Sakit Umum Daerah Haji Makassar tahun 2013 2018.

II.

LATAR BELAKANG
Upaya untuk meningkatkan kesehatan sebagai bagian integral
dari pembangunan nasional sangatlah arif karena selain merupakan
hak azasi yang fundamental, kesehatan yang merupakan pangkal
kecerdasan, produktivitas dan kesejahteraan manusia merupakan
penentu kualitas sumberdaya insani. Derajat kesehatan bersamasama dengan taraf pendidikan dan daya beli masyarakat menjadi
penentu index kualitas manusia ( Human Development Index ). Oleh
karena itu kesehatan wajib dimiliki dan menjadi hak fundamental
setiap

individu.

Pembangunan

kesehatan

di

Indonesia

telah

diarahkan guna mencapai kesadaran dan kemampuan untuk hidup


sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kehidupan

yang

optimal.

Upaya

pembangunan

kesehatan

di

Indonesia diarahkan untuk meningkatkan mutu dan dan kemudahan


pelayanan kesehatan serta terjangkaunya pelayanan kesehatan
oleh seluruh lapisan masyarakat.
Untuk mencapai hal tersebut di atas, rumah sakit sebagai
sarana kesehatan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang
paripurna

kepada

masyarakat

yang

berorientasi

kepada

peningkatan mutu pelayanan kesehatan sesuai standar yang telah


ditetapkan serta berorientasi pada kepuasan masyarakat terhadap
layanan kesehatan yang diberikan. Upaya peningkatan mutu dalam
pelayanan kesehatan adalah seluruh kegiatan yang dilakukan
secara komprehensif dan integratif untuk memantau dan menilai
mutu pelayanan kesehatan berdasarkan indikator yang telah
ditetapkan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari

jalan keluar serta mengevaluasi sejauh mana pelayanan kesehatan


yang

telah

diberikan

kepada

masyarakat

dan

memperbaiki

kekurangan yang masih ada.


Keselamatan pasien telah menjadi isu global termasuk juga untuk
rumah

sak

it. Ada lima isu penting terkait dengan keselamatan (safety) rumah
sakit yaitu; keselamatan passion (patient safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan

di

rumah

sakit

yang

bisa

berdampak

terhadap

keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green


productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan

keselamatan

kelangsungan

bisnis

hidup

rumah

rumah
sakit.

sakit

yang

Kelima

terkait

aspek

dengan

keselamatan

tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di rumah sakit. Namun


harus diakui bahwa kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan
apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan
prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan
isu mutu citra perumahsakitan.
Pelayanan
kesehatan
pada

dasarnya

adalah

untuk

menyelamatkan pasien, sesuai dengan sumpahyan diucapkan


hypocrates kira-kira 2400 yang lalu,yaitu primum non nocere (first,
do no ham). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu
pengetahuan dan tekhnologi pelayanan kesehatan khususnya di
rumah sakit maka semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
kejadian tidak diharapkan KTD (adverse event) apabila tidak
dilakukan dengan hati-hati. Keberagaman dan kerutinan pelayanan
yang apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan
kejadian tidak diharapkan.
Pada tahun 200 institut of medicine di amerika melaporkan kejadian
yang mengagetkan banyak pihak : The error is human, bulding a
safer

health system. Laporan ini mengemukakan penelitian di

rumah sakit Utah dan Colorado serta NewYork. Di Colorado dan Utah
ditemukan Kejadian Tidak Diharapkan sebanyak 2,9% dan 6,6 %
diantaranya meninggal dunia. Sedangkan di newYork KTD sebesar

3,7 % dengan angka kematian 13,6%. Angka kematian akibat KTD


pasien rawat inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta
pertahun sekitar 44.000-98.000 pertahun. Publikasi WHO pada
tahun 2004, mengumpulkan angkaangka penelitian rumah sakit di
berbagai Negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia,
ditemukan KTD dengan rentang 3,2 16,6 %. Dengan data-data
tersebut,

berbagai

negara

segera

melakukan

penelitian

danmengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.Di Indonesia, data


tentang kejadian tidak diharapka (KTD) apalagi kejadian nyaris
cedera (KNC) masih langkah, namun dilain pihak terjadi peningkatan
tuduhan tentang kejadian malpraktek yang belum tentu sesuai
dengan pembuktian akhir.
Berdasarkan

hal

tersebut

diatas,

guna

pengendalian

serta

peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum


Daerah Haji Makassar memandang sangat perlu disusun suatu
pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan
menjadi acuan bagi seluruh pimpinan dan karyawan Rumah Sakit
Umum Daerah Haji Makassar yang berkomitmen mewujudkan
pelayanan kesehatan klinis secara berkesinambungan dengan
memperhatikan

aspek

medico-psikososial

secara

holistik

dan

manusiawi yang berorientasi pada peningkatan mutu pelayanan dan


keselamatan pasien.
Mengingat peningkatan mutu dan keselamatan pasien sudah
menjadi

kebutuhan

sekaligus

tuntutan

masyarakat

terhadap

pelayanan kesehatan, maka dipandang sangat perlu dibuat sebuah


pedoman yang menjadi acuan bagi manajemen dan seluruh
karyawan Rumah

Sakit

Umum Daerah

Haji

Makassar

dalam

melaksanakan tugas pokok dan fungsinya. Pedoman peningkatan


mutu dan keselamatan pasien ini merupakan kebijakan

Rumah

Sakit Umum aerah Haji Makassartidak bersifat statis dan dapat


dilakukan revisi kapan saja bila dipandang perlu atau setidaknya
ditinjau kembali untuk perbaikan setiap duaatau tiga tahun sekali.

III.

TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai sarana bagi manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit
Umum Daerah Haji Makassar dalam memberikan pelayanan
yang bermutu, bermartabat dan berorientasi pada keselamatan
dan kepuasan pasien.
2. Tujuan Khusus
1. Terlaksananya

sistem

pelayanan

yang

mengutamakan

keselamatan pasien dan petugas yang memberi pelayanan.


2. Terbentuknya budaya organisasi serta motivasi yang tinggi
untuk peduli terhadap peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara kontinyu.
3. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan semua indikator
mutu pelayanan dan indikator keselamatan pasien

IV.

SASARAN
1. Indikator sasaran klinis
Sasaran klinis adalah obyek yang dijadikan sebagai variabel
penilaian yang terukur terhadap suatu jenis pelayanan klinis
yang dilakukan.Indikator ini merupakan ukuran obyektif dalam
bentuk kuantitatif terhadap proses manajemen atau dampak dari
asuhan pasien dan menjadi pertanda akan masalah yang
mungkin terjadi dan peluang perbaikan mutu klinik. Indikator ini
dapat digunakan untuk membantu menyoroti area masalah
dalam kinerja klinis sehingga dapat member informasi atau
medorong kegiatan peningkatan mutu. Sasaran klinis tersebut
ditentukan berdasarkan area, instalasi atau unit kerja tertentu.
Sasaran klinis tersebut ditentukan berdasarkan pengukuran
fungsi klinis dan mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
(SPM) yang berlaku di rumah sakit. Mengingat sumber dayayang
dimiliki rumah sakit terbatas, maka Rumah Sakit Umum Daerah
Haii Makassar tidak mampu mengumpulkan data untuk menilai

semua variabel yang diinginkan. Agar sasaran klinis tersebut


dapai diukur dan dinilai dengan efektif baik prosedur, proses
maupun hasil maka rumah sakit memilih beberapa sasaran
dengan mengacu kepada visi misi yang diemban oleh Rumah
Sakit Umum Daerah Haji Makassarserta kebutuhan pasien dan
pelayanan. Dalam penentuan sasaran klinis, ada beberapa faktor
yang harus dipertimbangkan antara lain adalah berimplikasi
resiko tinggi, diberikan dalam volume besar (biaya tinggi) dan
cenderung menimbulkan masalah. Pemilihan indikator tersebut
harus mampu memenuhi empat criteria, yaitu:
1. Sahih atau valid, yaitu benar-benar dapat dipakai untuk
mengukur aspek yang akan dinilai
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil
yang sama pada pengukuran berulang u ntuk waktu sekarang
dan yang akan datang
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlah
sampel pengukuran tidak perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang
jelas supaya tidak tumpang tindih.
Adapun indikator tersebut adalah:
Tabel 1. Indikator Sasaran Klinis berdasarkan area klinik
N
o
a.

Area Klinis

Indikator sasaran

Pelayanan

1. Waktu tunggu hasil pemeriksaan


2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
3. Tidak ada kesalahan penyerahan hasil

laboratorium
b.

Penggunaan
antibiotika

dan

lainnya
c.

Prosedur bedah

obat

pemeriksaan
1. Ketepatan waktu pemberian antibiotika
2. Kejadian
nyaris
cedera
kerena
3.
1.
2.
3.
4.
5.

pemberian obat
Pencegahan adverse drug even
Waktu tunggu operasi elektif
Kejadian kematian di meja operasi
Tidak ada kejadian operasi salah orang
Tidak ada kejadian operasi salah sisi
Tidak ada kejadian bendah asing
tertinggal dalam tubuh pasien

d.

Kesalahan
dan

e.

medikasi

kejadian

nyaris

cedera
Pencegahan
control

1. Tidak ada kesalahan pemberian obat

dan
infeksi,

surveilans

dan

1. Kejadian infeksi pasca operasi


2. Angka kejadian infeksi nosokomial
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial

pelaporan

a. Profil indikator sasaran klinik


a. Laboratorium
1) Waktu tunggu hasil pemeriksaan Laboratorium
Judul

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Dimensi mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi operasional

Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah


pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk
pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi.

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan


laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang


disurvey dalam bulan tersebut.

Sumber data

Survey

Standar

<140 menit (manual)

Penanggung jawab

Kepala Instalasi Laboratorium

2) Pelaksana ekspertasi hasil pemeriksaan laboratorium


Judul

Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi mutu

Kompetensi teknis

Tujuan

Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium


dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis.

Definisi operasional

Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis


patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium.
Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada
lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter
yang meminta.

Frekuensi pengumpulan
data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh dokter


spesialis patologi klinik dalam satu bulan.

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan

Sumber data

Register di instalasi laboratorium

Standar

100%

Penanggung jawab

Kepala instalasi laboratorium

3) Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan


laboratorium
Judul

Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

Dimensi mutu

laboratorium
Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah


penyerahan hasil laboratorium pada salah orang.

Frekuensi pengumpulan
data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam


satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium

salah orang dalam satu bulan


Denominator

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan


tersebut

Sumber data

Rekam medis

Standar

100%

Penanggung jawab

Kepala Instalasi Laboratorium

b. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya


1) Ketepatanwaktu pemberian antibiotika
Judul

Ketepatan waktu pemberian antibiotika

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan dan efisiensi biaya

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan dengan


antibiotikan tepat dosis dan tepat waktu

Definisi Operasional

Pemberian antibiotika yang dilakukan sesuai dengan waktu


paruh dari jenis antibiotika yang dimaksud

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang diberikan antibiotika sesuai instruksi


dokter

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang mendapat terapi antibiotika

Sumber Data

Rekam medis

Standar

>95 %

Penanggung jawab

Kepalainstalasi rawat inap / Kepala instalasi farmasi

pemberian

2) Kejadian Nyaris Cedera karena pemberian obat


Judul

Kejadian Nyaris Cedera karena pemberian obat

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan dan efisiensi biaya

Tujuan

Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Definisi Operasional

Kejadian nyaris cedera pada pasien yang diakibatkan

kesalahan pemberian obat yang meliputi:


1.
2.
3.
4.

Salah dalam memberikan jenis obat


Salah dalam menberikan dosis
Salah orang
Salah jumlah

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami KNC akibat pemberian obat

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilayani oleh Instalasi Farmasi

Sumber Data

Register Instalasi Farmasi

Standar

0%

Penanggung jawab

Kepala instalasi farmasi

3) Pencegahan adverse drug even


Judul

Tidak ada kejadian adverse drug even

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan dan efisiensi biaya

Tujuan

Tergambarnya kesiapan pelayanan


kejadian adverse drug even

Definisi Operasional

Timbulnya reaksi obat yang tidak dikehendaki, tidak


menyenangkan , membahayakan atau merugikan yang
terjadi karena penggunaan obat pada dosis normal dengan
tujuan pencegahan, diagnosis dan pengobatan

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami kejadian adverse drug even

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang mendapat terapi obat

Sumber Data

Rekam medis

Standar

0%

Penanggung jawab

Kepalainstalasi rawat inap / Kepala instalasi farmasi

c. Prosedur bedah
1) Waktu tunggu operasi elektif

dalam

mencegah

Judul

Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan


bedah

Definisi Operasional

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai


dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari


seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

2 hari

Penanggung jawab

Ketua instalasi bedah sentral

2) Kejadian kematian di meja operasi


Judul
Dimensi Mutu

Kejadian kematian dimeja operasi


Keselamatan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan


anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional

Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di


atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan
pembedahan

Frekuensi Pengumpulan
Data

Tiap bulan dan sentinel event

Periode Analisa

Tiap bulan dan sentinel event

Numerator

Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu


bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan


dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

1%

Penanggung jawab

Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

3) Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


Judul
Dimensi Mutu

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah


sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional

Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien


dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya

Frekuensi
PengumpulanData

1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa

1 bulan dan sentinel event

Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan


dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

4) Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang


Judul

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah


sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional

Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana


pasien dioperasi pada orang yang salah

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa

1 bulan dan sentinel event

Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan


dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu
bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

5) Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi


Judul

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan


kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang
telah ditetapkan

Definisi Operasional

Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian


pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa

1 bulan dan sentinel event

Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan


dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

6) Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada

Tubuh Pasien Setelah Operasi


Judul

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada


tubuh pasien setelah operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana


benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan

Definisi Operasional

Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian


pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa

1 bulan dan sentinel event

Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan


dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya
benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

d. Kesalahan Medis dan Kejadian Nyaris Cedera


1) Tidak ada kesalahan pemberian obat
Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Dimensi mutu

Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Definisi operasional

Kesalahan pemberian obat meliputi :


1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah

Frekuensi pengumpulan
data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey


dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat

Denominator

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Sumber data

Survey

Standar

100%

Penanggung jawab

Kepala Instalasi Farmasi

2) Komplikasi Anastesi Karena Over Dosis, Reaksi Anantesi


dan Salah Penempatan Endotracheal Tube
Judul

Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi

dan salah penempatan endotracheal tube


Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan


monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung

Definisi Operasional

Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan


sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over
dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal
tube

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa

1 bulan dan sentinel event

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami komplikasianastesi dalam


satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

6%

Penanggung jawab

Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

3) Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat


Kecacatan/Kematian
Judul

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

Dimensi Mutu
Tujuan

kecacatan/kematian
Keselamatan pasien
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi

Definisi Operasional

pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian

Frekuensi
PengumpulanData

tiap bulan

Periode Analisa

tiap bulan

Numerator

Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi


jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian

Denominator

Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

Kepala instalasi rawat inap

Pengumpulan data

e. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan

1) Kejadian Infeksi Pasca Operasi


Judul

Kejadian infeksi pasca operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca


operasi yang bersih sesuai standar

Definisi Operasional

Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial


pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas
(kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam

Frekuensi Pengumpulan
Data

tiap bulan

Periode Analisa

tiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi


dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

1,5 %

Penanggung jawab

Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu

Pengumpulan data

2) Angka Kejadian Infeksi Nosokomial


Judul

Angka kejadian infeksi nosokomial

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah


sakit

Definisi Operasional

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien


yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi
dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi

Frekuensi Pengumpulan
Data

tiap bulan

Periode Analisa

tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial

dalam satu bulan


Denominator

Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber Data

Survei, laporan infeksi nosokomial

Standar

1,5 %

Penanggung jawab

Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu

Pengumpulan data

3) Kematian Pasien > 48 Jam


Judul

Kematian Pasien > 48 Jam

Dimensi Mutu

Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan

Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit


yang aman dan efektif

Definisi Operasional

Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi


sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam


satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

0,24 % 2,4/1000 (internasional) (NDR 25/1000,


Indonesia)

Penanggung jawab

Ketua komite mutu/tim mutu

Pengumpulan data

4) Kejadian Pulang Paksa


Judul

Kejadian pulang paksa

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan

rumah sakit
Definisi Operasional

Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau


keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

5%

Penanggung jawab

Ketua komite mutu/tim mutu

Pengumpulan data

2. Indikator International Library JCI


Indikator klinis yang digunakan adalah:
1. Gagal jantung
1. Dicharge instruction (Pelaksanaan instruksi)
2. Evaluasi fungsi LVS
3. ACEI atau ARB untuk LVSD
2. Children astma care
1. Penggunaan obat simptomatik pada pasien asma yang di
rawat inap
2. Penggunaan kortikosteroid pada pasien asma yang di rawat
inap
3. Rencana penanganan home care bagi pasien
3. Nursing sensive care
1. Kepuasan pasien dengan pemberian informasi medis
2. Kepuasan pasien dengan penatalaksanaan nyeri
3. Kepuasan perawat terhadap tugas dan tanggung
jawabnya
4. Perinatal care
1. Kelahiran normal
2. Seksio Caersaria
3. Pemberian steroid pada ante natal
4. Perawatan bayi dengan infeksi aliran darah
5. ASI eksklusif

5. Surgical care improvement project (proyek perbaikan


perawatan bedah)
1. Pemberian antibiotik profilaksis satu jam sebelum incisi bedah
2. Pemilihan antibiotik propilaksis pada pasien bedah
3. Penghentian pemberian antibiotik propilaksis dalam 24 jam
telah prosedur bedah selesai
4. Kateter urinal dilepas peralatannya pada hari pertama pasca
operasi(H 1) atau hari kedua pasca operasi (H2)dengan hari
operasi adalah (H0).

4. Indikator Sasaran Manajerial


Indikator sasaran manajerialadalah varibel yang digunakan
untuk mengukur aspek manajerial yang digunakan untuk
mendukung pencapaian sasaran dari indikator klinis yang
ditetapkan. Indikator tersebut adalah:
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
kebutuhan pasien
Pengadaan obat dan peralatan kesehatan merupakan
hal

paling

mutlak

bagi

sebuah

rumah

sakit

dalam

menjalankan tugas pokok dan fungsinya sebagai sarana


pelayanan kesehatan tingkat lanjut. Dalam lingkup rumah
sakit, sistem pengadaan dan pengeloaan obat merupakan
suatu rangkaian kegiatan yang terkait sehingga dimensi
pengelolaan obat akan dimulai dari perencanaan pengadaan
yang merupakan dasar pada dimensi pengadaan obat di
rumah sakit.
Tujuan

dari

memperoleh

barang

pengadaan
(obat

tersebut

dan

alat

adalah

kesehatan)

untuk
yang

dibutuhkan dalam yang cukup dengan kualitas harga yang


dapat dipertanggungjawabkan, dalam waktu dan tempat
tertentu

secara

efektif

dan

efisien

menurut

cara

dan

ketentuan yang berlaku. Sistem pengelolaan obat mempunyai


empat fungsi dasar untuk mencapai tujuan, yaitu:
a. Perumusan kebutuhan dan perencanaan

Perencanaan kebutuhan obat merupakan suatu kegiatan


yang

dilakukan

dalam

rangka

menyusun

daftar

kebutuhan obat. Proses perencanaan tersebut terdiri


dari perkiraan kebutuhan, menetapkan sasaran dan
menentukan strategi, tanggung jawab dan sumber yang
dibutuhkan untuk mencapai tujuan. Terdapat 2 cara
yang dapat digunakan dalam menetapkan kebutuhan
obat, yaitu:
1. Data statistik kebutuhan dan penggunaan obat yang
dapat diambil dari data statistik berbagai kasus
penderitan dengan dasar formularium rumah sakit.
2. Data pengelolaan sistem akuntansi instalasi farmasi
rumah

sakit

dan

berkonsultasi

dengan

panitia

farmasi dan terapi


b. Pengadaan
Pengadaan merupakan proses penyediaan obat yang
dibutuhkan di rumah sakit yang diperoleh melalui
pemasok eksternal melalui pembelian dari manufaktur,
distributor

atau

pedagang

besar

farmasi.

Siklus

pengadaan obat mencakup pemilihan kebutuhan dan


dana, pemilihanmetode pengadaan, penetapan atau
pemilihan

pemasok,

pemantauan

status

pemeriksaan

obat,

pendistribusian

penetapan
pemesanan,

dan

masa

kontrak,

penerimaan

pembayaran,

dan

penyimpanan,

pengumpulan

informasi

penggunaan obat.
Proses pengadaan dikatakan baik apabila tersedianya
obat dengan jenis dan jumlah yang cukup, sesuai
dengan mutu terjamin serta dapat diperoleh saat
dibutuhkan.
c. Distribusi
Sistem distribusi obat di rumah sakit dibagi menjadi dua
sistem, yaitu:
1. Sistem pelayanan terpusat (sentralisasi)
Sistem sentralisasi adalah sistem pendistribusian
perbekalan farmasi yang dipusatkan di satu tempat,

yaitu

di

instalasi

farmasi.

Seluruh

kebutuhan

perbekalan farmasi setiap unit


2. Sistem pelayanan terbagi (desentralisasi)
d. Penggunaan
Keempat

fungsi

tersebut

didukung

oleh

sistem

penunjang pengelolaan yang terdiri dari:

Organisasi
Pembiayaan dan kesinambungan
Pengelolaan informasi
Pengelolaan dan pengembangan sumber daya
manusia

2. Pelaporan

yang

diwajibkan

oleh

peraturan

perundang-

undangan
Beradasarkan Permenkes Nomor 117/MENKES/PER/VI/2011
menyatakan Setiap rumah sakit wajib melaksanakan Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIRS). SIRS merupakan sistem aplikasi
pelaporan rumah sakit kepada Kementrian Kesehatan yang
meliputi:
Data
Data
Data
Data
Data

identitas rumah sakit


ketenagaan yang bekerja di rumah sakit
rekapitulasi kegiatan pelayanan
kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat inap
kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat jalan

Pengisian dan pengolahan data dalam Sistem Informasi


Rumah Sakit yang dilakukan oleh rmah sakit, mulai dari data
kegiatan

pelayananrumah

sakit

sampai

dengan

data

morbilitas dan mortalitas dilakukan dengan dua cara, yaitu:


1. Pengolahan secara manual
Pengolahan dengan cara manual ini dilakukan dengan cara
merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pad aunt
pengolahan data untuk dibuatkan tabel atau grafik sesuai
kebutuhan
2. Pengolahan secara komputerisasi
Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput / entry
data, baik dari data rekam medis yang berisi catatan /
diagnose dokter yang dikodifikasi dan diolah komputer

sesuai programnya masing-masing dan keluar output


berupa laporan jumlah kunjungan untuk masing-masing
dokter. Demikian pula untuk unit lainnya.Cara pengisian
dan pengolahan data yang dilakukan berdasarkan petunjuk
teknis dari Permenkes tersebut.
Berdasarkan Permenkes Nomor

117/MENKES/PER/VI/2011

tentang Sistem Informasi Rumah Sakit, pelaporan yang harus


dilakukan oleh rumah sakit terdiri dari:
Pelaporan yang bersifat terbarukan (update)
Pelaporan ini dibuat berdasarkan kebutuhan informasi

untuk pengembangan program dan kebijakan.


Pelaporan yang bersifat periodik
Pelaporan yang bersifat periodik dilakukan satu kali
dalam sebulan dan satu kali dalam setahun.

3. Manajemen resiko
Manajemen resiko adalah proses mengenal, mengevalasi,
mengendalikan, meminimalkan resiko dalam suatu organisasi
secara menyeluruh. Manajemen resiko merupakan prilaku dan
intervensi proaktif untuk mengurangi kemungkinan cedera
serta kehilangan.Dalam perawatan kesehatan, manajemen
resiko bertujuan untuk mencegah terjadinya cedera pada
pasien

dan

menghindari

tindakan

yang

merugikan

profesi.Mayoritas cedera pada pasien dapat ditelusuri sampai


pada

ketidaksempurnaan

sistem

yang

dapat

menjadi

penyebab primer terjadinya cedera.Begitu terjadi cedara,


manajemen resiko harus menfokuskan perhatiannya pada
upaya mengurangi akibat cedera tersebut untuk memperkecil
kemungkinan timbulnya masalah hukum.
Adapun manfaat manajemen resiko

dalam

pelayanan

kesehatan:
Mengendalikan timbulnya efek yang tidak diinginkan
Meningkatkan peluang perbaikan prilaku perbaikan

sebelum timbulnya masalah


Meningkatkan perencanaan, kinerja, efektifitas
efisiensi

dan

Mempererat hubungan stakeholder


Tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan

keputusan
Memperbaiki citra rumah sakit
Proteksi terhadap tuntutan hokum
Lingkup manajemen resiko meliputi:

Etika, kesehatan dan keselamatan pasien


Alokasi sumberdaya
Resikodan pertanggungjawaban publik
Studi kelayakan
Kepatuhan terhadap aturan dan standar pelayanan
Manajemen proyek
Manajemen pembelian, pengadaan dan kontrak

4. Manajemen penggunaan sumber daya


a. Sumber daya manusia
Industri Rumah Sakit pada dasarnya adalah kumpulan
dari berbagai unit pelayanan.Berbagai unit tersebut terdiri
dari sekumpulan individu yang berusaha mencapai tujuan
bersama yang telah ditetapkan sebelumnya.Hal ini tentunya
sangat

mempengaruhi

dinamika

dalam

menjalankan

organisasi.Peluang dan tantangan eksternal juga merupakan


salah satu faktor penting yang perlu diperhatikan.Sebab itu
naik

turunnya

kinerja

industri

Rumah

Sakit

sangat

ditentukan oleh kinerja unit yang terdiri dari kumpulan


individu di dalamnya.
Sebagai unsur dalam

manajemen,

sumber

daya

manusia kesehatan yang dimiliki oleh rumah sakit akan


mempengaruhi

diferensiasi

dan

kualitas

pelayanan

kesehatan, keterbatasan keanekaragaman jenis tenaga


kesehatan akan menghasilkan kinerja rumah sakit dalam
pencapaian indikator mutu pelayanan rumah sakit. Individu
yang berada dalam unit di industri Rumah Sakit pada
dasarnya unik dan dinamis.Oleh sebab itu sumber daya
manusia dalam industri Rumah Sakit menjadi area kelola
yang kompleks dan harus selalu mengikuti perkembangan
untuk dapat memuaskan keinginan pelanggan.Sehingga

pengelolaan

organisasi

tidak

bisa

kita

lepaskan

dari

pengelolaan sumber daya manusia di dalamnya.Namun


sering kita temui pengelolaan sumber daya manusia dalam
industri Rumah Sakit sering terjebak pada sistem dan
prosedur yang rumit dan kadang tidak efektif serta tidak
efisien dan cenderung membatasi dinamika individu dalam
organisasi. Sementara di sisi lain sistem dan prosedur yang
diciptakan untuk mengelola sumber daya manusia harus
sebaik-baiknya

dikelola

dan

selaras

dengan

tujuan

organisasi yang telah ditetapkan bersama sehingga secara


efektif dan efisien mampu berkontribusi positif untuk
kemajuan organisasi. SDM di rumah sakit dapat dibagi
menjadi 2 kelompok besar, yaitu: kelompok fungsional dan
manajerial. Kedua kelompok tersebut dibagi secara tegas
dengan

tujuan

untuk

memastikan

tanggungjawab

pengelolaan 2 lini besar rumah sakit, yaitu administrasi dan


pelayanan klinis.Selanjutnya, kerjasama yang akuntabel
antar kedua kelompok besar ini merupakan salah satu kunci
keberhasilan

pengembangan

rumah

sakit.

Agar

dapat

bekerja sama, maka diperlukan manajemen SDM, mulai dari


tingkat

individual

kelompok.Pengelolaan

sampai
SDM,

dengan

dengan
paradigma

tingkat
SDM

sebagai human capital di rumah sakit, menjadi sangat


kompleks oleh karena adanya pembagian tersebut dan
adanya banyak profesi yang bekerja di dalam organisasi
rumah sakit. Masing-masing profesi memiliki norma, nilai,
dan filosofi pelayanan yang berlainan, serta memiliki
budaya yang berbeda-beda. Situasi ini yang menjadikan
manajemen SDM di rumah sakit penuh dengan tantangan.
Banyaknya pemberitaan yang muncul terkait dengan
pelayanan yang kurang memuaskan dari tenaga medis dan
unit pelayanan lainnya tidak dapat dipungkiri merupakan
salah satu penyebab dari kurang cermatnya manajemen

Rumah Sakit dalam mengelola unit-unit di dalamnya dengan


sistem yang memadai untuk mencapai tujuan dan hasil
yang

diharapkan.Padahal

pelayanan

medik

khususnya

medik spesialistik merupakan salah satu ciri dari Rumah


Sakit yang membedakan antara Rumah Sakit dengan
fasilitas pelayanan lainnya. Kontribusi pelayanan medik
pada

pelayanan

di

Rumah

Sakit

cukup

besar

dan

menentukan ditinjau dari berbagai aspek, antara lain aspek


jenis pelayanan, aspek keuangan, pemasaran, etika dan
hukum maupun administrasi dan manajemen Rumah Sakit
itu sendiri.
Salah

satu

hambatan

upaya

Rumah

Sakit

dalam

memberikan pelayanan medis yang memuaskan saat ini


adalah keterbatasan sumber daya dan fasilitas penunjang
terutama teknologi kedokteran yang merupakan poin krusial
dalam

tindak

penanganan

medis.

Sementara

untuk

menghasilkan keduanya dibutuhkan biaya yang cukup tinggi


sehingga

beberapa

aspek

penting

dari

sumber

daya

manusia terabaikan.Masih banyak manajemen Rumah sakit


yang kurang memahami pentingnya unsur manajemen
kinerja. Ketika sumber daya manusia dianggap sebagai
salah satu aset perusahaan, maka biaya yang dikeluarkan
untuk proses peningkatan mutu kinerja akan menjadi suatu
investasi

jangka

panjang

yang

dimiliki.

Begitu pula dengan tenaga medis dan keperawatan lainnya


akan menjadi satu pilar utama bagi Rumah Sakit yang dapat
menunjang keunggulan kompetitif dari rumah sakit apabila
sistem

manajemen

dan

pengembangan

sumber

daya

manusia di dalamnya dapat dikelola dengan baik, yang


meliputi

pemenuhan

indikator

kompetensi

yang

terstandarisasi, pengembangan keahlian dengan pelatihanpelatihan dan asuhan keperawatan, penilaian kinerja yang
objektif, pembagian jam kerja yang adil, serta sistem

kompensasi yang dapat memberikan kepuasan kerja dalam


rangka meningkatkan kinerja individu yang berujung pada
peningkatan kinerja Rumah Sakit secara keseluruhan.
Pada banyak organisasi dan industri, banyak kritik yang
dilayangkan pada bagian sumber daya manusia karena
dianggap tidak melakukan upaya yang relevan dengan
strategi perusahaan untuk survive dan memenangkan
kompetisi. Melihat hal tersebut sangat penting bagi bagian
sumber daya manusia, dengan dukungan dari manajemen,
untuk

menemukan

dan

mengintegrasikan

strategi

pengembangan sumber daya manusia dengan strategi


perusahaan.Demikian halnya dengan industri Rumah Sakit
yang sangat bergantung pada kontribusi sumber daya
manusia

di

dalamnya,

keperawatan

sebagai

terutama
salah

satu

tenaga

medis

faktor

dan

pendukung

kesuksesan sehingga dapat terus bertahan di tengah


persaingan

dan

penilaian

masyarakat

yang

menuntut

pelayanan prima, cepat, dan efektif.Permasalahan yang


dimiliki oleh Rumah Sakit saat ini adalah menemukan
strategi perusahaan yang tepat mengenai sumber daya
manusia yang diselaraskan dengan kebutuhan organisasi
untuk dapat memberikan pelayanan yang terbaik dan
peningkatan kinerja organisasi.
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga
Kepuasan berarti keinginan dan kebutuhan seseorang telah
terpenuhi sama sekali. Kepuasan seorang penerima jasa
layanan dapat tercapai apabila kebutuhan, keinginan, dan
harapannya dapat dipenuhi melalui jasa atau produk yang
dikonsumsinya.

Kepuasan

pasien

bersifat

subjektif

berorientasi pada individu dan sesuai dengan tingkat rata-rata


kepuasan penduduk. Kepuasan pasien dapat berhubungan
dengan berbagai aspek diantaranya mutu pelayanan yang

diberikan, kecepatan pemberian layanan, prosedur serta sikap


yang diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan itu sendiri.
Kepuasan adalah suatu fungsi dari perbedaan antara
penampilan yang dirasakan dan diharapkan. Kepuasan pasien
adalah tingkat kepusan dari persepsi pasien dan keluarga
terhadap pelayanan kesehatan dan merupakan salah satu
indikator kinerja rumah sakit. Bila pasien menunjukkan hal-hal
yang

bagus

mengenai

pelayanan

kesehatan

terutama

pelayanan keperawatan dan pasien mengindikasikan dengan


perilaku positifnya, maka dapat kita tarik kesimpulan bahwa
pasien memang puas terhadap pelayanan tersebut. Ada
beberapa teori mengenai kepusaan.
Teori yang menjelaskan apakah pasien sangat puas,
puas, tidak puas adalah teori performasi yang diharapkan
(expectation-performance theory) yang menyatakan bahwa
kepusan adalah fungsi dari harapan pasien tentang jasa dan
performasi

yang

diterimanya.

Jika

jasa

sesuai

dengan

harapannya ia akan puas; jika jasa kurang sesuai dengan


yang diharap,ia akan merasa tidak puas. Kepuasan atau
ketidak puasan pasien akan meningkat jika ada jarak yang
lebar antara harapan dan kenyataan performasi pelayanan.
Beberapa pasien cenderung memperkecil kesenjangan dan
mereka akan terkurangi rasa ketidakpuasannya . Long &
Green

(1994)

konstribusi

berpendapat

yang

unik

bahwa

terhadap

perawat

kepuasan

memiliki

pasien

dan

keluarganya. Valentine (1997) menyatakan bahwa pelayanan


keperawatan dan perilaku perawat merupakan faktor yang
sangatberpengaruh
Oliver

(1998.,

kepuasan

terhadap

dalam

sebagai

kepuasan

Supranto,

tingkat

pasien.

2001)

perasaan

Menurut

mendefinisikan

seseorang

setelah

membandingkan kinerja atau hasil yang dirasakannya dengan


harapannya.

Tingkat

kepuasan

merupakan

fungsi

dari

perbedaan antara kinerja yang dirasakan dengan harapan.


Apabila kinerja dibawah harapan, maka pelanggan akan

sangat kecewa. Bila kinerja sesuai harapan, maka pelanggan


akan sangat puas. Sedangkan bila kinerja melebihi harapan
pelanggan akan sangat puas. Harapan pelanggan dapat
dibentuk oleh pengalaman masa lampau, komentar dari
kerabatnya serta janji dan informasi dari berbagai media.
Pelanggan yang puas akan setia lebih lama, kurang sensitive
terhadap harga dan memberi komentar yang baik tentang
rumah sakit tersebut.
6. Harapan dan kepuasan staf
Kepuasan kerja merupakan sikap positif terhadap pekerjaan
pada

diriseseorang.

Pada

dasarnya

kepuasan

kerja

merupakan hal yang bersifatindividual. Setiap individu akan


memiliki tingkat kepuasan yang berbeda-beda sesuai dengan
sistem nilai yang berlaku pada dirinya. Biasanya orangakan
merasa puas atas kerja yang telah atau sedang dijalankan,
apabila

apayang

dikerjakan

dianggap

telah

memenuhi

harapan, sesuai dengan tujuannyabekerja. Apabila seseorang


mendambakan sesuatu, berarti yangbersangkutan memiliki
suatu

harapan

dan

demikian

akan

termotivasiuntuk

melakukan tindakan kearah pencapaian harapan tersebut. Jika


harapan
tersebut terpenuhi, maka akan dirasakan kepuasan. Kepuasan
kerja
menunjukkan kesesuaian antara harapan seseorang yang
timbul dan imbalan
yang disediakan pekerjaan, sehingga kepuasan kerja juga
berkaitan erat
dengan teori keadilan, perjanjian psikologis dan motivasi
(Robbins & Judge,
2009).
Lebih lanjut Robbins

dan

kepuasan kerja
sebagai suatu

umum

sikap

pekerjaannya dimana
dalam pekerjaan tersebut
berinteraksi dengan rekan

Judge

(2009)

seorang
seseorang

mendefinisikan

individu

terhadap

dituntut

untuk

sekerja dan atasan, mengikuti aturan dan kebijaksanaan


organisasi,
memenuhi standar kinerja.
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik
Kondisi demografis Indonesia dalam 3 tahun terakhir
yaitu 2005-2007 menunjukkan tidak banyak perubahan.
Jumlah Indonesia pada tahun 2007 sekitar 225 juta jiwa
tumbuh 3 juta jiwa dari tahun sebelumnya. Kelompok usia
lanjut

mengalami

kenaikan

pada

tahun

2007

daripada

sebelumnya yang dapat menyebabkan peningkatan angka


tanggungan dan munculnya berbagai masalah kesehatan usia
lanjut. Pola penyakit dalam 3 tahun tersebut tidak banyak
berubah dengan penyakit infeksi masih merupakan masalah
utama pasien rawat jalan, namun demikian berbagai penyakit
non-infeksi seperti hipertensi dan diabetes mellitus juga selalu
menempati tempat di 10 penyakit terbanyak pasien rawat
jalan dengan jumlah pasien meningkat tiap tahun, hal ini
dapat menunjukkan transisi penyakit segera berlangsung dari
penyakit dalam beberapa tahun kedepan. Kombinasi berbagai
masalah ini bisa menjadi masalah kesehatan yang besar jika
tidak ada upaya antisipasi.1 Melihat berbagai masalah
kesehatan

nasional

seperti

transisi

penyakit

penyebab

kematian, kekurangan anggaran kesehatan nasional, dan


pembiayaan

kesehatan

sosial

yang

belum

terkoordinasi

secara nasional maka sistem kedokteran keluarga layak


menjadi salah satu alternatif pemecahan masalah yang
tepat.2 Pembuktian dari pendekatan kedokteran keluarga
dalam tingkat komprehensifnya mendalami kondisi pasien dan
keluarga, efektivitas layanan kesehatan berlandaskan upaya
preventif, dan kemampuannya mengupayakan lingkungan
hidup sehat dilakukan melalui sebuah model pasien-dokter.
8. Manajemen keuangan
Rumah sakit adalah salah satu institusi pelayanan
kepada masyarakat yang memiliki sifat padat modal, padat

sumberdaya manusia dan padat teknologi. Agar rumah sakit


mampu berkembang dan memberikan pelayanan kesehatan
yang berdaya guna dan berhasil guna maka perlu diberikan
kemudahan berupa fleksibilitas pengelolaan keuangan.
Rumah sakit selalu berkembang sejalan dengan
berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran,
sehingga biaya operasionalnya pun semakin berkembang
pula. Rumah sakit yang bersifat padat karya, pada umumnya
membutuhkan biaya operasional yang besar, antara lain
untuk obat dan bahan-bahan. Di pihak lain, rumah sakit tidak
mempunyai keleluasaan untuk meningkatkan pendapatan,
kalaupun

dapat

meningkatkan

pendapatan,

maka

hasil

tersebut tak dapat dimanfaatkan secara langsung oleh rumah


sakit.
Mengacu kepada hal di atas, yaitu adanya
keterbatasan dana, sedangkan dana yang dibutuhkan besar,
rumah sakit memerlukan manajemen keuangan yang betulbetul dikelola secara profesional. Hal ini berarti bagaimana
merencanakan
kemudian

dan

memperoleh

mempergunakan

dana

dengan

atau

efisien.

biaya

dan

Pentingnya

manajemen keuangan terletak pada usaha untuk mencegah


meningkatnya pembiayaan dan kebocoran.
Manajemen rumah sakit sebagai suatu lembaga yang
"nirlaba/non profit" harus dikembangkan dengan perencanaan
yang sebaik-baiknya untuk menyediakan pelayanan yang
bermutu, tetapi dengan biaya yang seoptimal mungkin dan
didapatkan suatu sisa hasil usaha (SHU). Proses perencanaan
ini terdiri dari dua kegiatan pokok, yaitu penyusunan rencana
oleh pimpinan dan penyusunan anggaran oleh pihak yang
terkait.
Rumah sakit memiliki kewajiban untuk membuat laporan
pengelolaan keuangan.Laporan tersebut meliputi neraca,
laporan operasional, laporan arus kas, catatan atas laporan
keuangan.Di ssamping itu, rumah sakit juga diwajibkan

menyusun

laporan

kinerja

perundang-undangan.
Ruang
lingkup
penyusunan

sesuai

manajemen

anggaran

belanja

(penganggaran/budgeting),

dengan

peraturan

keuangan
dan

meliputi

pendapatan

akuntansi

(accounting),

pemeriksaan keuangan (auditing) dan pengadaan (purchase


and

supply).Manajemen

keuangan

perencanaan/penganggaran,
(termasuk

pengawasan

meliputi

fungsi-fungsi

pengelolaan

dan

pengendalian),

keuangan
pemeriksaan

keuangan/auditing serta sistem akuntansi untukmenunjang


ketiga fungsi tersebut.
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk
juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait
dengan

keselamatan

(safety)

di

rumah

sakit

yaitu

keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja


atau

petugas

kesehatan,

keselamatan

bangunan

dan

peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap


keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
(green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait
dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek
keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan
di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi
rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu
keselamatan

pasien

merupakan

prioritas

utama

untuk

dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan


citra perumahsakitan.
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko,

identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan


risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut
diharapkan

dapat

disebabkan

oleh

mencegah
kesalahan

terjadinya

akibat

cedera

yang

melaksanakan

suatu

tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya


dilakukan.
Resiko adalah peristiwa atau keadaan yang mungkin
terjadi yang dapat berpengaruh negatif terdapat pelayanan
yang diberikan kepada pasien.Manajemen resiko adalah
pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai, dan
menyusun

prioritas

resiko

dengan

tujuan

untuk

menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.Manajemen


resiko rumahsakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada
pasien, keluarga pasien, staf dan rumahsakit sendiri.
Identifikasi resiko adalah usaha mengidentifikasi
situasiyang
kerugian

dapat

secara

menyebabkan
finansial.

cedera,

Identifikasi

tuntutan
tersebut

dan
dapat

membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen


terhadap resiko tersebut. Adapun instrumen yang digunakan
adalah:
Laporan kejadian (KTD, KNC, sentinel dan lain-lain)
Review rekam medis (penyaringan kejadian
untuk
memeriksa dan mencari penyimpanan pada praktek dan

prosedur
Pengaduan pelanggan
Survey / self-assessment dan lain-lain

Pendekatan terhadap identifikasi resiko melputi:

Brainstorming
Mapping out proses dan prosedurperawatan, jalan
keliling

dan

menanyakankepada

identifikasi resiko padasetiap lokasi

petugas

tentang

Membuatcheck-list resiko dan menanyakan kembali


sebagai umpan balik
Penilaian resiko merupakan proses untuk membantu

rumah

sakit menilai tentang luasnya resiko yang dihadapi,

kemampuan mengontrol frekuensi


V.

PENGERTIAN
1. Peningkatan

mutu

dan

keselamatan

pasienadalah

meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus


mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses
asuhan klinis maupun lingkungan fisik.
2. Upaya peningkatan mutuadalah upaya yang dilakukan secara
terstruktur dan sistematis untuk melakukan perbaikan terhadap
mutu semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien pada khususnya dan kepada masyarakat pada umumnya.
3. Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakitadalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan

tindak

lanjutnya

serta

implementasi

solusi

untuk

meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan


dapat

mencegah

terjadinya

cedera

yang

disebabkan

oleh

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak


melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
4. Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan
terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada
pasien berdasarkan standar pelayanan medis

dan asuhan

keperawatan yang berbasis bukti dan hasil yang terukur dan


jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
5. Indikator area klinis adalah suatu varibel

yang digunakan

untuk menilai suatu kegiatan yang bersifat klinis untuk menilai


dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang terjadi
6. Indikator manajemen adalah indikator yang digunakan untuk
menilai keberhasilan indikator area klinis dari aspek manajerial,
logistik dan sumberdaya manusia

7. Indikator
variabel

sasaran
yang

keselamatan

digunakan

untuk

pasienadalah
mengukur

sejumlah

dan

menilai

keberhasilan pelaksananaan pelayanan kesehatan berorientasi


pada keselamatan pasien
8. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak
diharapkan atau disengaja yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi menyebabkan cedera pada pasien
9. Kejadian Sentineladalah suatu kejadian tidak diharapkan yang
mengakibatkan kematian atau cedera serius .
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada bukan
orang tuanya.
10.

Kejadian tidak diharapkanadalah suatu kejadian tidak

diharapkanyang mengakibatkan cedera pasien akibat tidak


melasanakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah
11. Kejadian nyaris cederaadalah suatu kesalahan
melaksanakan

suatu

tindakan

(commission)

atau

akibat
tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) yang


dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi
karena keberuntungan. Misalnya kontra indikasi obat tertentu
tetapi tidak timbul reaksi obat karena adanya pencegahan.
Misalnya pemberian obat dosis lethal tetapi staf lain mengetahui
dan membatalkannya sebelum obat diberikan atau peringanan
( pemberian obat dosis lethal tetapi diketahui secara dini dan
diberikan antidote-nya.
12. Kejadian tidak cedera (KTC)adalah insiden yang telah
terpapar kepada pasien, tetapi tidak menyebabkan cedera

13.

Kejadian potensial cedera(KPC)adalah Kondisi yang sangat

berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi


insiden
14. Root Cause Analysis ( analisis akar masalah)adalah
suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab
atau

faktor

yang

berpengaruh

terhadap

terjadinya

penyimpangan kinerja termasuk KTD


15. Risk manajemen ( manajemen resiko) adalah aktivitas
perlindungan diri dan mencegah ancaman yang nyata atau
berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan,
cedera atau malpraktek medis
16. FMEA( Failure Mode and Effect Analysis )adalah salah
satu

cara

atau

metode

pembelajaran

yang

berfungsi

mengidentifikasi potensi terjadinya masalah atau error dalam


sebuah proses. Di rumah sakit, FMEA fokus pada pencegahan
kesalahan atau malpraktek dalam proses pelayanan kesehatan
dan penanganan pasien

VI.

KEBIJAKAN
Dalam

penerapan

kebijakan

Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan Pasien (PMKP) disetiap unit dan komponen yang ada


dalam Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar, dukungan dari
direktur

sangatlah

penting.Sebagai

pucuk

pimpinan,

direktur

memiliki wewenang dalam membuat dan mengatur kebijakan yang


berhubungan dengan PMKP, mulai dari perencanaan program,
penganggaran, pelaksanaan, diseminasi informasi, monitoring dan
pelaporan.
Adapun kebijakan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Haji Makassar yang berhubungan dengan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien adalah:
1. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi program PMKP
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar
mendukung

dan

berpartisipasi

dalam

proses

perencananaan,

pelaksanaan

dan

monitoring

evaluasi

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.


Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar
menetapkan mekanisme pengawasan dengan cara sensus

harian dan laporan indikator PMKP setiap bulan


2. Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makasar menetapkan sistem
baru berupa standarisasi alur proses asuhan klinis atau clinical
care pathways.

Alur asuhan klinis ini adalah upaya untuk

memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari


pelayanan dengan menggunakan sumberdaya yang tersedia.
3. Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar penetapan indikator
area prioritas yang meliputi:
1) Indikator area klinis
a) Pelayanan laboratorium
Waktu tunggu hasil pemeriksaan
ekspetisi hasil pemeriksaan
Tidak
ada
kesalahan
penyerahan

hasil

pemeriksaan
b) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Ketepatan waktu pemberian antibiotika
Kejadian nyaris cedera kerena pemberian obat
Pencegahan adverse drug even
c) Prosedur bedah
Waktu tunggu operasi elektif
Kejadian kematian di meja operasi
Tidak ada kejadian operasi salah orang
Tidak ada kejadian operasi salah sisi
Tidak ada kejadian bendah asing tertinggal dalam
tubuh pasien
d) Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Tidak ada kesalahan pemberian obat
e) Pencegahan

dan

kontrol

infeksi,

surveilens

pelaporan
Kejadian infeksi pasca operasi
Angka kejadian infeksi nosocomial
Kegiatan pencatatan dan pelaporan
nosokomial

dan

infeksi

2) Indikator Area Manajemen


a) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
b) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundangc)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

undangan
Manajemen resiko
Manajemen penggunaan sumber daya
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Harapan dan kepuasan staf
Demografi pasien dan diagnosis klinis
Manajemen keuangan
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan

masalah

bagi

keselamatan

pasien,

keluarga dan staf.


3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a) Ketepatan identifikasi pasien
b) Peningkatan Komunikasi yang efektif
c) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f) Pengurangan risiko jatuh
4. Strategi komunikasi dan sistem informasi yang digunakan

Direktur

Rumah

Sakit

Umum

menetapkan bahwa semua

Daerah

Haji

Makassar

staf dan karyawan wajib

mengetahui program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien yang dilaksanakan di rumah sakit. Dan
mekanisme

yang

digunakan

untuk

penyebarluasan

informasi adalah dengan cara sosialisasi, baik sosialisasi


formal

maupun

informal,

sosialisasi perorangan.
Rumah Sakit Umum

sosialisasi

Daerah

Haji

massal
Makassar

melaporkan seluruh program dan kegiatan

atapun
wajib

peningkatan

mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh

rumah sakit kepada Bapak Gubernur Provinsi Sulawesi

Selatan sebagai pemilik.


Pengumpulan dan analisis data hasil kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh Komite Mutu

Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar


Data hasil pelaksanaan program / kegiatan peningkatan
mutu

dan

keselamatan

pasien

dipublikasikan

dalam

website Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar.


Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien khususnya data semua indikator
yang digunakan dilakukan secara elektronik dengan sistem

komputerisasi.
Instalasi/Ruangan/unit

yang

kegiatan

mutu

peningkatan

berhasil
dan

melaksanakan

keselamatan

pasien

dengan baik wajib diberikan penghargaan


5. Perencanaan program dan kegiatan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar menetapkan
dokumen rencana kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dibuat dan diperbaharui setiap tahun sesuai kondisi
internal rumah sakit. Rencana kerja program dan

kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien harusdisetujui oleh


Gubernur Sulawesi Selatan selaku pemilik.

VII.

PENGORGANISASIAN
Dalam pelaksanaan program dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, direktur Rumah Sakit Umum Daerah Haji
Makassar bertanggung jawab dalam menyusun, pelenggaraandan
pemantauan manajemenmutu, manajemen resiko dan keselamatan
pasien.
Pelaksanaan program dan kegiatan Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

dilaksanakan oleh Komite mutu Rumah Sakit

Umum Daerah Haji Makassar. Komite mutu terdiri atas tim


peningkatan mutu, tim patient safety dan tim PPI. Komite mutu juga

mencakup tim penilaian kinerja dan tim pelaksana evaluasi kontrak.


Komite mutu merupakan unit pelaksana non struktural yang
bertanggungjawab langsung kepada Direktur. Komite mutu memiliki
hubungan kerjadalam bentuk koordinasi dengan komite medis,
komite keperawatan dan SPI.
Adapun uraian tugas dan wewenang dari komite PMKP adalah:
1. Ketua Komite
a. Aspek perencanaan:
Melakukan analisis

manajemen

resiko,

mutu

keselamatan pasien
Menyusun perencanaan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien


Melakukan koordinasi dengan unit terkait
berhubungan

dengan

dan

pedoman

peningkatan

di

mutu

dan

bidang
yang
dan

keselamatan pasien
b. Aspek pelaksanaan dan pengawasan
Memimpin pelaksanaan pengumpulan data indikator
mutu dan keselamatan pasien dengan bekerjasama unit

terkait
Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran
seluruh staf rumah sakit akan pentingnya peningkatan

mutu dan keselamatan pasien


c. Aspek evaluasi dan tindak lanjut
Melakukan evaluasi terhadap

aktivitas

manajemen

resiko, mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit /

instalasi / ruangan
Mendesain atau me-redesain proses sesuai dengan
kaidah

kaidah

manajemen

keselamatan pasien
Merencanakan
pelatihan

resiko,

yang

mutu

diperlukan

dan
guna

perbaikan mutu, keselamatan dan pengendalian resiko

2. Sub Komite Peningkatan Mutu


Adapun tugas dan wewenangnya adalah sebagai berikut:

a. Melakukan
memastikan

monitoring
pelayanan

aplikasi

standar

yang

dilakukan

pelayanan
sesuai

dan

dengan

prosedur/kebijakan yang yang telah ditetapkan oleh direktur


b. Melakukan monitoring terhadap jalannya program mutu di
unit/instalasi/ruangan masing-masing
c. Memberikan masukan dalam penyusunan program mutu di
unit / instalasi / ruangan
d. Melakukan pendataan indikator klinis, indikator mutu dan
indikator kinerja di unit / instalasi / ruangan
e. Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan

kepatuhan

terhadap standar pelayanan pada setiap personil ruangan di


unit / instalasi / ruangan
f. Melaporkan kegiatan dan temuan yang berkaitan dengan ke
komite PMKP, SPI dan kepala unit / instalasi / ruangan terkait
3. Sub Komite Keselamatan Pasien
Tugas dan wewenangnya adalah sebagai berikut:
a. Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan
program kesehatan dan keselamatan pasien, keselamatan
kerja di rumah sakit
b. Melakukan monitoring terhadap jalannya program kesehatan,
keselamatan pasien dan keselamatan kerja di unit/ instalasi /
ruangan masing-masing
c. Mencatan dan melaporkan kejadian tidak diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan kejadian sentinel (Sentinel
event) kepada komite PMKP
d. Melakukan pembinaan tentang

pelaksanaan

kepatuhan

terhadap standar keselamatan pasien dan kesehatan kerja


pada setiap personil ruangan di ruangan masing-masing.
4. Sub Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Tugas dan wewenangnya adalah:
a. Memantau pengisian dan pegumpulan formulir surveilens
setiap pasien di unit rawat inap masing-masing ketika
pasien pulang

b. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan


pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap personil
di ruangan masing-masing
c. Melaporkan kepada komite PMKP bila ada kecurigaan
terjadiinya infeksi nosokomial pada pasien
d. Berkoordinasi dengan unit terkait bila terjadi kejadian luar
biasa (KLB) infeksi nosokomial, memberi penyuluhan bagi
pengunjung di ruang rawatnya masing-masing, konsultasi
proseduryang harus dijalankan bila belum dipahami
e. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yanglain dalam
menjalankan prosedur

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI MAKASSAR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM


DAERAH
KOMITE
KEPERAWATAN

HAJI MAKASSAR

KOMITE

KOMITE PENINGKATAN
MUTU

MEDIS

SPI

DAN KESELAMATAN PASIEN

SUB KOMITE

SUB KOMITE

SUB KOMITE

PENINGKATAN
MUTU

KESELAMATAN
PASIEN

PPI

TIM PELAKSANA

TIM

EVALUASI KONTRAK

PENILAIAN
KINERJA

VIII.

PROGRAM/KEGIATAN
1. RSUD Haji Makasssar menyusun Rencana Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Membuat kebijakan PMKP
Menyusun kerangka acuan PMKP
Menetapkan keseluruhan proses

atau

mekanisme

dari

program program PMKP


Menyusun Laporan PMKP

2. RSUD Haji Makassar membangun Budaya organisasi Peduli


Keselamatan Pasien Meliputi
Design dan Reengenering proses Peningkatan Mutu.
Koordinasi dengan berbagai unit kerja dalam organisasi terkait
yang menyangkut dengan PMKP, seperti Pengendalian Mutu
dilaboratorium, program manajemen risiko, atau program

lainnya.
Pendekatan

pengetahuan yang sama


( seragam ) dalam pelaksanaan semua kegiatan PMKP
Pendekatan multi disiplin semua unit kerja pelayanan

sistemik

dalam

hal

aplikasi

proses

dan

dimasukkan dalam program


3. RSUD Haji Makassar menetapkan Proses yang dijadikan prioritas
untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan Pasien yang harus dilaksanakan.
Kebijakan penetapan prioritas kegiatan evaluasi.
Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKP
Kebijakan
penetapan
sasaran
Keselamatan

pasien

Internasional sebagai salah satu prioritas.


4. RSUD Haji Makassar memberikan bantuan teknologi dan lainnya
untuk mendukung program PMKP
Pemamfaatan teknologi dan bantuan lainnya sebagai tools

untuk mengikuti dan membandingkan hasil dari evaluasi


Pemimpin RS menyiapkan teknologi dan bantuan lainnya.

5. RSUD Haji Makassar menginformasikan programdan kegatan


PMKP ke staf.
Sosialisasi PMKP ke staf
Mempersiapkan jadwal sosialisasi

Menginformasikan kemajuan dalam hal mematuhi sasaran


keselamatan pasien Internasional

6. RSUD Haji Makassar melakukan pelatihan program PMKP bagi


staf
Diklat bagi staf sesuai dengan peran mereka dalam program

PMKP ( pengumpulan data, analisis, perencanaan PMKP ).


Pelatihan dengan pengetahuan cukup disediakan
Pelatihan yang diterima staf selaras pekerjaan rutin mereka.

7. RSUD Haji membuat Rancangan Proses Klinik dan Melakukan


modifikasi dari Sistem dan Proses sesuai prinsip peningkatan
mutu.
Mengadakan evaluasi dari praktek klinik yang dianggap baik

dan kemudian menggunakannya.


Menerpakan prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari
program pada rancangan proses baru atau modifikasi proses.
Membuat rancangan proses yang baik dengan kriteria :
a. Konsistensi dengan misi dan rencana organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien masyarakat, staf dan
laninnya
c. Menggunakan pedoman praktek ini, standar pelayanan
medik, kepustakaan ilmiah, dan lain informasi berdasarkan
rancangan praktik klinik
d. Sesuai dengan praktek business yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
RS
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik / lebih baik/ sangat
baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu
terkait.
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses
dan system.
Menetapkan

indicator

pilihan

untuk

mengevaluasi

pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan

ulang proses telah berjalan baik.


Membuat form data sebagai

indicator

mengukur proses yang sedang berjalan.

digunakan

8. RSUD Haji Makassar membuat pedoman praktik klinik dan clinic


Pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman
dalam memberikan asuhan klinis
Menyusun paling sedikit 5 area prioritas pedoman klinik,

clinical Pathway dan SOP terkait pelaksanaan clinical pathway


Dalam melaksanakan pedoman praktek klinik, clinical
pathway, dan atau protocol klinik, melaksanakan proses
sesuai :
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam
organisasi pasien
( termasuk dalam proses iniadalah bila saat ini ada
pedoman Nasional yang wajib )
b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber
daya lain dan organisasi atau

dari norma profesional

secara Nasional.
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan di monitor agar

digunakan

secara

konsisten dan efektif


f. Di dukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau
patokan dan
g. Dipahami secara berkala berdasarkan bukti dan hasil

evaluasi dan proses dan hasil ( outcome )


Melaksanakan proses memilih paling sedikit 5 area focus
prioritas dengan focus seperti diagnosis pasien, prosedur,
populasi, atau penyakit, dimana panduan, clinical pathways
dan protocol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien

dan memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.


Dipenuhinya identifikasi prioritas di area yang dijadikan focus

dari proses a) sampai h).


Monitoring dan Evaluasi terhadap penggunaan pedoman
klinik, clinical pathways data atau protocol klinik untuk
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil.

9. Menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur , proses dan


hasil

outcome

Keselamatan Pasien.

dari

rencana

peningkatan

mutu

dan

Menetapkan area sasaran dari program PMKP ( menyiapkan


data berdasarkan evidence based praktek klinik dan evidence
base praktek manajemen )
Focus penilaian pada proses yang berimplikasi risiko tinggi,
atau

cenderung

menimbulkan

masalah

diberikan

dalam

volume besar .
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang
meliputi :
a. Assesmen terhadap area klinik.
b. Pelayanan Laboratorium.
c. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging
d. Prosedur Bedah
e. Penggunaan antibiotika dan Obat lainnya.
f. Kesalahan Medis dan KNC
g. Anastesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan , isi dan penggunaan catatan medik
j. Pencegahan dan control infeksi, surveilans

dan

pelaporan
k. Riset klinik.

Indikator

yang

terkait

dengan

upaya

manajemen

meliputi :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

memenuhi kebutuhan pasien


Pelaporan yang diwajibkan oleh Peraturan perundangan
Manajemen risiko
Manajemen penggunaan Sumber daya
Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga
Harapan dan kepuasan staf
Demografi pasien dan diagnostik klinik
Manajemen keuangan.
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan

masalah

bagi

keselamatan

pasien

keluarga dan staf.


Direktur RSUD Haji Makassar bertanggung jawab memilih
target dari kegiatan yang akan dinilai, dan menetapkan :
a. Proses, prosedur dan hasil yang akan dinilai
b. Ketersediaan dari Ilmu Pengetahuan ( Science ) dan
bukti (Evidence) untuk mendukung penelitian
c. Bagaimana penilaian dilakukan.
d. Bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana
menyeluruh dari PMKP

e. Jadwal dan frekwensi dari penlaian.


Misalnya menilai prosedur tertentu ( perbaikan bibir
sumbing ) = berapa sering proses tersebut dilakukan.
Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak
lagi bermamfaat untuk melakukan analisis terhadap
proses, prosedur, atau hasil.

Membuat laporan hasil dan penilaian disampaikan kepada


pihak terkait dan secara berkala kepada Direktur

dan

Gubernur Sulawesi Selatan selaku pemilik .

j. RSUD Haji Makassar menetapkan indikator kunci untuk menilai


setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.
Menetapkan indikator di area yang disebut di 1) sampai 11).
Pilih paling sedikit 5 area dari 11 penilaian klinik.
Direktur memperhatikan muatan Ilmu dan Bukti setiap

area yang dipilih


Mempersiapkan penilaian mencakup Struktur, proses dan

hasil ( outcome )
Cakupan, metodologi dan frekwensi ditetapkan untuk setiap

penilaian
Mengumpulkan

data

manajemen

untuk

bahan

evaluasi

efektifitas dari peningkatan mutu.


k. RSUD Haji Makassar menetapkan indikator kunci untuk menilai
setiap dari struktur, proses, dan outcome manajemen
Menetapkan indikator kunci untuk setiap area yang diuraikan

di a) dan i)
Menggunakan landasan ilmu dan bukti dalam memilih

indikator.
Penilaian meliputi struktur, proses, dan hasil
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap

penilaian
Mengumpulkan

data

manajemen

dan

digunakan

untuk

memilih evaluasi efektifitas dari peningkatan mutu.


l. RSUD Haji Makassar menetapkan indikator kunci untuk menilai
setiap dari sasaran keselamatan pasien internasional

Direktur menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap

sasaran keselamatan pasien Internasional


Indikator
dari penilaian terhadap sasaran keselamatan

internasional ditetapkan di sasaran keselamatan 1 sampai 6.


Indikator
digunakan
untuk
menilai
efektivitas
dari
peningkatan mutu

m.

RSUD Haji Makassar melakukan validasi dan analisis dari


indikator penilaian secara sistematik.
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
Libatkan orang yang mempunyai pengalaman manajerial

pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses


Gunakan metode statistik dalam melakukan analisis dari

proses
Melaporkan hasil analisis dan ditindak lanjuti.
Catatan:
m.1.

Frekwensi dari analisis data disesuaikan dengan proses


yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.

Pengendalian mutu laboratorium klinik dianalisis tiap

minggu, atau data pasien setiap bulan.


Frekuensi dari analisis data sesuai ketentuan rumah
sakit

m.2. Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan


secara internal, membandingkan dengan rumah sakit
lain, membandingkan dengan standar dan praktek lain.
Perbandingan dengan rumah sakit lain.
Perbandingan dengan standar yang ada
Perbandingan dengan praktek yang telah diakui
n. RSUD

Haji

Makassar

menggunakan

proses

Internal

untuk

melakukan Validasi data.


Mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses
manajemen mutu keselamatan pasien

Melakukan validasi data secara Internal dan memasukkan hal


hal yang dimuat di huruf a) dan f) yaitu :
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak
terlibat di pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sampul statistik sahih dari catatan , kasus
atau data lainnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpul
kembali
d. Kalkulasi akurasi data dengan membagi jumlah elemen
data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen
dikalikan dengan 100 untuk benchmark yang baik
akurasi levelnya 90 %
e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, data
tidak diketahui sebabnya ( data tidak jelas defenisinya )
dan tidak dilakukan koreksi.
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan

untuk

memastikan

tindakan

menghasilkan

tingkat yang diharapkan.

Proses validasi data memuat paling sedikit 5 indikator


yang dipilih seperti yang dimuat PMKP.

Direktur RSUD Haji Makassar menjamin bahwa data yang


dipublikasikan atau ditempatkan di Web site dapat dipercaya.

Data yang disampaikan ke publik dapat dipercaya dan

dipertanggung jawabkan dari segi mutu dan hasilnya.


Data telah melalui evaluasi dari segi validasi dan
keterpercayaannya.

o. RSUD Haji Makassar menggunakan proses untuk melakukan


identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel
RSUD Haji Makassar menetapkan Defenisi operasional
dari Kejadian sentinel yangmeliputi :
a. Kematian yang tidak diduga

dan

tidak

terkait dengan perjalanan penyakit pasien


atau kondisi yang mendasari penyakitnya.

b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan


perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan

kepada bukan orang tuanya.


Melakukan RCA pada semua kejadian Sentinel yang

terjadi dibatas waktu tertentu yang ditentukan.


Analisa dilakukan jika a) sampai d) terjadi.
Pimpinan rumah sakit melakukan TL dari hasil RCA

p. RSUD

Haji

Makassar

elakukan

analisis

jika

data

menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD


Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola,
kecenderungan dari KTD terjadi.
Analisis dilakukan terhadap hal hal berikut :
a. Semua reaksi transfuse yang terjadi di
rumah sakit
b. Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi
sesuai dengan defenisi yang ditetapkan
rumah sakit
c. Semua kesalahan medis yang signifikan jika
terjadi sesuai defenisi rumah sakit
d. KTD atau pola kejadian yang
diharapkan

dalam

keadaan

sudasi

selama dikakukan anastesi


e. Kejadian lain seperti ledakan

tidak
atau
infeksi

mendadak

Analisis
Analisis
Analisis
Analisis

reaksi transfusi darah jika terjadi


semua kesalahan pemberian obat
semua kesalahan medis yang menonjol
diskrepansi antara diagnose pra dan pasca

operasi
Analisis KTD atau pola KTD selama sedasi dan anastesi
Analisis KTD lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit

q. RSUD Haji Makasssar menetapkan proses untuk melakukan


identifikasi dan analisis KNC yang meliput:

Menetapkan defenisi KNC

Menetapkan jenis kejadian yangb harus dilaporkan

sebagai KNC,
Menetapkan proses

uantuk

melakukan

pelaporan

untuk menyediakan KNC


r. Agar Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien tercapai dan
dipertahankan, maka RSUD Haji Makassar:

Membuat rencanadan melaksanakan PMKP


Menetapkan proses untuk melakukan identifikasi area

prioritas yang ditetapkan oleh direktur


Membuat dokumen perbaikan yang

dicapai

dan

mempertahankannya.
s. Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.

Masukkan ke dalam kegiatan peningkatan, area yang


dijadikan

prioritas

peningkatan

yang

pimpinan
Sediakan dan

melaksanakan peningkatan
Tetapkan dan kaji peningkatan
Melaksanakan
perubahan
yang
peningkatan

bahwa

SDM

atau

peningkatan

lainnya

untuk

menghasilkan
tercapai

secara

efektif dan langsung


Melakukan perubahan kebijakan diperlukan untuk
melaksanakan

berikan

ditetapkan

rencana

mempertahankannya.
Menyiapkan dokumen

untuk

peningkatan
mebuktikan

dan
bahwa

perubahan berhasil dilakukan.


t. Program manajemen risiko digunakan

untuk melakukan

identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan


terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien
dan staf
RSUD Haji Makassar melakukan MANRISK yang meliputi
komponen:
1. Identifikasi dari risiko
2. Menetapkan prioritas resiko

3.
4.
5.
6.

Pelaporan tentang resiko


Manajemen resiko
Penyelidikan KTD
Manajemen dan hal lain yang terkait
a. RSUD Haji Makassar

membuat dan menetapkan

kerangka acuan manajemen resiko yang meliputi 1


sampai 6,
b. Melaksanakan
praktik

dan

tentang

membuat

catatan

secara

alat

untuk

penggunaan

mengurangi resiko, paling sedikit sekali setahun


c. Melakukan analisis, kemudian membuat rencana
ulang dari proses yang mengandung resiko tinggi.
IX.

METODE YANG DIGUNAKAN


Dalam melaksanakan program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP), Rumah Sakit Umum Daerah Haji
Makassar menggunakan metode Systematic quality improvement
dengan pendekatan siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check, Action).
Adapun tahapannya adalah sebagai berikut:
1. Perencanaan (Plan)
Tahapan pertamaadalah

membuat

suatu

perencanaan.

Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara


penyelesaian masalah yang ditetapkan kedalam unsur-unsur
rencana yang lengkap serta terkait dan terpadu sehingga
dapat

dipakai

teknik/cara

sebagai

penyelesaian

pedoman

dalam

masalah.

melaksanakan

Hasil

akhir

dari

perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian


masalah

mutu

dan

keselamatan

pasien

yang

akan

dilaksanakan. Rencanakerja tersebut sekurang-kurangnya


mengandung unsur:
a. Judul
b. Gambaran besarnya masalah
c. Rumusan tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan yang akan dilakukan
e. Pelaksana kegiatan
f. Biaya yang dibutuhkan
g. indikator keberhasilan (milestone)

2. Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua adalah melaksanakan rencana yang telah
disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut mebutuhkan
keterlibatan pihak lain di luar tim pelaksana, makaperlu
terlebih

dahulu

dilakukan

orientasi

sehingga

dapat

memahami rencana yang akan dilaksanakan tersebut. Pada


tahap ini diperlukan kerjasama yang baik antara pimpina
manajerial dengan anggota tim. untuk mencapai kerjasama
yang baik, dibutuhkan keterampilan pokok antara lain:
a. Keterampilan komunikasi (communication)
b. Keterampilan motivasi (motivation)
c. keterampilan kepemimpinan (leadership)
d. Keterampilan pengarahan (directing)

3. Pemeriksaan (Check)
Tahapan ketiga adalah pemeriksaan (monitoring) secara
berkala kemajuan dan hasil yang dicapai dalam pelaksanaan
rencana yang telah ditetapkan. Tujuan dari pemeriksaan
(monitoring) ini adalah untuk mengetahui:
a. Seberapa jauh pelaksanaan sesuai dengan rencana
yang telah ditetapkan
b. Capaian kegiatan yang berjalan dengan baik dan yang
tidak berjalan dengan baik
c. Tingkat ketersediaan sumberdaya yang dibutuhkan
d. Apakah rencana yang dilaksanakan membutuhkan
perbaikan
4. Perbaikan (Action)
Tahapan keempat adalah melaksanakan perbaikan terhadap
rencana

kerja.Apabila

ditemukan

kekurangan

atau

kelemahan dari rencana kerja yang telah ditetapkan, maka


dilakukan penyempurnaan dan langkah perbaikan.Setelah
disempurnakan,

rencana

kembali.
X.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

kerja

tersebut

dilaksanakan

1. Pencatatan
Setiap instalasi / unit / ruangan melakukan pencatatan dalam
bentuk sensus harian terhadap semua indikator PMKP, baik
indikator peningkatan mutu, indikator area klinis, indikator
keselamatan pasien maupun indikator manajerial sesuai
dengan tugas dan wewenang masing-masing.Setiap minggu
sensus harian tersebut disetor kepada Komite PMKP untuk
dilakukan rekapitulasi bulanan.

2. Pelaporan
a. Alur laporan data indikator mutu
Alur pelaporan data indikator mutu adalah sebagai
berikut:

UNIT KERJA /
RUANGAN / INSTALASI

KOMITE PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH
SAKIT

GUBERNUR PROVINSI
SULAWESI SELATAN
SELAKU PEMILIK
E

b. Laporan balik (feedback) hasil analisa data indikator


mutu

KOMITE
PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN

DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM
DAERAH HAJI
MAKASSAR

GUBERNUR
PROVINSI SULAWESI
SELATAN SELAKU
PEMILIK

c. Alur pelaporan indikator keselamatan pasien

UNIT KERJA / RUANGAN/


INSTALASI

KOMITE PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH
SAKIT

GUBERNUR PROVINSI
SULAWESI SELATAN
SELAKU PEMILIK
E

d. Laporan balik (feedback) hasil analisis insiden

DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM
DAERAH HAJI
MAKASSAR

KOMITE
PENINGKATAN
MJTU DAN
KESELAMATAN
UNIT
KERJA /
PASIEN
RUANGAN /
INSTALASI

XI.

MONITORING DAN EVALUASI


Monitoring dan evaluasi indikator program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dilakukan melalui :
1. laporan bulanan hasil sensus harian indikator program PMKP
yang dianalisis oleh komite PMKP setiap bulan dan hasilnya
dilaporkan kepada direktur untuk ditindaklanjuti melalui rapat
tingkat manajemen (manajemen meeting)
2. Jika terjadi insiden, segera dilakukan kajian analisis oleh
komite PMKP dilaporkan kepada direktur. Hasil penerapan
tindak lanjut dimonitoring evaluasi agar pelaksanaannya
sesuai dengan rencana.
3. Hasil pelaksanaan program dan kegiatan PMKP yang
dilakukan dievaluasi audit internal tahunan yang
dilaksanakan oleh komite PMKP bekerjasama dengan SPI.

XII.

PENUTUP
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masayarakat memiliki
peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang
sudah ditentukan. Dalam rangka peningkatan mutu dan jangkauan
pelayanan rumah sakit serta pengaturan hak dan kewajiban
masyarakat

dalam

memperoleh

pelayanan

kesehatan,

perlu

mengatur rumah sakit dengan undang-undang.Hal ini diatur dalam


undang-undang RS pasal 40 bahwa dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan rumah sakit wajib melakukan akreditasi secara berkala 3


tahun sekali.
Keselamatan pasien telah menjadi isu global termasuk juga
untuk

rumah

sak

it. Ada lima isu penting terkait dengan keselamatan (safety) rumah
sakit yaitu; keselamatan passion (patient safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan

di

rumah

sakit

yang

bisa

berdampak

terhadap

keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green


productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan

keselamatan

kelangsungan

bisnis

hidup

rumah

rumah

sakit.

sakit

yang

Kelima

terkait

aspek

dengan

keselamatan

tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di rumah sakit.Namun


harus diakui bahwa kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan
apabila ada pasien.Karena itu keselamatan pasien merupakan
prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan
isu mutu citra perumahsakitan.