Anda di halaman 1dari 9

PORTOFOLIO KASUS JIWA

No. ID dan Nama Peserta : dr. Ruly Rahmatillah


No. ID dan Nama Wahana : RSUD Ibnu Sina Gresik
Topik :Jiwa (Psikiatri)
Tanggal Kasus : 25-11-2013
Nama Pasien :Ny. Lani
No. RM : 536431
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Lisa, Sp.S
Tempat presentasi :
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Pasien dengan keluhan Sulit tidur sejak 1 bulan yang lalu
Tujuan : Mengetahui tatalaksana Gangguan Penyesuain
Bahan bahasan
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas
Diskusi
Presentasi &
E-mail
Pos
diskusi
Data Pasien

Nama : Ny. L

No. Registrasi : 536xxx

Alamat: Gresik
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Keluhan Utama: Ketakutan
Anamnesis (Autoanamnesis):
Pasien wanita, wajah sesuai usia, mengenakan gamis coklat dan tampak murung. Saat
dokter memperkenalkan diri, pasien menjabat tangan dokter. Saat ditanya nama, pasien
menjawab L. Pasien bekerja sebagai penjual nasi dan gorengan di rumahnya namun sebulan
terakhir ini pasien udah tidak jualan lagi. Pasien adalah seorang Janda yang sudah ditinggal
suaminya sejak 19 tahun yang lalu. Saat ini pasien tinggal dengan di rumah anak
pertamanya.Keluhan yang dirasakan pasien saat ini adalah sulit tidur sejak 1 bulan yang lalu.
Menurut pasien keluhan ini muncul karena akhir-akhir ini pasien merasa anak pertamanya
sering marah-marah terhadap pasien. Pasien merasa kepikiran sampai sulit tidur. Pasien
merasa tersinggung dengan kata-kata dan sikap anak pertamanya yang tidak menghormatinya
dan menyuruhnya ikut dengan anak yang lain. Menurut pasien juga, Anak pertamanya ini sering
marah semenjak suaminya meninggal beberapa bulan lalu dan di PHK dari kerjaannya.. Selain
itu pasien juga mengeluh minggu ini pasien juga merasa sakit kepala cekot-cekot, malas
makan, sering sedih, sering menangis dan sering melamun.
Heteroanamnesa:
Menurut cerita cucu pasien, yang tinggal serumah dengan pasien, pasien memang mengeluh
sulit tidur dan sakit kepala cekot-cekot sejak 1 bulan ini. Tapi pasien tidak tampak ada masalah
di rumah maupun lingkungan sekitarnya dan tidak pernah menceritakan apa-apa kepada Saiful.
Menurut Cucunya, ibunya (anak pasien) juga tidak sering marah-marah di rumah, kalaupun
marah sewajarnya saja. Pasien malah sering mengeluh memikirkan anak-anaknya yang lain

yang tidak pernah menghubungi dan mengirim uang pada pasien. Hubungan pasien dengan
anak-anaknya yang lain kurang baik karena jarang berkomunikasi. Selain itu, pasien kadang
mengeluh uangnya tidak cukup. Pasien tergolong orang yang boros dan konsumtif bila memiliki
uang. Pasien juga tidak segan untuk berhutang kepada orang lain hanya untuk sekedar agar
dirinya memiliki pegangan uang.menurut cucunya semenjak ibunya (anak pasien) di PHK uang
jatah untuk neneknya itu (pasien) itu lebih sedikit dari pada biasanya.

2. Riwayat Penyakit Dahulu:


- Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelulmnya.
- Organik
: Tidak ada
- Non Organik : Tidak ada
3. Riwayat Pengobatan: Tidak ada
4. Riwayat keluarga : Tidak ada keluarga penderita yang menderita keluhan yang sama
5. Riwayat Sosial :
Pasien adalah anak keempat dari empat bersaudara. Pasien memiliki 5 anak. Hubungan
pasien dengan anak-anaknya dulunya baik. Saat ini, semua anak pasien tinggal terpisah dari
pasien. Setelah anak-anaknya terpisah, hubungan pasien yang paling baik adalah dengan anak
pertamanya makanya pasien sekarang tinggal di rumah anak pertamanya. Sedangkan
hubungan pasien dengan 4 anaknya yang lain cenderung buruk karena mereka dirasa kurang
komunikasi dan kurang perhatian pada pasien.
6.Riwayat Pekerjaan :
Pasien bekerja sebagai penjual nasi dan gorengan di rumahnya
7. Faktor-faktor :
A. FAKTOR PREMORBID
Pasien dikenal sebagai pribadi yang ramah, terbuka, dan sangat aktif bersosialisasi dengan
sekitarnya, tetapi cenderung konsumtif, punya banyak keinginan, terlalu bergantung pada orang
lain, suka memendam masalah, dan terlalu memikirkan sesuatu bila ada hal yang tidak sesuai
dengannya.
B. FAKTOR KETURUNAN
Tidak didapatkan keluarga yang menderita sakit serupa maupun yang pernah mengalami
gangguan jiwa
C.FAKTOR PENCETUS
Pasien merasa tersinggung dengan kata-kata dan sikap anak pertamanya yang tidak
menghormatinya dan menyuruhnya ikut dengan anak yang lain.
8. Pemeriksaan Fisik
A. STATUS INTERNISTIK:
Keadaan Umum:

o Gizi
: cukup
o Higiene
: baik
o Berat badan
: 45 kg
o Tinggi badan
: 155 cm
o BMI
: 18,73 kg/m2
Tanda Vital:
o Kesadaran
: GCS 456 Compos mentis
o Tekanan darah : 140/80 mmHg
o Nadi
: 88 kali/menit, reguler, kuat
o Pernafasan
: 21 kali/menit
o Suhu
: 36,50 C
Status Interna:
o Kepala
: Anemia -/-, ikterus -/-, cyanosis -/-, edema palpebra -/o Leher
: Kaku kuduk (-), PKL (-), Distensi vena leher (-)
o Thorax
: C/
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V MCL (S)
Perkusi: LHM ~ ICS V MCL (S)
RHM ~ SL (D)
Auskultasi: S1S2 single, murmur (-)
P/

Inspeksi: Simetris
Palpasi: SF D=S
Perkusi: sonor di semua lapang paru D/S
Auskultasi: vesikuler di semua lapang paru D/S
Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen : Inspeksi: Flat


Palpasi: Soefl
H/ teraba 2 jari d bawah arcus costa
L/ tidak teraba
Perkusi: Meteorismus (-)
Auskultasi: BU (+) N

Extremitas: Akral hangat, edema - - , anemia - - - -

B. STATUS NEUROLOGIS
o
o
o
o
o

o
o
o

GCS
Fungsi Luhur
Meningeal Sign
Nervus Cranialis

: 456
: dbN
: KK (-), K (-), B I/II (-)
: PBI 3mm/3mm, RC (+)/(+) , RK (+)/(+),
Lateralisasi (-)
Refleks Fisiologis : BPR +2 |+2
TPR +2 |+2
KPR +2 |+2
APR +2 |+2
Refleks Patologis : (-)
Sensorik
:N N
N N
Motorik
:5 5
3

5 5
: dbN

ANS

C. STATUS PSIKIATRIK
o

Kesan Umum

o
o
o

Kesadaran
Kontak
Proses Berpikir

o
o
o
o
o
o
o

Persepsi
Daya Ingat
Orientasi
Afek/Emosi
Psikomotor
Intelegensi
Kemauan

: wanita wajah sesuai umur, pakaian


tampak rapi, higiene baik, kooperatif, kesan sedih saat bercerita
dan tampak sakit ringan.
: normal
: verbal (+) relevan
: Bentuk: realistik
Arus : koheren
Isi
: PTM (-)
: halusinasi (-)
: baik
: baik
: sedih
: normal
: normal
: menurun

RESUME
Ny. L/ 59 tahun
Anamnesis:
Keluhan utama: sulit tidur sejak 1 bulan yang lalu.
o

Sejak 1 bulan yang lalu, pasien sulit tidur, malas makan, sedih, sering
menangis, tidak bekerja.

Riwayat penyakit dahulu:


o

Organik: -

Non organik: -

Kepribadian premorbid: tertutup.


Faktor pencetus:

pasien tertekan oleh anak pertamanya yang sering marah sejak 4

bulan yang lalu dan menyuruh pasien tinggal dengan anak yang lain, uang sering tidak
cukup, anak-anak

yang lain tidak perhatian

Pemeriksaan fisik:
Status internistik: dalam batas normal.
Status neurologis: dalam batas normal.
Status psikiatrik:
o

Kesan Umum

: wanita 59 tahun, wajah sesuai umur,


pakaian tampak rapi, higiene baik,

o
o
o

Kesadaran
Kontak
Proses Berpikir

o
o
o
o
o
o
o

Persepsi
Daya Ingat
Orientasi
Afek/Emosi
Psikomotor
Intelegensi
Kemauan

kooperatif, kesan sedih saat bercerita dan


tampak sakit ringan.
: normal
: verbal (+) relevan
: Bentuk
: realistik
Arus
: koheren
Isi
: PTM (-)
: halusinasi (-)
: baik
: baik
: sedih
: normal
: normal
: menurun

9. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F 43.2 Gangguan Penyesuaian dengan Reaksi Depresif
Berkepanjangan
Axis II : kepribadian immatur dan tertutup
Axis III : Hipertensi grade II
Axis IV : Masalah keluarga (tersinggung dengan perkataan anak pertamanya)
Axis V : GAF scale 70-61
10. PENATALAKSANAAN
A. FARMAKOLOGIS
o

Pasien diberi antidepresan yang bertujuan untuk mengurangi atau mencegah gejala

depresinya timbul, yaitu Fluoxetin 10 mg 0 0 (tablet per oral).


Pasien juga diberikan antihipertensi yang berfungsi untuk menurunkan dan mengontrol
tekanan darahnya, yaitu Captopril.

B. NON FARMAKOLOGIS
o
o

Diskusi dengan keluarga mengenai tujuan terapi, monitoring minum obat dan agar tidak
membebani mental pasien terlalu berat.
Manipulasi lingkungan:
- Mengawasi konsumsi obat dan kontrol kesehatan pasien
- Meningkatkan komunikasi dengan pasien tentang masalah yang dihadapi pasien

C. PSIKOTERAPI
Psikoterapi pada gangguan penyesuaian ditujukan untuk membantu pasien beradaptasi
terhadap stresor yang tidak dapat dikurangi atau dihilangkan, dapat berperan sebagai intervensi
preventif jika stresor memang menghilang, dan untuk memberi dukungan yang cukup agar
adaptasi bisa maksimal. Pada pasien ini dianjurkan untuk:
5

Lebih banyak diajak berkomunikasi untuk mengeluarkan segala pikirannya dengan


orang terdekat, sehingga dapat sekaligus mengatasi masalah yang dihadapi dan
mencegah perilaku maladaptif seperti seperti isolasi sosial, perilaku destruktif, atau

bunuh diri.
Berpikir positif dan mengikhlaskan segala sesuatu yang terjadi serta berusaha

mengambil hikmah untuk setiap kejadian


Mengembangkan potensi yang ada dari penderita.

11. PROGNOSIS
Prognosis

keseluruhan

gangguan

penyesuaian

biasanya

adalah

baik

dengan

pengobatan yang sesuai dan psikoterapi. Sebagian besar pasien kembali ke tingkat fungsi
sebelumnya dalam tiga bulan.

Daftar Pustaka
1. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I . 2006. Media Aesculap icus : FakultasKedokteran
Universitas Tanjungpura.
2. Departemen Kesehatan R.I. 2005. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa di Indonesia III cetakan pertama. Direktorat JenderalPelayanan Medik Departemen
Kesehatan RI : Jakarta
3. Maramis, W.F. 2009.Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa cetakan kesembilan.Airlangga
University Press : Surabaya
4. Nevid, JS. 2005. Psikologi abnormal Jilid I Edisi 5. Penerbit Erlangga: Jakarta
5. Tomb, D. A. 2004. Buku Saku Psikiatri Edisi 6. EGC : Jakarta
Hasil Pembelajaran
1. Manifestasi Gangguan penyesuaian
2. Diagnosa Gangguan Penyesuaian
3. Penatalaksanaan Gangguan Penyesuaian
Farmakologis
Non Farmakologis
4. Prognosa Gangguan Penyesuaian

PEMBAHASAN
Gangguan penyesuaian merupakan suatu reaksi maladaptif terhadap suatu stresor
yang dikenali dan berkembang beberapa bulan sejak munculnya stresor, yang ditandai
dengan adanya hendaya fungsi atau tanda-tanda distres emosional yang lebih dari biasa.4
Gangguan ini termasuk kelompok gangguan yang paling ringan yang dapat terjadi pada
semua usia. Orang awam menyebutnya sebaga nasib malang pribadi, sedangkan ahli
psikiatrik menyebut gangguan ini sebagai stresor psikososial 1. Hendaya yang muncul dari
reaksi maladaptif ini adalah hendaya yang bermakna (signifikan) dalam fungsi sosial,
pekerjaan, atau akademis. Diagnosis gangguan penyesuaian bisa ditegakkan bila reaksi
terhadap stres tersebut tidak memenuhi kriteria diagnostik sindrom klinis yang lain seperti
gangguan mood atau gangguan kecemasan. 4
Gangguan penyesuaian dicetuskan oleh satu atau lebih stresor. Beratnya stresor
tidak selalu meramalkan keparahan gangguan. Stresor pada masalah penyesuaian atau
keadaan stress ini dapat bersumber pada frustasi, konflik, tekanan, atau krisis 3. Keluhan
yang dialami pasien ini dipicu oleh beberapa stresor yang pertama karena merasa
tersinggung dengan kata-kata dan sikap anak pertamanya yang tidak menghormatinya dan
menyuruhnya ikut dengan anak yang lain, stresor yang kedua yaitu hubungan pasien
dengan 4 anaknya yang lain cenderung buruk karena mereka dirasa kurang komunikasi dan
kurang perhatian pada pasien, yang terakhir yaitu uang jatah bulanan yang diberikan anak
pertama pasien lebih sedikit dari biasanya semenjak anak pasien tersebut di PHK.
Tekanan juga dapat menimbulkan masalah penyesuaian. Tekanan sehari-hari
biarpun kecil, tetapi bila bertumpuk-tumpuk dapat menjadi stress yang hebat. Tekanan,
seperti juga frustasi dapat berasal dari dalam ataupun dari luar. Tekanan dari dalam datang
dari cita-cita atau norma-norma kita yang kita gantungkan terlalu tinggi dan kita
mengejarnya tanpa ampun,sehingga kita terus menerus berada di bawah tekanan. Onset
biasanya terjadi dalam satu bulan setelah terjadinya peristiwa yang merupakan
stresor atau perubahan dalam hidup, dan lamanya gejala-gejala biasanya tidak
melebihi

bulan,

kecuali

dalam

kasus

reaksi

depresif berkepanjangan.

Gangguan penye suaian termasuk kelom pok gangguan yang paling ringan
sehingga prognosisnya baik dengan pengobatan yang sesuai. Sebagian besar pasien
kembali ke tingkat fungsi sebelumnya dalam tiga bulan. Akan tetapi , remaja
biasanya memerlukan waktu pulih lebih lama diban dingkan orang 1.

Kriteria diagnostik gangguan penyesuaian menurut PPDGJ III ada empat yaitu 2:
1. Diagnosis tergantung pada satu evaluasi yang teliti terhadap hubungan antara:
a) Bentuk, isi, dan keparahan gejala
b) Riwayat dan kepribadian sebelumnya, dan
c) Kejadian atau situasi yang penuh stres atau krisis kehidupan
2. Adanya ketiga faktor ini harus ditetapkan dengan jelas dan harus mempunyai bukti yang
kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi bila tidak mengalami gangguan tersebut.
3. Manifestasi dari gangguan bervariasi, dan mencakup afek depresif, ansietas, campuran
anxietas-depresif, gangguan tingkah laku, disertai adanya disabilitas dalam kegiatan rutin
sehari-hari. Tidak ada satupun dari gejala tersebut yang spesifik untuk mendukung
diagnosis.
4. Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya kejadian yang stresfull dan
gejala biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan, kecuali dalam hal reaksi depresif
berkepanjangan .
Keluhan yang terjadi pada pasien ini memenuhi kriteria yang disebutkan diatas yaitu
bentuk dan isi pikiran pada gangguan penyesuain yaitu realistis dan koheren. Dari
anamnesa yang diajukan, pasien bisa menjawab pertanyaan secara realistis dan koheran
antara jawaban dan pertanyaan yang diajukan. Sedangkan keparahan gejala yang dialami
pasien yaitu merasa sulit tidur sejak satu bulan terakhir ini. Pasien mengatakan bahwa
keluhan tersebut timbul terumatama karena beberapa hal yang beberapa bulan terakhir ini
menimpa dirinya seperti anak pertamanya yang tidak menghormatinya dan menyuruhnya
tinggal dengan anaknya yang lain, keempat anaknya yang lain dirasa kurang komunikasi
dan tidak perhatian terhadap pasien, serta uang jatah yang diberikan anak pertama lebih
sedikit dari biasanya. Selain sulit tidur, manifestasi gejala yang timbul pada pasien yaitu
kepala cekot-cekot, malas makan, sedih, sering melamun dan menangis. Dimana gejala
tersebut merupakan manifestasi dari gejala depresi yang dialami pasien karena adanya
stresor tersebut.
Psikoterapi merupakan pengobatan terpilih untuk gangguan penyesuaian. Salah satu
yang efektif adalah dengan terapi kelompok. Terapi ini ditujukan untuk membantu orang
dengan gangguan penyesuaian memecahkan situasi dengan cepat dengan teknik suportif,
sugesti, penentraman, modifikasi lingkungan, dan bahkan perawatan di rumah sakit. Adanya
fleksibilitas sangat penting dalam pendekatan ini. Psikoterapi pada gangguan penyesuaian

ditujukan untuk membantu pasien beradaptasi terhadap stresor yang tidak dapat dikurangi
atau dihilangkan, dapat berperan sebagai intervensi preventif jika stresor memang
menghilang, dan untuk memberi dukungan yang cukup agar adaptasi bisa maksimal. Pada
pasien ini dianjurkan untuk lebih banyak diajak berkomunikasi untuk mengeluarkan segala
pikirannya dengan orang terdekat, sehingga dapat sekaligus mengatasi masalah yang
dihadapi dan mencegah perilaku maladaptif seperti seperti isolasi sosial, perilaku destruktif,
atau bunuh diri. Berpikir positif dan mengikhlaskan segala sesuatu yang terjadi serta
berusaha mengambil hikmah untuk setiap kejadian. Mengembangkan potensi yang ada dari
penderita.
Selain psikoterapi, pasien mungkin berespon terhadap obat antiansietas atau
antidepresan, tergantung jenis gangguannya. Bila cemas berat mungkin dapat digunakan
dosis kecil medikasi antipsikotik. Pasien dengan manifestasi menarik diri mungkin dapat
diberikan medikasi psikostimulan singkat 1. Pasien diberi antidepresan yang bertujuan untuk
mengurangi atau mencegah gejala depresi yang timbul, yaitu Fluoxetin 10 mg per oral dan
diberikan antihipertensi yang berfungsi untuk menurunkan dan mengontrol tekanan
darahnya, yaitu Captopril.
Prognosis keseluruhan gangguan penyesuaian biasanya adalah baik dengan
pengobatan yang sesuai dan psikoterapi. Sebagian besar pasien kembali ke tingkat fungsi
sebelumnya dalam tiga bulan.