Anda di halaman 1dari 37

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Reviera(1102013230)

Putri Cantika

SASARAN BELAJAR
LI. 1 MM Anatomi Vesika Urinaria dan Uretra
1.1 Makroskopis
1.2 Mikroskopis
LI. 2 Fisiologi Berkemih
LI. 3 Infeksi Saluran Kemih Bawah
3.1 Definisi
3.2 Etiologi
3.3 Epidemiologi dan Faktor Resiko
3.4 Klasifikasi
3.5 Patofisiologi & Patogenesis
3.6 Manifestasi Klinis
3.7 Diagnosis dan DD (Fokus kultur)
3.8 Komplikasi
3.9 Prognosis
LI. 4 Penatalaksanaan dan Pencegahan ISK Bawah
LI. 5 Pandangan Islam dalam Salasil Baul (Thakharah)

Mandiri PBL S2- Blok Urin


Reviera(1102013230)

Putri Cantika

LI. 1 MM Anatomi Vesika Urinaria dan Uretra


1.1 Makroskopis
A. VESIKA URINARIA

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan
tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk
selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme
relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersamasama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta
pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.
Adapun struktur anatomi dari vesika urinaria, sebagai berikut:

Berbentuk piramid 3 sisi , apex menuju ventral atas dan basis


(fundus) menuju
dorso kaudal dan corpus terdapat antara apex dan fundus vesicae.
Pada bagian kiri/kanan fundus vesicae terdapat tempat kedua
muara ureter yang dinamakan " Orificium Uretericum Vesicae "
dan daerah tersebut berbentuk segitiga yang dikenal dengan
"trigonum vesicae", dan pada basis caudal terdapat tempat keluar
urine menuju urethra yang dinamakan " orificium urethra
internum vesicae ".
Pada bagian apex vesicae terdapat jaringan ikat yang merupakan
sisa embryologis dari " Urachus " yang menuju umbilicus
dinamakan " ligamentum vesiko umbilikalis medianum ".
Mempunyai lapisan fibrosa, serosa dan tunica muscularis. Pada
tunica musculare terdapat serabut otot stratum longitudinalis dari
apex ke fundus dan stratum circulare yang melingkari orificium
internum vesicae.otot tersebut diatas berfungsi untuk merangsang
urine keluar vesicae yang dikenal dengan " m.destrusor vesicae dan
m.sphincter vesicae.
Pada daerah trigonal vesicae terdapat otot yang merupakan
lanjutan dari stratum longitudinalis yang menghubungkan kedua
orificium uretericum dan membentuk plica inter uretericum yang
berfungsi untuk vesicae jika sudah penuh.

Mandiri PBL S2- Blok Urin


Reviera(1102013230)

Putri Cantika

Vertex
Inferolateral

Lig. umbilical medial


Os. Pubis, M.obturator internus, M.levator
ani

Superior

Kolon sigmoid, ileum (laki-laki), fundus-korpus uteri, excav.


vesicouterina
(perempuan)

Inferoposterior

Laki-laki: gl.vesiculosa, ampula vas


deferens,rektum
Perempuan: korpus-cervis uteri,
vagina

Mendapatkan perdarahan dari pembuluh darah sebagai berikut:

A . Vesicalis Superior cabang dari A.


Hypogastrica.
A . Vesicalis Inferior cabang dari A.
Hypogarstica.

Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan


simpatis dan parasimpatis.
Persarafan simpatis ; n. splanchnicus minor, n. splanchnicus
imus dan n. splanchnicus lumbalis L1-L2.
Persarafan parasimpatis : n. splanchnicus pelvicus S2-S4
sebagai sensorik dan motoric
B. URETRA
Adalah saluran terakhir dari saluran urinarius mulai dari orificium internum
urethra sampai ke orificium urethra externa ( tempat urine dikeluarkan ). Urethra
pada laki - laki lebih panjang dapi perempuan sebab pada laki - laki terdapat penis
dan kelenjar prostat sedangkan pada wanita tidak ada. Pada laki - laki panjang
urethra ( 18-20 ) cm dan pada wanita hanya ( 5-8 ).

Mandiri PBL S2- Blok Urin


Reviera(1102013230)

Putri Cantika

STRUKTUR ANATOMI URETHRA :


Pada laki - laki terbagi atas 3 daerah
yaitu
1)

Urethra pars prostatica mulai dari orificium urethra


internum sampai ke urethra yang ditutupi oleh kelenjar
prostata dan berada dalam rongga panggul. Cairan mani +
sperma masuk kedalam urethra pars prostatica ini kemudian
keluar pada orificium urethra externum.
2)
Urethra pars membranacea dari pars prostatica sampai
bulbus penis pars cavernosa ( urethra ini paling pendek 1-2
cm )
3)
Uerthra pars cavernosa ( spongiosa ) mulai dari daerah
bulbus penis sampai orificium urethra externum . berjalan
dalam corpus cavernosa urethra ( penis ), 12-15 cm.
Bermuara 2 macam kelenjar yaitu :
- kelenjar para urethralis
- kelenjar bulbo urethralis
PERDARAHAN URETHRA
Di urus oleh cabang - cabang arteria pudenda nterna
1. A. Dorsalis penis
2. A. Bulbo Urethralis

PERSARAFAN URETHRA
Di urus oleh cabang cabang N. Pudendus ke N. Dorsalis penis.

Mandiri PBL S2- Blok Urin


Reviera(1102013230)

Putri Cantika

VESICA URINARIA
Terdiri dari epitel transisional, di bawah epitel terdapat muskularis mukosa yg
tidak utuh yang di bentuk oleh serat otot kecil yg tidak beraturan, dan banyak serat
saraf. Lamina propianya tebal denga lapis luar yang longgar.
Tunika muskularisnya terdiri dari 3 lapisan :
o Lapisan dalam longitudinal
o Lapisan tengah sirkular o
Lapisanluarlongitudinal
Lapisan sirkular tengah paling mencolok dan membentuk sfingter tebal sekitar
muara urethta dalam. Lapisan adventisia terdiri atas lapisan fibro-elastis, hanya
lapisan superior kandung kemih yang ditutupi peritoneum secara longgar.
Dinding kandung kemih terdiri dari:
1. Tunica Mucosa, yang terdiri dari :
- Epitel transisionil, membrana basalis tidak jelas
- Lamina propria terdiri dari jaringan padat yang ke arah luar makin longgar
dan mengandung kapiler darah
2. Tunica Muscularis
Merupakan baigan dinding yang paling tebal, tak begitu jelas lapisan otot
polosnya.
3. Tunica Serosa
Jaringan pengikat longgar yang banyak mengandung pembuluh darah, lymphe
dan sel ganglion.

Mandiri PBL S2- Blok Urin


Reviera(1102013230)

Putri Cantika

Epitel Transisional VU

URETRA
Pada urethra pria Epitel pembatas urethra pars prostatica ialah epitel transisional,
tetapi pada bagian lain berubah menjadi epitel berlapis / bertingkat silindris, dengan
bercak epitel berlapis gepeng, ujung urethra bagian penis yang melebar atau fosa
naviculare dibatasi oleh epitel berlapis gepeng terdapat sedikit sel goblet penghasil
mukus.sedangkan pada wanita muskularisnya terdiri dari dua lapisan sel otot polos
tetapi diperkuat sfingter otot pada muaranya, dan epitel pembatasnya berupa epitel
berlapis gepeng. Lamina propianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang
ditandai dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa.

DAERAH

EPITEL

LAMINA
PROPIA

LAP.
MUSKULARIS

Mandiri PBL S2- Blok Urin


Reviera(1102013230)
Kandung
kemih

Putri Cantika

Transisional, dlm
keadaan kosong
lap. Sel epitel 56, bila penuh, 34 lap.
Daerah
trigonum; aea
segitiga, 2 titik
ujungnya =
muara ureter, 1
lagi =
pembukaan ke
uretra
Transisional
pada pangkal
dekat vesika;
sisanya gepeng
berlapis

Jar. Ikat
fibroelastik
yang banyak
mengandung
pembuluh dara

3 Lap. Yang
tidak beraturan
tdd atas
berkas ot.
Polos yang
saling
menganyam,
mirip dgn yang
ditemukan di
myometrium
uterus

Jaringan ikat
fibroelastik
yang vaskuler;
kelenjar mucus
littre

Uretra pars
prostatic lakilaki

Transisional
dekat VU, lalu
silindris
berlapis/bertingk
at

Urertra pars
membranosa

Kolumnar/silindri
s berlapis atau
bertingkat

Stroma
fibromuskular
kelenjar
prostat
beberapa
kelenjar mucus
littre
Stroma
fibroelastik
dengan sedikit
kelenjar mucus
littre

Lapis
longitudinal
dalam, sirkular
luar;sfingter ot
skeletal
melingkari
uretra pada
diafragma
urogenital
Lap. Otot
polos;
longitudinal
dalam, luar
sirkular

Uretra pars
kavernosa

Silindris/kolumn
ar berlapis atau
bertingkat; pada
fossa
navikularis,
berubah
menjadi gepeng
berlapis seperti
permukaan
glans penis

Uretra
perempuan

Serat otot
bercorak
diafragma
urogenital
membentuk
sfingter
eksternus
Digantikan
Digantikan
oleh korpus
oleh serat2
spongiosum
otot polos,
(kavernosum
trabekula
uretra); banyak pembatas
kelenjar littre
ruang vaskuler
jaringan erektil

LI. 2 Fisiologi Berkemih


REFLEKS MIKTURISI
Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan
urin. Melibatkan dua proses ; perama. Kandung kemih terisi secara progresif sehingga

Mandiri PBL S2- Blok Urin


Reviera(1102013230)

Putri Cantika

tegangan pada dindingnya meningkat melampai ambang batas. Keadaan ini akan
mencetuskan tahap kedua. Yaitu adanya reflekks saraf (reflex mikturisi) yang kaan
mengosongkan kandung kemih, atau jika gagal, setidaknya akan menyebabkan
keinginan berkemih yang disadari.
Kerja alat-alat proses berkemih
Otot detrusor
Kontraksi otot detrusor merupakan tahap utama pada proses pengosongan kandung
kemih, eksitasi otot ini yang terletak diseluruh Vesica urinaria akan menyebabkan
kontraksi kandung kemih secara keseluruhan. Menyebabkan
peningkatan tekanan intra-VU yang menyebabkan urin terdorong keluar.

Sphycter interna

Tonus alamiah dari otot sfingter leher kandung kemih menahan terjadinya
pengosongan kandung kemih hingga tekanan pada bagian utama kandung kemih
meningkat melampaui nilai ambang.
Sphycter eksternus
Otot ini berada di bawah kendali volunteer oleh system saraf dan dapat
digunakan untuk mencegah miksi secara sadar bahkan ketika kendali involunter
berusaha untuk mengosongkan kandung kemih.
Proses berkemih
Setelah dibentuk ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih.
Kontraksi otot peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin
bergerak dari ginjal menuju kandung kemih. Ureter menembus dinding kandung
kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung kemih. Susunan
anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika
terjadi peningkatan tekanan di kandung kemih.
Ketika kandung kemih terisi, ujung ureter yang terdapat di dinding kandung
kemih tertekan dan menutup. Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung
kemih, karena kontraksi ureter menghasilkan tekanan yang cukup besar untuk
mendorong urin melewati saluran yang tertutup. Lapisan epitel kandung kemih
(epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan
melalui proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong.

Kandung kemih terisi permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel


sitoplasma disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses
eksositosis.
Isi kandung kemih keluar vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis.

Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup, sehingga


urin tidak perlu terus menerus dikeluarkan. Otot polos kandung kemih banyak
mendapatkan persarafan parasimpatis, yang apabila dirangsang akan
menyebabkan kontraksi kandung kemih. Ketika m.detrussor vesicae berkontraksi
terjadi perangsangan urin.

Mandiri PBL S2- Blok Urin


Reviera(1102013230)

Putri Cantika

Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter:


Sfingter uretra interna, terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol
involunter. Sewaktu kandung kemih melemas/ rileks, susunan anatomis
uretra interna menutupi pintu keluar kandung kemih.
Sfingter uretra eksterna, diperkuat seluruh diafragma pelvis, dipersarafi
neuron motorik, di bawah kesadaran karena merupakan otot rangka. Dapat
dengan sengaja dikontraksikan untuk mencegah pengeluaran urin sewaktu
kandung kemih kontraksi & sfingter uretra interna terbuka
Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml, semakin banyak terisi urin maka
volume di dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat
pengaktifan reseptor regang.

Aktivasi reseptor regangke serat-serat aferenkorda spinalisantar neuronrangsang


parasimpatishambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna, kedua sfingter
terbuka dan urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung
kemih
Rangsangan Berkemih
Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang
terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah 250 cc sudah cukup untuk
merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi
dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi spinser internus,
diikuti oleh relaksasi spinter eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung
kemih
Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi spinter
interus dihantarkan melalui serabut - serabut para simpatis. Kontraksi sfinger
eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi.
kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf - saraf yang menangani kandung
kemih uretra medula spinalis dan otak masih utuh.
Bila terjadi kerusakan pada saraf - saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin
(kencing keluar terus - menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan).
Persarafan dan perederan darah vesika urinary, diatur oleh torako lumbar dan kranial dari
system persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan
kontraksi spinter interna.
Peritonium melapis kandung kemih sampai kira - kira perbatasan ureter masuk
kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus
apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arteri vesikalis superior
berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena membentuk anyaman dibawah
kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang arteri
umbilikalis.

Mandiri PBL S2- Blok Urin


Reviera(1102013230)

Putri Cantika

Mandiri PBL S2- Blok Urin


Reviera(1102013230)

Putri Cantika

LI. 3 Infeksi Saluran Kemih Bawah


3.1 Definisi
Infeksi saluran kemih adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme di dalam urin. Pada kebanyakan kasus, pertumbuhan
mikroorganisme lebih dari 100.000 per mililiter sampel urin porsi tengah, yang
dikumpulkan secara benar dan bersih, menunjukkan adanya infeksi. Namun, pada
beberapa keadaan mungkin tidak didapati bakteriuria yang bermakna meskipun benarbenar infeksi saluran kemih. Terutama pada pasien yang memberikan gejala, sejumlah
bakteri yang lebih sedikit (10000-100000 per mililiter urin porsi tengah) sudah
menunjukkan adanya infeksi (Stamm, 1999).
Infeksi saluran kemih adalah suatu infeksi yang melibatkan ginjal, ureter, bulibuli, ataupun uretra. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang
menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin (Sukandar, E., 2004).
ISK adalah keadaan bertumbuh dan berkembangnya kuman di dalam
saluran kemih dengan jumlah yang bermakna. ISK adalah ditemukannya bakteri pada
urin di kandung kemih, yang umumnya steril. Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang
terjadi di sepanjang jalan saluran kemih, termasuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi
suatu mikroorganisme. Untuk menyatakan adanya infeksi saluran kemih harus
ditemukan bakteri di dalam urin. Suatu infeksi dapat dikatakan jika terdapat 100.000
atau lebih bakteri/ml urin, namun jika hanya terdapat 10.000 atau kurang bakteri/ml
urin, hal itu menunjukkan bahwa adanya kontaminasi bakteri.Bakteriuria bermakna
yang disertai gejala pada saluran kemih disebut bakteriuria
bergejala. Sedangkan yang tanpa gejala disebut bakteriuria tanpa gejala.
Infeksi saluran kemih tanpa bakteriuria dapat muncul pada keadaan:
a. Fokus infeksi tidak dilewati urin, misalnya pada lesi dini pielonefritis karena infeksi
hematogen.
b. Bendungan total pada bagian saluran yang menderita infeksi.
c. Bakteriuria disamarkan karena pemberian anibiotika.

Mandiri PBL S2- Blok Urin


Reviera(1102013230)

3.2

Putri Cantika

Etiologi

Biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif
tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh :
o
Mikroorganisme
E.coli
Klebsiela atau enterobacter
Proteus sp
Pseudomonas aeroginosa
Staphyloccocus epidermidis
Enterococci
Candida albican
Staphyloccocus aureus
Proteus sp
o Klebsiella
o Enterobacter
o Pseudomonas

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

Mikro-organisme terbanyak sebagai penyebab ISK adalah Escherichia


coli sebanyak 50-90%, lalu berturut-turut disusul Klebsiella atau Enterobacter, Proteus,
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Enterococci, Candida albicans
dan Staphylococcus aureus. ( L. Barth Ruller ) Adapun jenis virus yang dapat
menyebabkan ISK adalah Adenivirus (diduga
sebagai penyebab infeksi kandung kemih)
Lebih dari 90% episode bacterial cystitis akut disebabkan oleh E. coli.
Staphylococcus
saprophyticus,
yang
merupakan
coagulase-negative
staphylococcus, adalah penyebab cystitis kedua pada wanita muda. Patogen lain adalah
bakteri enteric, contohnya Klebsiella, Proteus, dan Enterobacter.Organisme ini sering
resisten terhadap banyak antoibiotik.
Penyebab cystitis lain, khususnya yang dikateterisasi, diabetes atau yang
imunosupresi adalah Pseudomonas aeruginosa, dan jamur seperti Candida dan Torulopsis
glabrata.
Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain:

Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih
yang kurang efektif
Mobilitas menurun
Nutrisi yang sering kurang baik
Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral
Adanya hambatan pada aliran urin
Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat
3.3

Epidemiologi dan Faktor Resiko


Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35% semua
perempuan dewasa pernah mengalami ISK dalam hidupnya.
Infeksi saluran kemih tergantung oleh banyak faktor, seperti usia,
gender, prevalensi bakteriuria, dan factor predisposisi yang
menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal.
Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun,
perempuan cendrung menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang
pada laki-laki jarang di laporkan, kecuali disertai factor predisposisi atau
pencetus.
Prevalensi bakteri asimptomatik lebih sering ditemukan pada
perempuan.

Beberapa Faktor yang meningkatkan risiko ISK :


Jenis kelamin (perempuan lebih beresiko) Hal ini disebabkan oleh faktor-faktor postulasi
yang diakibatkan dari tinggi infeksi yang terjadi umumnya di bagian uretra dekat dengan
rektrum dan kurang perlindungan pada sekresi prostat dibandingkan dengan pria.
o Kebiasaan seksual, jika anda seorang wanita hubungan seksual dapat mengiritasi
uretra, memungkinkan bakteri untuk masuk dengan mudah dan mencapai kandung
kemih

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

o Penggunaan beberapa jenis alat kontrasepsi seperti kondom berbentuk diafragma


o Usia (yang lebih tua umurnya lebih rentan mengalami infeksi, anak- anak juga dapat
mengalaminya
o Riwayat keluarga mengalami ISK
o Diabetes atau kondisi kronis lainnya yang memengaruhi system imun
o Penggunaan kateter yang berkepanjangan
o Batu ginjal yang kambuh
o Refluks vesikoureter
o Kehamilan dan peserta KB
o senggama
3.4

Klasifikasi

Infeksi saluran kemih terdiri atas dua, ISK bagian atas dan ISKbagian bawah. Infeksi saluran
kemih dapat hanya mengenai saluran bagian bawah atau saluran bagian bawah dan atas
sekaligus.Jika menyerang bagian atas, kuman menyebar lewat saluran kencing, ginjal,dan
bahkan seluruh tubuh. Dalam hal ini bisa mengakibatkan infeksi ginjal dan urosepsis.
Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah pada perempuan dapat berupa sistitis dan Sindrom
Uretra Akut (SUA). Sistitis adalah presentasi klinisinfeksi kandung kemih disertai
bakteriuria bermakna. Sindrom uretra akutadalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril),sering dinamakan sistitis abakterialis. Sedangkan ISK bawah pada
lakilaki dapat berupa sistitis, prostatitis, epididimitis, dan uretritis.
Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas meliputi Pielonefritis Akut danPielonefritis Kronis.
Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkimginjal yang disebabkan infeksi bakteri.
Pielonefritis kronis mungkin akibatlanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi
sejak masa kecil.
Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria
kronis sering diikuti pembentukkan jaringan ikat parenkimISK rekuren terdiri atas 2
kelompok, yaitu re-infeksi dan relapsinginfection. Re-infeksi (re-infections) pada umumnya
episode infeksi > 6minggu dengan mikroorganisme yang berlainan. Relapsing
infectionartinya setiap kali infeksi disebabkan mikroorganisme yang sama.
Klasfikasi ISK :
Kandung kemih (Sistitis) Adalah istilah untuk Infeksi Kandung Kemih yang
sering dialami kaum wanita
Uretra (Uretritis) Adalah infeksi pada saluran kemih yang sering terjadi pada
Pria yang sering melakukan aktifitas seksual tanpa memperhatikan Kesehatan
Presentasi klinis infeksi saluran kemih pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis,
epidimidis dan uretritis Infeksi saluran kemih atas terbagi menjadi 2, yaitu :
1. Pielonefritis akut (PNA)
Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri.

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

2. Pielonefritis kronis (PNK)


Pielonefritis kronis mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi
sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa
bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai
pielonefritis kronik yang spesifik (Sukandar, 2006).
Ginjal (Pyelonefritis) Adalah infeksi pada pyelum GINJAL yang sangat
berbahaya sehingga dapat terjadi gagal ginjal sehingga perlu CUCI DARAH dengan alat
yang disebut HEMODIALISA.
Klasifikasi ISK pada Usia lanjut :
a. ISK uncomplicated (simple)
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic
maupun fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita
dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.
b. ISK complicated
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit
diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika,
sering terjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadi bila
terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut:
Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi,
atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis.
Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK.
Gangguan daya tahan tubuh
Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang
memproduksi urease.

Infeksi dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi infeksi di dalam saluran kemih. Akan
tetapi karena adanya hubungan satu lokasi dengan lokasi lain sering didapatkan bakteri di dua
lokasi yang berbeda. Klasifikasi diagnosis Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria yang
dimodifikasikan dari panduan EAU (European Association of Urology) dan
IDSA (Infectious Disease Society of America)
1. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

ISK non komplikata akut pada wanita


Pielonefritis non komplikata akut
ISK komplikata
Bakteriuri asimtomatik
ISK rekurens
Uretritis
Urosepsis

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

2. Infeksi Traktus Genitalia Pria

Prostatitis
Epididimitis
Orkhitis
3.5

Patofisiologi & Patogenesis

Patogenesis
Pathogenesis bakteriuria asimtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung
dari patogenitas dan status pasien sendiri (host).

A.Peran patogenisitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli
diduga terkait dengan etiologi ISK. Patogenisitaas E.coli terkait dengan bagian permukaan
sel polisakarida dari lipopolisakarin (LPS). Hanya IG serotype dari 170 serotipe O/ E.coli
yang berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain E.coli ini mempunyai
patogenisitas khusus.
B. Peran bacterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbriae
merupakan satu pelengkap patogenesis yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada
permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya P fimbriae akan terikat pada
P blood group antigen yang terdpat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah.

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

C. Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenisitas lain dari E.coliberhubungan


dengan toksin. Dikenal beberapa toksin seperti -hemolisin, cytotoxic necrotizing factor-1(CNF1), dan iron reuptake system (aerobactin dan enterobactin). Hampir 95% -hemolisin terikat
pada kromosom dan berhubungan degan pathogenicity island (PAIS) dan hanya 5% terikat pada gen
plasmio.
Virulensi bakteri ditandai dengan ke.mampuan untuk mengalami perubahan
bergantung pada dari respon faktor luar. Konsep variasi fase MO ini menunjukan ini
menunjukkan peranan beberapa penentu virulensi bervariasi di antara individu dan
lokasi saluran kemih. Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbeda dalam kandung kemih
dan ginjal
D. Peranan Faktor Tuan Rumah (host)
Faktor Predisposisi Pencetus ISK.
Penelitian epidemiologi klinik mendukung hipotensi peranan status saluran
kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK. Jadi faktor bakteri dan status
Genetic
Status nonsekretorik
Antigen golongan
darah ABO

Perilaku
Lainnya
Senggama
Operasi urogenital
Pengunaan kondom, Terapi estrogen
spemisida,
penggunaan
antibiotik
saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada
saluran kemih. Kolonisasi bacteria sering mengalami kambuh (eksasebasi) bila
sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi saluran kemih
termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan
gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi. Endotoksin
(lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter. Refluks vesikoureter ini sifatnya
sementara dan hilang sendiri bila mendapat terapi antibiotika. Proses pembentukan
jaringan parenkim ginjal sangat berat bila refluks visikoureter terjadi sejak anakanak. Pada usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagal ginjal terminal
(GGT) tipe kering, artinya tanpa edema dengan/tanpa hipertensi.

Biologis
Kelainan kongenital
Urinary tract
obstruction

Status Imunologi Pasien (host).

Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan status


sekretor mempunyai konstribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Pada tabel di
bawah dapat dilihat beberapa faktor yang dapat meningkatkan hubungan antara
berbagai ISK (ISK rekuren) dan status secretor (sekresi antigen darah yang larut
dalam air dan beberapa kelas immunoglobulin) sudah lama diketahui. Prevalensi
ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

Kepekaan terhadap ISK rekuren dari kelompok pasien dengan saluran kemih normal (ISK tipe
sederhana) lebih besar pada kelompok antigen darah non-sekretorik dibandingkan kelompok
sekretorik. Penelitian lain melaporkan sekresi IgA urin meningkat dan diduga mempunyai
peranan penting untuk kepekaan terhadap ISK rekuren.

Patofisiologi

Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril karena
dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Utero distal merupakan tempat kolonisasi
mikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram-positive dan gram negative.
Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke
dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai
ginjal. Proses ini, dipermudah refluks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme
hematogen sangat jarang ditemukan di klinik, mungkit akibat lanjut dari bakteriema. Ginjal

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat
Stafilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis (Stafilokkokus aureus)
dikenal Nephritis Lohein. Beberapa penelitian melaporkan pielonefritis akut (PNA) sebagai
akibat lanjut invasi hematogen. (Sukandar, E., 2004)

Bakteri masuk ke saluran kemih manusia dapat melalui beberapa cara yaitu :
-

Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat

Hematogen

Limfogen

Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi

Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur hematogen
dan asending, tetapi asending lebih sering terjadi.
1. Infeksi hematogen (desending)
Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan
tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara
mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat
adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat
menyebar secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas,
Candida sp., dan Proteus sp.
Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi
E.coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang
mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal
sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada
keadaan sebagai berikut :

Adanya bendungan total aliran urin

Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya


presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide

Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah

Pemakaian obat analgetik atau estrogen


Pijat ginjal

Penyakit ginjal polikistik

Penderita diabetes melitus

2. Infeksi asending
a. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina
Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali pada
bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil difteroid,
streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian distal

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni oleh
bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari tempat tersebut. Pada wanita,
kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli di samping enterobacter dan
S.fecalis. Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut diduga karena :

adanya perubahan flora normal di daerah perineum

Berkurangnya antibodi lokal

Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita

Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih

Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandunh kemih belum diketahui dengan jelas.
Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih
adalah :
1) Faktor anatomi
Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita
daripada laki-laki disebabkan karena :

Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus

Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat


merupakan antibakteri yang kuat

2) Faktor tekanan urin pada waktu miksi


Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan
urin. Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluarann urin.
3) Faktor lain, misalnya
o Perubahan hormonal pada saat menstruasi
o Kebersihan alat kelamin bagian luar
o

Adanya bahan antibakteri dalam


urin

o Pemakaian obat kontrasepsi oral


C. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih
Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung kemih akan cepat
menghilang, sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin. Pertahanan yang normal dari
kandung kemih ini tergantung tiga faktor yaitu :
1) Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan pemgenceran
urin
2) Efekantibakteri dari urin, karena urin mengandung asam organik yang bersifat
bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan osmotik yang tinggi

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

dan pH yang rendah


3) Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik

Mekanisme pertahanan mukosa ini diduga ada hubungannya dengan


mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan mukosa, asam organik
yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat lokal, serta enzim dan lisozim. Selain itu,
adanya sel fagosit berupa sel neutrofil dan sel mukosa saluran kemih itu sendiri, juga IgG
dan IgA yang terdapat pada permukaan mukosa. Terjadinya infeksi sangat tergantung pada
keseimbangan
antara kecepatan proliferasi bakteri dan daya tahan mukosa kandung kemih.
Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat hal
sebagai berikut : adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau batu dalam kandung
kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi sebelumya pada kandung kemih.
d. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal
Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari
pelvis ke korteks karena refluks internal. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis
karena tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih
ke ginjal. Tidak berfungsinya valvula vesikoureter ini
disebabkan karena :
- Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi secara kongenital
- Edema mukosa ureter akibat infeksi
- Tumor pada kandung kemih
- Penebalan dinding kandung kemih
Melalui Aliran Lymph (Lymphatogenous Spread)
Infeksi saluran kemih melalui lymph, walau sangat jarang namun dapat terjadi. Kemungkinan
bakteri patogen masuk melalui aliran lymph rektum atau koloni menuju prostat atau kandung
kemih, dapat juga melalui aliran lymph peri-uterina pada wanita.
3.6

Manifestasi Klinis

Gejala-gejala infeksi saluran kemih bawah yaitu seperti ingin kencing dan air kemih
berbau,hanya dapat diketahui melalui observasi dan anamnesis yang teliti (Sardjito et al,1985).
Pendapat ini mengatakan gambaran klinik tergantung pada apa yang sedang berlangsung yaitu :
Subakut, kronik, umur pasien, malformasi kongenital, faktor etiologi dan diperberat oleh
gangguan produksi oleh makanan dan obat-obatan (Thaman et al, 1984).

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

Gejala klinis pada anak sekolah adalah klasik dari infeksi saluran kemih, termasuk aneuresis,
penambahan frekuensi urin, disuria, nyeri panggul (Kempl, 1980). Pada umur 0-2 tahun gejala
klinisnya adalah, gengguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas
atau hipotermi tanpa diketahui (Andrianto, 1988; Durbin et al,1984). Escherih (1954),
mengatakan pada anak umur 2-6 tahun peradangan saluran kemih menyebabkan sakit yang
mendadak dan disertai panas. Kadang-kadang pada anak dengan infeksi saluran kemih bakterial
datang dengan perdarahan cystitis (Kempl et al, 1980)
Gejala pada anak berupa : demam, nyeri panggul, nyeri perut hebat, polymorphonuclear,
leucocytosis, kenaikan kecepatan endap darah, kenaikan c-reaktif protein biasanya
pyelonefritis. Anak dengan cystitis gejalanya berupa : kenaikan frekuensi berkemih,
disuria,kencing yang membakar, kencing berbau menusuk, aneuresis berulang. Harus dicatat
bahw aanak-anak dengan tanda klasik dan tanda cystitis berat sering tidak menderita infeksi
saluran kemih tetapi iritasi urethral disebabkan beberapa kasus : mandi dengan busa, feminine
hygiene sprays, vaginitis, cacing kremi, masturbasi (Kempl et al, 1980)

Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :

o Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih


o Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis
o Hematuria
o Nyeri punggung dapat terjadi

Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah :


oDemam
o Menggigil
o Nyeri panggul dan pinggang
o Nyeri ketika berkemih
o Malaise o Pusing
o Mual dan muntah
Berdasarkan bagian saluran kemih yang terinfeksi, tanda dan gejala
sebagai berikut:
Sistitis : piuria urgensi, frekuensi miksi meningkat perubahan
warna dan bau urine, nyeri suprapublik, demam biasanya tidak ada.
Uretritis : mungkin mirip dengan sistitis kecuali adanya discharge urethra
Prostatitis: serupa dengan sistitis kecuali gejala obstruksi orifisium uretra (cont:
hesitansi, aliran lemah).
Pielonefritis : demam, menggigil, nyeri punggung atau bokong, mual, muntah, diare.
Abses ginjal (intrarenal atau perinefrik); serupa dengan pielonefritis kecuali demam
menetap meskipun diobati dengan antibiotik.
Gejala Lain

Pada beberapa kasus, mungkin terlihat sedikit darah pada air


seninya yang baunya sangat menyengat.
Terasa sakit di akhir kencing.
Anyang-anyangan atau rasa masih ingin kencing lagi. Meski
sudah dicoba untuk berkemih namun tidak ada air kemih yang
keluar.

Mandiri PBL S2- Blok Urin

3.7

Putri Cantika Reviera(1102013230)

Diagnosis dan DD (Fokus kultur)


Anamnesis
ISK bawah frekuensi, disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubik. ISK
atas: nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah, hematuria.
Pemeriksaan fisik: febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok sudut
kostovertebra. Laboratorium: lekositosis, lekosituria, kultur urin (+): bakteriuria
> 105/ml urin.
Pemeriksaan penunjang
Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa puter, kultur urin,
serta jumlah kuman/mL urin merupakan protocol standar untuk pendekatan
diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik transportasi
sampel urin harus sesuai dengan protocol yang
dianjurkan. (Sukandar, E., 2004)

Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh


rutin, harus berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis
dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang
merupakan faktor predisposisi ISK.Renal imaging procedures untuk
investigasi faktor predisposisi ISK termasuklah ultrasonogram (USG),
radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating
cystogram), dan isotop scanning. (Sukandar, E., 2004)
Diagnosa banding
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis. Ingat
akan pielonefritis apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejalagejala umum, adanya faktor predisposisi, fungsi konsentrasi ginjal menurun,
respons terhadap antibiotik kurang baik.
. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ISK
Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya adalah
sebagai berikut:
- Analisa Urin (urinalisis)
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin, yang bertujuan
untuk mendeteksi kelainan pada traktus urinarius, kelainan ginjal, dan diabetes.
Pada pemeriksaan urin rutin, jika ditemukan leukosit yang jumlahnya >10/LPB
(Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop, maka hal ini merupakan tanda
tidak normal. Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK. Oleh karena itu,
leukosit >10 kemungkinan menandakan adanya ISK.

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

Cara Pengambilan Sampel


Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari.
Bahan urin dapat diambil dengan cara punksi suprapubik
(suprapubic puncture=spp), dari kateter dan urin porsi tengah (midstream
urine). Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang ditampung
dalam wadah bermulut lebar dan steril.
a. Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan
pengambilan urin langsung dari kandung kemih melalui kulit dan dinding perut
dengan semprit dan jarum steril. Yang penting pada punksi suprapubik ini adalah
tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk, anestesi lokal pada
daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Bila keadaan
asepsis baik, maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada
biakan, dapat dipastikan merupakan penyebab ISK.
b. Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan
semprit yang steril. Pada cara ini juga penting tindakan antisepsis pada daerah
kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus elalu dijaga. Tempat
penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang berada di
dalam kandung kemih (ujung distal). Penilaian urin yang diperoleh dari kateter
sama dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik.
c. Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis
merupakan teknik pengambilan yang paling sering dilakukan dan tidak
menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita. Akan tetapi resiko kontaminasi
akibat kesalahan pengambilan cukup besar. Tidak boleh menggunakan antiseptik
untuk persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan
kultur false-negative.
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada
wanita :
1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan
daerah vagina dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua
potong kasa steril dibasahi air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan
kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan
pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan daerah vagina selesai.
2. Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah
vagina dengan potongan kasa steril yang mengandung sabun. Arah pembersihan dari depan
ke belakang. Kemudian buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan
potongan kasa yang dibasahi dengan air atau salin hangat. Selama pembilasan tetap pisahkan
kedua labia dengan 2 jari dan jangan biarkan labia menyentuh muara uretra. Lakukan
pembilasan sekali lagi, kemudian keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril
yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

4. Dengan tetap memisahkan kedua labia, mulailah berkemih.


Buang beberapa mililiter urin yang mula-mula keluar. Kemudian tampung aliran urin
selanjutnya ke dalam wadah steril sampai kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi.

5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan


bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada
wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium.
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria :
1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan
daerah penis dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air
atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai
larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan
jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai.
2. Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan
bersihkan daerah ujung penis dengan kasa yang dibasahi air sabun. Buang kasa yang
telah dipakai ke tempat sampah.
3. Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin
hangat. Ulangi sekali lagi, lalu keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril
yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke dalam tempat sampah.
4. Dengan tetap menahan prepusium ke belakang, mulailah
berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang keluar, kemudian tampung urin yang
keluar berikutnya ke dalam
wadah steril sampai terisi sepertiga sampai setengahnya.
5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah
dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera
ke laboratorium.1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium, karena penundaan akan
menyebabkan bakteri yang terdapat dalam n berkembang biak dan penghitungan koloni yang
tumbuh pada biakan menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada
saat pengambilan. Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan.2 Sampel
harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam. Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas, seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru.3 Bila pengiriman terpaksa ditunda, bahan urin harus
disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih dari 24 jam.
Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis. Pemeriksaan ini terdiri dari
urin empat porsi yaitu :
1. Porsi pertama (VB1) : 10 ml pertama urin, menunjukkan kondisi uretra,
2. Porsi kedua (VB2) : sama dengan urin porsi tengah, menunjukkan kondisi

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

buli-buli,
3. Porsi ketiga (EPS) : sekret yang didapatkan setelah masase prostat, 4. Porsi
keempat (VB4) : urin setelah masase prostat.

Pemeriksaan laboratorium 1. Analisa


Urin (urinalisis)
Pemeriksaan urinalisis meliputi:
- Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin).
Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per lapangan
pandang dalam sedimen urin.
- Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin)
Merupakan petunjuk adanya infeksi saluran kemih jika ditemukan eritrosit (sel darah
merah) 5-10 per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa juga karena adanya
kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan penyakit ginjal lainnya.
2. Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)
Pemeriksaan bakteriologis meliputi: Mikroskopis.
Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan).
Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang.
- Biakan bakteri.
Untuk memastikan diagnosa infeksi saluran kemih.
3. Pemeriksaan kimia
Tes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. Contoh, tes reduksi
griess nitrate, untuk mendeteksi bakteri gram negatif. Batasan: ditemukan lebih 100.000
bakteri. Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas 99%.
4. Tes Dip slide (tes plat-celup)
Untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan cara ini tidak mampu
mengetahui jenis bakteri.
5. Pemeriksaan penunjang lain
Meliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG dan Scanning.
Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya batu atau
kelainan lainnya.
Pemeriksaan penunjang dari infeksi saluran kemih terkomplikasi:
1. Bakteriologi / biakan urin
Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi:
- Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik). - Untuk
pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih.
- Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca
keteterisasi urin.
- Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan.
- Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukan
Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional, proper
plating technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods relatif praktis

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

digunakan dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 104 sampai 105 CFU (colony forming
unit) kuman.

2. Interpretasi hasil biakan urin


Setelah diperoleh biakan urin, maka dilakukan interpretasi. Pada biakan urin dinilai jenis
mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tes sensitivitas terhadap
antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan). Pada uretra bagian distal,
daerah perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina adalah habitat sejumlah flora
normal seperti laktobasilus, dan streptokokus epidermis. Untuk membedakan infeksi
saluran kemih yang sebenarnya dengan mikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal
yang sangat penting adalah jumlah CFU. Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkan
sampel urin yang murni tanpa kontaminasi dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna
tanpa gejala, yang menyulitkan penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih.
Berdasarkan jumlah CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah sebagai
berikut:
a. Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi.
- Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria
bermakna
- Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut
bakteriuria asimtomatik
- Bila terdapat mikroba 102 - 103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda
asimtomatik yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih.
b. Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik.
Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah infeksi
saluran kemih.
Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut:
Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan:
- > 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara
berturut - turut.
- > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit >
10/ml urin segar.
- > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis
infeksi saluran kemih.
- > 10.000 CFU/ml urin kateter.
- Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik.
Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada
infeksi saluran kemih:
a. Faktor fisiologis
- Diuresis yang berlebihan
- Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat
- Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state)
- Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat
- Terdapat bakteriofag dalam urin

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

b. Faktor iatrogenic
- Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia - Penderita
yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnya
c. Cara biakan yang tidak tepat:
- Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi
- Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan
asam
- Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk.
3. Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuria
a. Urin tidak disentrifus (urin segar)
Piuria apabila terdapat 10 leukosit/mm3 urin dengan menggunakan kamar hitung.
b. Urin sentrifus
Terdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebut sebagai piuria.
Pada pemeriksaan urin porsi tengah dengan menggunakan mikroskop fase kontras,
jika terdapat leukosit >2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts leukosit >1000/ml, maka
disebut sebagai infeksi saluran kemih.
c. Urin hasil aspirasi suprapubik
Disebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin aspirasi supra pubik. Keadaan
piuria bukan merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya infeksi saluran
kemih, tetapi sensitif terhadap adanya inflamasi saluran kemih.
4. Tes Biokimia
Bakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit (Griess
test), dan memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini hanya <5%.
Kegunaan tes ini terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yang simtomatik. Pada
infeksi saluran kemih juga sering terdapat proteinuria yang biasanya< 1 gram/24 jam.
Membedakan bakteriuria dan infeksi saluran kemih
yaitu, jika hanya terdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapat bakteriuria berarti
kolonisasi, sedangkan piuria dengan bakteriuria disertai tes nitrit yang positif adalah
infeksi saluran kemih.
5. Lokalisasi infeksi
Tes ini dilakukan dengan indikasi:
- Setiap infeksi saluran kemih akut (pria atau wanita) dengan tanda - tanda
sepsis.
- Setiap episode infeksi saluran kemih (I kali) pada penderita pria.
- Wanita dengan infeksi rekurens yang disertai hipertensi dan penurunan faal
ginjal.
Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogen polimikrobal.
Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untuk mengetahui etiologi
infeksi saluran kemih berdasarkan pola bakteriuria, sekaligus memperkirakan prognosis,
dan untuk panduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksi saluran kemih atas
lebih mudah menjadi infeksi saluran kemih terkomplikasi. Suatu tes noninvasif pembeda
infeksi saluran kemih atas dan bawah adalah dengan ACB (Antibody-Coated Bacteria).
Pemeriksaan ini berdasarkan data bahwa bakteri yang berasal dari saluran kemih atas
umumnya diselubungi antibody, sementara bakteri dari infeksi saluran kemih bawah tidak.
Pemeriksaan ini lebih dianjurkan untuk studi epidemiologi, karena kurang spesifik dan sensitif.

Mandiri PBL S2- Blok Urin


3.8

Putri Cantika Reviera(1102013230)

Komplikasi
Reaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik.
Anak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus
ginjal atau abses ginjal.
Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut.

Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi


ginjal terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK,
hipertensi pada kehamilan, BBLR).

Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka
panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat dengan terjadinya
hipertensi dan gagal ginjal kronik. ISK pada kehamilan dengan BAS (Basiluria
Asimtomatik) yang tidak diobati: pielonefritis, bayi prematur, anemia,
Pregnancy-induced hypertension
ISK pada kehamilan: retardasi mental, pertumbuhan bayi lambat, Cerebral
palsy, fetal death.
Sistitis emfisematosa : sering terjadi pada pasien DM.
Pielonefritis emfisematosa syok septik dan nefropati akut vasomotor.
Abses perinefrik
- pielonefritisberulang dapat mengakibatkan hipertensi, parut ginjal, dan
gagalginjal kronik
Berdasarkan Klinis

Tanpa komplikasi : sistitis pada wanita hamil kelainan neurologis atau struktural
yang mendasarinya
Dengan Komplikasi : infeksi saluran kemih atas atau setiap kasus ISK pada lakilaki, atau perempuan hamil, atau ISK dengan kelainan neurologis atau struktural
yang mendasarinya

Mandiri PBL S2- Blok Urin


Reviera(1102013230)
3.9

Putri Cantika

Prognosis

ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila


dilakukan pengobatan pada fase akut yang adequat dan disertai pengawasan
terhadap kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian
besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan
meskipun telah diberikan pengobatan yang adequat dan dilakukan koreksi bedah.
Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk. Deteksi dini
terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut.
kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita
sangan diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada
terminal gagal ginjal kronis
Pencegahan:
Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin, cephalexin),
yang dapat melemahkan pertahanan alami melawan kolonisasi.
Atasi konstipasi bila pasien terdapat disfungsi berkemih yang terkait dengan
pelebaran kronik rektum dengan feses.
Bila disfungsi berkemih menjadi faktor pencetus, perintahkan pasien untuk
kencing secara teratur.
Pertimbangkan khitan pada neonatus laki-laki.
Meminum cairan yang banyak terutama air, membantu mencegah ISK
dengan cara sering berkemih hingga urin terdorong keluar`dari traktus.
Basuh alat pengeluaran urin dari depan ke belakang untuk mencegah
bakteri anal ke vagina.
Jangan membersihkan alat kelamin dengan air yang ditampung di bak
atau ember, sebaiknya pakailah shower
Jika di toilet umum usahakan gunakan toilet jongkok daripada toilet
duduk atau jika terpaksa toilet duduk bersihkan dulu pinggiran dan dudukan toilet.
Hindari penggunaan produk - produk kewanitaan yang menyebabkan
iritasi.
Gunakan pakaian dalam dari bahan katun agar tidak lembab.
Hindari bergonta - ganti pasngan seksual, serta kosongkan VU sebelum
dan sesudah hubungan intercourse.

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

pemeriksaan kultur urin


Kultur : Kultur yang negatif akan menyingkirkan diagnosis ISK. Sedangkan pada
kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harus diperhatikan. Jika
kultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi, maka hasil
tersebut dianggap benar. Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung
penampung urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi
suprapubik.
Urinalisis : Komponen urinalisis yang paling penting dalam ISK adalah esterase
leukosit, nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri mikroskopik. Namun tidak
ada komponen urinalisis yang dapat menggantikan pentingnya kultur sehingga
kultur tetap merupakan keharusan untuk mendiagnosis ISK.
Kultur urine dilakukan dengan wadah yang steril yang melekat di daerah perineal,
yang tak menunjukkan pertumbuhan atau sangat sedikit (<10000/ml), menjadi
bukti yang kuat tak adanya ISK. Sayangnya cara ini sering false positif jadi
kurang sesuai untuk diagnosis. Urinalisis tak dapat menggantikan kultur urine
untuk menunjukkan adanya ISK, tapi dapat membantu dalam identifikasi anak
yang membutuhkan terapi antibakteri sambil menunggu hasil kultur urine.
Menurut AAP, jumlah koloni bakteri yang tumbuh pada kultur untuk dapat
dikategorikan positif adalah sebagai berikut :
Kriteria diagnosis ISK
Jumlah koloni
Kemungkinan infeksi (%)
Pengambilan urin
Gram-negatif : berapa pun
>99%
Aspirasi suprapubik
Gram-positif : > beberapa ribu
>105
Kateterisasi

95%

104-105

Kemungkinan besar infeksi

103-104
Meragukan, ulangi

<103>

Kemungkinan tidak infeksi


Mid-stream / kantung
Anak laki-laki
Anak perempuan

>104

Kemungkinan besar infeksi

3 sediaan

95%

2 sediaan

90%

1 sediaan

80%

5 104
104

105

5 104

Meragukan, ulangi
+ gejala : meragukan, ulangi
- gejala : kemungkinan tidak
infeksi

Mandiri PBL S2- Blok Urin

<104>

Putri Cantika Reviera(1102013230)

Kemungkinan tidak infeksi

Penghitungan sel darah putih dan metabolisme basal dengan dugaan diagnosis pyelonefritis
akut.
Kultur darah pada bayi demam dan untuk anak yang lebih tua yang sakit, toksis, atau
memiliki demam tinggi.
LI. 5. Mampu memahami dan menjelaskan tentang rukhsah bagi penderita salisul baul
Bersuci (thaharah: wudhu, tayammum atau mandi) merupakan syarat sah ibadah yang
mewajibkan dalam keadaan suci, seperti shalat. Sehingga ibadah tersebut tidak
dikatakan sah tanpa thaharah. Namun kewajiban tersebut bisa jatuh ketika seseorang
dalam keadaan tertentu yang menghalangi seseorang melakukan thaharah
sebagaimana firman Allah Swt.

"Dan Dia tidak menjadikan bagimu kesulitan dalam agama Islam.
Salah satu contoh adalah penyakit kencing yang terus-menerus atau dalam istilah para
fuqaha dinamakan salisul-baul.
Pengertian salisul-baul
Menurut mazhab Hanafi, salisul-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya
air kencing secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah
istihadhah,mencret yang kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa.
Menurut mazhab Hanbali, salisul-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupa
air kencing, air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa.
Menurut mazhab Maliki, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit
seperti keluar air kencing secara kontinyu.
Menurut mazhab Syafi'i, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu yang
diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain
atau sesuatu yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga
agar air kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat.
Dalil tentang salisul-baul

"Ubad bin Basyar menderita penyakit mencret dan dia tetap melanjutkan shalatnya
(dalam keadaan mencret tersebut)."

Dari hadis tersebut bisa disimpulkan bahwa seseorang yang mempunyai penyakit

Mandiri PBL S2- Blok Urin

Putri Cantika Reviera(1102013230)

mencret, keluar kentut/air kencing secara kontinyu tidak memiliki kewajiban untuk
mengulang-ulang wudhunya, namun tetap meneruskan shalat dalam keadaan tersebut.
Syarat-syarat dibolehkan ibadah dalam keadaan salisul-baul
Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam
keadaan salisul-baul:
1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja'
2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan
semacamnya, dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar hadas
tersebut dengan wudhu.
3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya) 4. Ada
kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat
seusai wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika
seseorang berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan tidak
menggugurkan syarat keempat.
5. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika
melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi di waktu
shalat.
Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudian
keluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untuk
melakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ia lakukan
di awal.
Berapa kali seseorang bisa melakukan shalat dalam keadaan salisul-baul?
Seseorang yang memiliki penyakit seperti salisul-baul tersebut hanya diperbolehkan
melakukan ibadah shalat fardhu sekali saja, adapun shalat sunnah bisa dikerjakan seberapa
kali pun.
apa yang dilafalkan oleh seseorang yang mempunyai penyakit salisul-baul?
Seperti disebutkan dalam "Hasyiyah Qalyubi wa 'Umairah" bahwa orang yang
mempunyai penyakitsalisulbaul ini berniat 'li istibahah' (agar diperbolehkan shalat) dan tidak
melafalkan niat 'li raf'il hadas'. Hal tersebut dilandaskan bahwa wudhu dalam keadaan
seperti ini adalah bukan wudhu hakiki akan tetapi wudhu semacam ini adalah batal
karena keluar air kencing atau lainnya namun syariat telah memberikan toleransi dan
keringanan kepada orang yang mengalami penyakit seperti ini

Mandiri PBL S2 Blok Urin


(1102013230)

Putri Cantika Reviera