SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat/ Tempat tinggal
Jabatan dalam
Perusahaan
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
:
:
:
Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
Stempel Perusahaan
(..........................................)