DR.

LEOPOLDO MUOZ | QUINTO AO

GLADY
S
CASTI
LLO

ANEMIAS

ANEMIA
Es la disminucin de la hemoglobina, sustancia presente en los glbulos rojos de la
sangre los cuales se encargan de transportar el oxgeno a todos los tejidos del cuerpo.
Esta disminucin de la hemoglobina ocurre porque algo impide su formacin, algo
aumenta su destruccin o algo altera el nmero de globulos rojos circulando en la
sangre.
Si bien el valor no goza de total consenso se considera como anemia, en nios menores
de cinco aos, un valor de hemoglobina srica menor a 11 gm% ( gm/dl). Tambin
es equivalente un valor de hematocrito menor de 33%.
CULES SON LOS SNTOMAS?

Dependiendo de la severidad de la anemia el nio puede tener sensacin de fro,

cansancio, presentar palidez o presentar la actitud de ingerir tierra o sustancias
similares (pica). Cuando la anemia es ms severa aparece prdida total de
apetito (anorexia), aumento de la frecuencia de los latidos cardacos
(taquicardia) e irritabilidad.

La palidez no se detecta en el color de la piel o el rostro sino en el color de la

mucosa conjuntival (parte interna de los prpados) y del lecho ungueal ("raiz"
de las uas).

Existen otros sntomas que aparecen debido a la deficiencia de fierro en el

cuerpo cuando sta es la causa de la anemia: somnolencia (sueo excesivo),
hiporexia (disminucin del apetito), apata, decaimiento, disminucin del
rendimiento escolar.

CAUSAS DE ANEMIA

En orden decreciente de frecuencia las principales causas de anemia son:

o Deficiencia de fierro: Es la principal causa de anemia infantil. Ocurre
cuando la dieta es pobre en alimentos ricos en fierro (carnes rojas y
visceras). Existen vegetales ricos en fierro (como las espinacas, las
acelgas) pero ste no es asimiliado en cantidad por el organismo humano
debido a que ellos contienen fitatos, sustancias que bloquean la
absorcin.

o Parasitosis intestinal: Existen helmintos ("gusanos") que provocan

prdida sangunea a nivel intestinal o se alimentan de sangre llevando a
la anemia. Se trata de las uncinarias y el estrongiloides.
o Empleo de leche entera de vaca: Los nios menores de seis meses no
deben tomar leche entera de vaca u otros animales pues la digestin de
sta no es adecuada y se puede producir una enteropata perdedora de
glbulos rojos enfermedad en la cual se produce salida peridica de stos
hacia la luz intestinal y con el tiempo anemia. Muchas veces no se puede
ver esto a simple vista pero s detectarse mediante pruebas como el
THEVENON EN HECES. Los nios pequeos slo deben tomar leche
materna o en su defecto, formulas maternizadas.
o Infeccin Crnica: Existen algunas infecciones que producen anemia
por diferentes mecanismos. Nos referimos, entre otras, a la Infeccin
Urinaria, Tuberculosis Infantil, Fiebre Malta (Brucelosis) y Fiebre
Tifoidea.
o Deficiencia de Vitamina B12 y/o Acido Flico: Ocurre cuando la dieta
es pobre en alimentos que contienen vitamina B12 (vsceras, queso,
pescado, leche, huevos), o cido flico (vegetales verdes frescos como
lechuga, espinaca, brcolis y frutas frescas). Asimismo, cuando existe la
presencia en el organismo del parsito difilobotrio.
o Intoxicacin Crnica por Plomo: La exposicin diaria a la
contaminacin ambiental que producen las fbricas de pinturas, tintes de
cabello, bateras y talleres de metalmecnica que se encuentran en la
vecindad o el vivir dentro de ellas puede llevar a la intoxicacin
progresiva del organismo por partculas de plomo las cuales pueden
ingresar por va respiratoria o digestiva (nios que comen cosas del piso
o restos de pintura de la pared). Esta enfermedad genera la aparicin de
una forma de anemia recurrente (de difcil tratamiento) y la presencia de
otros sntomas tales como hiporexia, prdida de peso, constipacin,
apata, prdida del rendimiento escolar, debilidad, dolores de cabeza,
brazos y piernas.
o Medicamentos: Existen algunos pocos antibiticos que producen
anemia: cloramfenicol, trimetoprim, sulfas (cuando es usada por largo
tiempo). No es cierto que todos los antibiticos produzcan anemia.
o Causas menos frecuentes: Neoplasias, deficiencias o defectos
congnitos.

HEMOGRAMA NORMAL

EDAD

1er
DA

1ra
SEM

2da
SEM

1er
MES

3er
MES

1
AO

5
AOS

GR

5.8

5.2

5.0

4.7

4.0

4.5

4.7

Hb

22

19

18

16

12

13.5

13.5

GB

20

15

12

11

9.5

PMN

70

62

32

34

36

38

60

LINF

20

30

62

60

55

55

34

MONO

10

CLASIFICACIN DE ANEMIAS SEGN EL INDICE ERITROCITARIO

MICROCTICAS e
HIPOCRMICAS
(VCM< 83 FL., Y/O HCM<
27 PG.)

(VCM = 83-87 FL.)

Enfermedades crnicas
(la mayora)

Alcoholismo

Algunos casos de
Anemia Sideroblstica

Insuficiencia
heptica

Hemolticas (salvo
reticulocitosis)

Intoxicacin por
plomo (en ocasiones)

Sndromes
Mielodisplsicos

Aplasia Medular (la

mayora)

Intoxicacin por
aluminio (infrecuente)

Reticulocitosis

Sndromes
Mielodisplsicos

Hipotiroidismo

Aplasia Medular
(algunos casos)

Pdidas agudas (salvo

infrecuente
reticulocitosis)

Invasin Medular

Talasemia

(VCM > 87 FL.)

Anemias
Megaloblsticas

Anemia Ferropnica

NORMOCTICAS

MACROCTICAS

A veces en
enfermedades
crnicas

Anemia aplsica adquirida

Definicin
Incapacidad de produccin celular de la mdula sea, que afecta a todos los tipos de
clulas sanguneas. En concreto, con esta anemia se manifiesta un descenso de todos los
tipos de clulas sanguneas o pancitopenia: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas.
Antecedentes
El origen de la anemia aplsica adquirida puede ser entre otros: radiaciones,
quimioterapia, terapia con medicamentos para suprimir el sistema inmunolgico,
toxinas como benceno o arsnico, drogas, trastornos congnitos, hepatitis infecciosa y
lupus eritematoso sistmico. Si la causa es desconocida, entonces se denomina anemia
aplsica idioptica.
Como secuela de la insuficiencia de la mdula sea. La anemia provoca fatiga y
debilidad. La leucopenia incrementa el peligro de infecciones. Y la trombocitopenia
condiciona sangrado a varios niveles, desde membranas mucosas, hasta rganos
internos y piel. La enfermedad puede ser aguda o crnica y invariablemente es
progresiva. Los factores de riesgo son desconocidos.
Etiologa
Existen casos comprobados de aplasia medular por el uso de cloramfenicol que puede
inhibir la eritropoyesis. Se caracteriza por reticulocitopenia, hipoplasia eritroide y
pronormoblastos vacuolados en mdula sea. Cambios que al parecer son reversibles.
Algunas infecciones vricas como la del parvovirus B19 pueden producir fallo agudo de
la eritropoyesis. este virus contagioso es citotxico para las clulas madre de la mdula
sea, reaccionando especialmente con el antgeno P de los eritrocitos el cual acta como
receptor. Normalmente en los nios sanos no existe mayor problema pues sus eritrocitos
viven de 110 a 120 das. Sin embargo, en los pacientes con hemlisis ya sea por
talasemia o esferocitosis, la inhibicin de la eritropoyesis secundaria a la infeccin del
virus se manifiesta por anemia intensa. Por otra parte la anemia moderada puede
recuperarse en forma espontnea y va precedida de una gran cantidad de eritrocitos
nucleados y posteriormente Reticulocitosis en la sangre perifrica. De presentar
sntomas de anemia grave puede estar indicada la transfusin de paquete globular.
Epidemiologa
Recientemente, el grupo de la Asociacin Mexicana de Anemia Aplsica, A.C.ha
concluido el estudio de la incidencia de la enfermedad, en la poblacin derechohabiente
del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Dicho estudi comprendi todos los casos con diagnstico de certeza de Anemia
Aplsica Adquirida, registrados durante 1996-2000 en el Distrito Federal. Se registraron
todos los casos de los hospitales de especialidades, Pediatra (HP) del CMN S XXI y del

servicio de hematologa peditrica y de especialidades del CM La Raza (CMR). La

incidencia promedio fue de 4.8 casos nuevos por ao por 1,000,000 de nios menores
de 15 aos y de 4.1 casos nuevos por ao por 1,000,000 de individuos mayores de 15
aos.
Con estos datos podemos estimar que el nmero de pacientes con AA, en el D.F. es de
90 pacientes por ao
Sntomas
fatiga
disnea de esfuerzo
taquicardia
erupcin
equimosis
hemorragias
Signos y exmenes
El examen fsico puede revelar esplenomegalia, Palidez.

La citologa hemtica reporta a cifras de hemoglobina entre 6 y 9 g/dL., aunque

una tercera parte de los pacientes cursa con hipocroma y microcitosis.

El conteo de reticulocitos es bajo

plaquetopenia

La biopsia de mdula sea es anormal

La protoporfirina eritrocitaria libre esta elevada, con alta sensibilidad a las

alteraciones del metabolismo del hierro.

La sideremia es baja y la capacidad total de fijacin del hierro no esta elevada,

como sucede en la anemia ferropnica.

La combinacin de hierro srico bajo y protena de fijacin del hierro tambin

baja es un dato diagnstico constante y valioso.

La ferritina srica puede estar elevada y el nivel de receptores sricos de la

transferrina es normal, a menos que exista dficit de hierro.

Tratamiento
Al ser generalmente anemias secundarias a otros procesos morbosos, se deben combatir
eficazmente la enfermedad subyacente.

Los casos leves de anemia aplsica son tratados con terapia de apoyo o pueden no
requerir tratamiento. Las transfusiones de sangre y de plaquetas ayudan a corregir los
conteos sanguneos anormales y alivian algunos de los sntomas en casos moderados.
La anemia aplsica severa evidenciada por conteos muy bajos de clulas sanguneas es
una condicin que puede causar la muerte. En los casos severos de la enfermedad se
indica un trasplante de mdula sea para personas de 40 aos o menores. Existe un
tratamiento alternativo con globulina antitimocito (GAT) para adultos mayores de 40
aos o para aqullos que no tienen un donante de mdula sea adecuado. La GAT es un
suero de caballo que contiene anticuerpos contra clulas T humanas y es utilizado para
suprimir el sistema inmune, permitiendo que la mdula sea recupere su funcin de
generar clulas sanguneas. Pueden usarse otros medicamentos para suprimir el sistema
inmune como ciclosporina y citoxan (ciclofosfamida). Tambin se han utilizado
corticoesteroides y andrgenos.
Existen varias formas descritas de anemia con reticulocitopenia y escasos precursores
de eritrocitos en la mdula sea. Son raras en los nios y su etiologa dudosa. Se han
sealado anticuerpos contra la eritropoyetina. Este tipo de anemias a veces responden
bien con el uso de crticosteroides y est indicado ursarlos en cualquier caso crnico.
En algunos casos ha dado buen resultado el uso de inmunoglobulina intravenosa en
dosis altas as como la globulina antilinfocito.
La anemia aplsica no tratada es una enfermedad que conduce a la muerte sbita. El
trasplante de mdula sea ha sido exitoso en personas jvenes con una tasa de
supervivencia a largo plazo de un 80%. Personas de ms edad presentan una tasa de
supervivencia del 40 al 70%.
Complicaciones

infeccin

hemorragia cerebral

muerte causada por hemorragia, complicaciones infecciosas por el trasplante de

mdula sea, rechazo del injerto de la mdula sea o reaccin severa a la
globulina antitimocito (GAT)

Situaciones que requieren asistencia mdica

Se debe acudir al mdico si se presenta sangrado sin razn aparente.

Prevencin
sta puede ser consecuencia inevitable de tratamientos como quimioterapia. Se deben
evitar toxinas como el benceno o el arsnico cuando sea posible.
Enfermedades crnicas y Nefropatas
La anemia como complicacin de enfermedades crnicas es frecuente, por ejemplo
enfermedades que se caracterizan por una gran catabolia como es el caso de procesos

infecciosos crnicos como bronquiectasias o agudos severos como la sepsis. igualmente

puede estar presente en procesos crnicos como artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistmico, cncer y Nefropatas avanzadas. Aunque en este ltimo caso el componente
ms importante es la disminucin de eritropoyetina. Si bien, las causas subyacentes son
distintas, las alteraciones de la eritropoyesis son similares. La supervivencia de los
eritrocitos esta disminuida debido a la mayor destruccin de estos por un sistema
reticuloendotelial demasiado activo. Pero sin duda la causa ms importante de la anemia
es la hipofuncin medular, as como una produccin de eritropoyetina insuficiente para
la intensidad de la anemia. Asimismo, hay alteracin del metabolismo del hierro con
una defectuosa liberacin del hierro tisular al plasma.
La disminucin de la respuesta eritroide en la mdula sea parece ser secundario
principalmente al aumento del factor de necrosis tumoral que acta sobre las clulas del
estroma medular para que produzcan interfern-Beta como principal mediador y al
aumento de la interleucina 1 (IL-1), que estimula a las clulas T para que produzcan
interfern gamma como principal mediador. Tambin puede estar elevada a la isoleucina
6 (IL-6). La eritropoyetina humana recombinante, puede vencer estos efectos si el nivel
de eritropoyetina en el paciente es inferior a 500mU/ml. El factor de necrosis tumoral y
la isoleucina 1 disminuye la produccin de eritropoyetina en los riones perfundidos y
en las clulas del hepatoma, que son los sitios en donde se produce la eritropoyetina, lo
que explica a la deficiente formacin de esta, en ste tipo de anemia.
Distintos tipos de anemia aplsica:
Eritroblastopenia transitoria a de la infancia.
Es una anemia hipoplsica grave, aunque transitoria. Se presenta en nios de seis meses
a tres aos se presenta frecuentemente despus de una enfermedad vrica, especialmente
el virus herptico tipos 6. Se manifiesta con baja importante de los reticulocitos y de las
clulas precursoras de eritrocitos en la mdula sea. Puede haber neutropenia y las
plaquetas son normales. Los niveles de hemoglobina fetal son normales, igual que el
volumen corpuscular medio y las concentraciones de Adenosina desaminasa. Debe
hacerse diagnstico diferencial con la anemia hipoplsica congnita. No hay tratamiento
especfico ya que generalmente se recuperan en uno o dos meses y las recidivas son
raras. Slo en caso de anemia grave sin signos de recuperacin, puede estar indicada la
transfusin de paquete globular.
Anemia aplasica de Fanconi.- es una anemia congenita de rasgo autosmico recesivo,
tienen una alta incidencia de leucemia, del 18-20%, acompaado de otras alteraciones
como baja estatura, anomalias del pulgar y antebrazo y anomalas esquelticas
adicionales, malformaciones renales; manchas llamadas "cafe con leche", bajo peso al
nacer , microcefalia, microftalmia, y retraso mental. puede haber malformaciones de
tubo digestivo y del corazn., Sin embargo, en muchos pacientes la primera
manifestacin de anemia de Fanconi, es la anemia aplsica con pancitopenia
por lo que se manifiesta con sangrados, infecciones y anemia Macroctica, tiene una
sobrevida promedio de 22 aos.
Anemias diseritropoyticas congnitas:

Son un tipo de anemias hereditarias, extraas, cuya caracterstica principal es que las
clulas precursoras de eritrocitos tienen numerosos ncleos y una cromatina anormales.
Se subdividen en tres tipos de con caractersticas similares pero con diferencias
relevantes en cada uno de ellos.
La tipo I tiene eritroblastos binucleados, con eritrocitos megaloblsticos, y puentes de
cromatina internuclear y constituye el 15% de los casos. El defecto gentico se
encuentra en el cromosoma 15q15.1- 15. Al parecer se hereda en forma autosmico
recesivo.
El tipo II constituye el 60% de los casos y presenta eritroblastos multinucleados(1530%) y una prueba de hemlisis cida o prueba de Thomas H. Ham, descrita en 1938,
positiva en el 30% de los sueros. Los eritrocitos tipo II se aglutinan intensamente al
contacto con los anticuerpos anti-i. El defecto gentico se encuentran en alteraciones de
la glucosilacin, como en dficit de Alfa-manosidasa II y el de N-acetilglucosaminiltransferasa II, que producen oligosacridos anormales en las protenas de la
superficie de los hemates. Al parecer se hereda en forma autosmico recesivo.
El tipo III que constituye menos del 15% de los casos presenta eritroblastos muy
multinucleados, al parecer el defecto gentico se encuentra en el cromosoma 15q21-q25
y se hereda a en forma autosmico dominante.
Anemia fisiolgica del lactante
Normalmente de los recin nacidos tienen en la hemoglobina y hematocrito con valores
ms elevados en relacin con los nios mayores y los adultos, asimismo sus eritrocitos
son ms grandes, sin embargo, a las pocas semanas de nacer la hemoglobina desciende
y lo sigue haciendo durante seis a ocho semanas. La resultante final de esto es conocida
como la anemia fisiolgica del lactante, en la que intervienen varios factores como la
disminucin de la eritropoyesis a partir de momento en el recin nacido comienza
respirar y la saturacin de oxgeno de sangre arterial se eleva al 95%. Al mismo tiempo
descienden los niveles de eritropoyetina. Otro factor es la menor supervivencia de los
eritrocitos fetales y el incremento del volumen sanguneo que acompaa al aumento de
peso durante los tres primeros meses de vida y acenta la necesidad de aumentar la
produccin de eritrocitos. Tambin los niveles ms altos de fosfatasa srica que tienen
los recin nacidos influye ms en la funcin de los eritrocitos que posteriormente en la
lactancia. Posteriormente con cifras de 9- 11g/dL. de hemoglobina a los dos o tres
meses de edad, se reinicia la eritropoyesis. En los prematuros esta condicin puede ser
mas manifiesta con mayor disminucin de la hemoglobina y mas rpidamente, al grado
tal que a las 3-6 semanas de edad pueden verse cifras de hemoglobina de 7-9g/dL
Tratamiento
Dado que se considera una condicin fisiolgica de adaptacin solo debe vigilarse el
soporte nutricio adecuado para la eritropoyesis, especialmente cido flico y hierro