Anda di halaman 1dari 59

Curiculum vitae

Dr. An An, M. Sc., Sp.S


Lulus dokter FK UGM th 2001
Lulus Spesialis Saraf FK UGM th 2013
Lulus S2 Ilmu Kedokteran Klinik FK UGM th 2013
Staf Pengajar Neurologi FK UNTAN / RS UNTAN
Dokter Sp.S di RS Promedika
Dokter Sp.S visiting di RS Mitra Medika
Praktek di Apotik Abadi Jl. Diponegoro no.27 Pontianak

KKD Pemeriksaan Nn.


Craniales dan Status
Neurologis
dr. An An, M.Sc., Sp.S
DEPARTEMEN NEUROLOGI
FK UNTAN / RS UNTAN
PONTIANAK

IDENTITAS PASIEN

N A M A (INISIAL)
JENIS KELAMIN
U M U R
PEKERJAAN
KINAN/KIDAL
PENDIDIKAN
A G A M A

ALAMAT
MASUK TGL
KELUAR TGL
MENINGGAL TGL
DOKTER
KO-ASSISTEN

ANAMNESIS
TANGGAL

Auto

/ Allo

Keluhan

Utama

Riwayat

Penyakit Sekarang

Terapi

yang telah didapat


Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit dalam keluarga
Riwayat Sosial, Kebiasaan (makan,
minum, kebiasaan, kedudukan dlm
keluarga, tempat tinggal, sosek)
Pada wanita: riwayat partus,
menstruasi

ANAMNESIS
DATA RIWAYAT PENYAKIT & PERJALANANNYA
PASIEN KE DOKTER :
- PENYAKIT SEDANG BERLANGSUNG
- PENYAKIT SDH SEMBUH GEJALA SISA
- PENYAKIT TIMBUL BTK SERANGAN
DILUAR SERANGAN SEHAT
ALLO : cerita dari orang lain yg menyaksikan
kejadian serangan/proses penyakit
AUTO : keluhan dari pasien sendiri
ANAMNESIS YG BAIK MEMBAWA KITA
MENEMPUH SETENGAH JALAN KE ARAH
DIAGNOSIS YG TEPAT

ANAMNESIS
HARUS LENGKAP
(BERISI KELUHAN UTAMA, PERJLN PENY SKRG, RIW
PENY DAHULU, FAKTOR PENCETUS, FAKTOR
RISIKO, GENETIK, YG MERINGANKAN / MEMPERBERAT
CARA PENULARAN, LINGKUNGAN)

UNTUK MENGGALI :
- KLN KLINIS
- ETIOLOGI
- PATOGENESIS / PATOLOGI
- TOPIS

CARA ANAMNESIS
WAWANCARA DENGAN PASIEN
DIPEROLEH DATA TENTANG
KESADARAN, KOOPERATIF/TIDAK,
ATENSI, KONSENTRASI
KECEPATAN REAKSI, INGATAN,
BERBAHASA, CARA MENGUCAPKAN KATA,
PENDENGARAN, KOGNITIF,
KELUHAN PSIKOGEN / ORGANIK

PENGAMBILAN ANAMNESIS
1). PASIEN BEBAS MENGEMUKAKAN SEMUA
KELUHAN DAN KELAINAN YG DIDERITA
2). PEMERIKSA (DOKTER) MEMBIMBING
PASIEN MENGEMUKAKAN KELUHANNYA
ATAU KELAINANNYA DG CARA
MENGAJUKAN PERTANYAAN TERTUJU
3). KOMBIMASI KEDUANYA TERBAIK

UNTUK MENDAPATKAN DATA


DARI ANAMNESIS
PERLU DIPERHATIKAN
PASIEN ORANG AWAM
PAKAI KATA YANG MUDAH DIPAHAMI (ISTILAH AWAM)
MAKAN WAKTU
HARUS SABAR
KETERANGAN BISA ALLO ATAU AUTO
TANYAKAN APA YG DIMAKSUD DG ISTILAH
MISALNYA PUSING/SAKIT KEPALA

KELUHAN UTAMA
(KELUHAN YG MENDORONG PASIEN DATANG KE DOKTER)

KELUHAN / KELAINAN YG PERLU DITELUSURI :


1). SEJAK KAPAN DIMULAI
2). SIFAT SERTA BERATNYA
3). LOKASI SERTA PENJALARANNYA
4). HUB DG WAKTU (PAGI,SIANG,MALAM,SDG TIDUR, WKT HAID,
SEHABIS MAKAN DLSBNYA)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


* KELUHAN / KELAINAN YG PERLU DITELUSURI :
1). KELUHAN LAIN YG ADA HUB DG KELUHAN UTAMA
2). PENGOBATAN SEBELUMNYA DAN BAGAIMANA HASILNYA
3). FAKTOR YG MEMBUAT KELUHAN LBH BERAT ATAU LBH RINGAN
* PERJLN PENYAKIT, APAKAH MENETAP, BERTAMBAH BRT,
BERTAMBAH RINGAN, DATANG DLM BTK SERANGAN, DLSBNYA

ANAMNESIS
KELUHAN TAMBAHAN PERLU
MANIFESTASI :
* SUBYEKTIF : DIRASAKAN OLEH PASIEN
KELUHAN PASIEN
SIMTOM
* OBYEKTIF : ADALAH TANDA (GEJALA)
ATAU SIGN
PENYAKIT
KOMBINASI / KUMPULAN GEJALA-GEJALA

PERTANYAAN UTK PENDERITA NEUROLOGI


ADALAH TENTANG :
NYERI KEPALA
MUNTAH
VERTIGO
GG PENGLIHATAN (VISUS)
PENDENGARAN
SARAF OTAK LAINNYA
FUNGSI LUHUR
KESADARAN
MOTORIK DAN GANGGUAN GERAK
SENSIBILITAS
SARAF OTONOM

NYERI KEPALA
1).Apakah anda menderita sakit kepala?
2).Bagaimana sifatnya,dalam bentuk serangan
atau terus menerus?
3).Dimana lokasinya?
4).Apakah progresif,makin lama makin berat
atau makin sering?
5).Apakah sampai mengganggu aktivitas seharihari ?
6).Adakah faktor yg memperberat / memperingan?
7).Adakah disertai gejala lainnya?

MUNTAH
1). Apakah disertai rasa mual atau tidak ?
2). Apakah muntah ini tiba,tiba, mendadak ,
seolah olah isi perut dicampakkan keluar
(proyektil)
3). Berapa kali? (frekuensi)
4). Adakah hubungannya dg makanan,
perubahan posisi, penglihatan?

VERTIGO
1). Pernahkah anda merasakan seolah sekeliling
anda bergerak, berputar atau anda merasa
diri anda yang bergerak atau berputar ?
2). Apakah rasa tersebut ada hubungannya
dengan perubahan sikap ?
3). Apakah disertai tinitus (telinga berdenging,
berdesis)?

GANGGUAN PENGLIHATAN (VISUS)


1). Apakah ketajaman penglihatan anda menurun
pada satu atau kedua mata ?
2). Apakah anda melihat dobel (diplopia) ?

PENDENGARAN
1).Adakah perubahan pada pendengaran anda ?
2).Adakah tinitus (bunyi berdenging /berdesis
pada telinga)?

SARAF OTAK LAINNYA


1).Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan,
salivasi (pengeluaran air ludah), lakrimasi
(pengeluaran air mata), dan rasa baal di wajah?
2).Adakah kelemahan pada otot wajah?
3).Apakah bicara jadi cadel dan pelo (disartria)?
4).Apakah suara anda berubah, jadi serak, atau
bindeng (disfonia), atau jadi mengecil/ hilang
(afonia)?
5).Apakah sulit menelan (disfagia)?

FUNGSI LUHUR
1).Bagaimana dengan memori :
apakah anda jadi pelupa?
2).Apakah anda menjadi sukar mengemukakan isi
pikiran anda (disfasia, afasia motorik) atau
memahami pembicaraan orang lain (disfasia,
afasia sensorik)?
3).Bagaimana dengan kemampuan membaca (aleksia)?
apakah menjadi sulit membaca, dan memahami
yang anda baca ?
4).Bagaimana dengan kemampuan menulis :
apakah kemampuan menulis berubah?
apakah bentuk tulisan berubah ?

KESADARAN
1). Pernahkah anda mendadak kehilangan
kesadaran, tidak mengetahui apa yang terjadi
di sekitar anda?
2). Pernahkah anda mendadak merasa lemah dan
seperti mau pingsan (sinkop) ?

MOTORIK dan GANGGUAN GERAK


1). Adakah bagian tubuh anda yang menjadi lemah,
atau lumpuh (tangan,lengan, kaki, tungkai,) ?
2). Bagaimana sifatnya, hilang-timbul,menetap,
bertambah berat atau berkurang?
3). Adakah gangguan gerak?

SENSIBILITAS
1). Adakah perubahan atau gangguan perasaan
pada bagian tubuh atau ektremitas?
2). Adakah rasa baal, semutan, seperti di tusuk,
seperti dibakar, hilang rasa?
3). Di mana tempatnya?
4). Apakah rasa tersebut menjalar ?

SARAF OTONOM
1). Bagaimana buang air kecil (miksi), buang
air besar (defekasi), dan nafsu seks (libido)
anda?
2). Adakah retensio atau inkontinensia urin atau
alvi ?
3). Adakah bagian badan yang menjadi lebih kering
(keringat berkurang/tidak berkeringat)?

PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran
Kooperatif
Nadi
Suhu
Tensi Respirasi
Bentuk tubuh
Gizi
Stikmata
Kulit
Tropik
Turgor
Lain-lain
Kuku
Kelenjer Getah Bening
Pembuluh darah (pulsasi, getaran, bising, a. karotis, a. temporalis, lain-lain)

KESADARAN :1). kompos mentis, somnolen, sopor, koma ringan, koma


2). Skala Koma Glasgow (SKG) : E(eye), M(motorik), V(verbal)
Nilai terendah E1M1V1 = 3, koma dalam
Nilai tertinggi E4M6V5 = 15, kompos mentis

PEMERIKSAAN REGIONAL
Kepala
Kalvarium
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Oksiput
Leher

PEMERIKSAAN REGIONAL
Toraks
Jantung
Paru-Paru
Abdomen
Hepar
Limpa
Vesika

Urinaria
Genitalia Eksterna

PEMERIKSAAN REGIONAL
Ekstremitas
Sendi-sendi
Otot-otot

(nyeri tekan)
Kolumna vertebralis
Gerakan leher
Gerakan tubuh
Nyeri ketok
Nyeri sumbu

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

1. TANDA-TANDA
RANGSANG
Kaku
kuduk
Brudzinski I
MENINGEAL
Kernig
Brudzinski II
Laseque

2. Gangguan Saraf Otak

N I (Kualitatif) : L.H. ka.


Penciuman

N II :
Visus
(snellen chart)
Lihat warna
Refleks ancam
Kampus
(konfrontasi, kampimeter)
Fundus

L.H. ki.

OD

OS

N III, IV, VI

BOLA MATA
Sikap (simetri)
Ptosis
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Enoftalmus
Diplopia
Deviasi konjugat

Pergerakan
Lateral kanan
Lateral kiri
Atas
Bawah
Lateral bawah kanan
Lateral bawah kiri
Berputar

PUPIL

Kanan

Besar
:
Bentuk :
Isokori :
Reaksi cahaya langsung :
Reaksi cahaya konsensual :
Reaksi pada konvergensi
dan akomodasi :

Kiri

N V (Motorik)
Gerakan

rahang

Menggigit

(palpasi otot-otot maseter,


temporalis)

N.V (Sensibilitas)
Rasa nyeri :
Rasa suhu :
Rasa raba :
Rasa permukaan lidah :
Rasa selaput lendir mulut :
Noktah nyeri foramen supra orbita :
Noktah nyeri foramen infraorbita :
Noktah nyeri foramen mental
:

N.V (Refleks)
Refleks

nasopalpebra
Refleks kornea
Refleks maseter

Motorik

N VII

Sikap mulut dalam istirahat


Mimik
Angkat alis
Kerut dahi
Tutup mata dengan kuat
Tersenyum/memperlihatkan gigi
Kembung pipi
Menyeringai
Pengecapan
Rasa kecap lidah 2/3 depan
Refleks
Refleks chvostek

N. VIII
N. Vestibularis
Nistagmus
Salah

tunjuk
Keseimbangan
Vertigo

N. VIII

N. Koklearis
Kanan
Kiri

Suara bisik
Gesekan jari
Rinne
Weber
Schwabach

N.VIII (Refleks)
Refleks auriculo palpebra

N. IX, X
Arkus farings
Palatum mole
Sengau
Parau
Disfagi
Batuk
Salah telan
Mengejan

N.XI
Menoleh

(kanan, kiri, bawah)


Angkat bahu (kanan, kiri)
M. Sterno kleidomastoideus
(tropik : kanan dan kiri)
M. Trapezius bagian atas
(tropik : kanan dan kiri)

N. XII
Sikap

lidah dalam mulut


Julur lidah
Gerakan lidah
Tremor
Fasikulasi
Artikulasi (disartria)

3. MOTORIK
1. Derajat kekuatan ( 0 5) : Kanan

Lengan :
atas
bawah
tangan
jari

Tungkai :
atas
bawah
kaki

Torso
:
mengejan
nafas dalam
dinding perut

Kiri

2. Berdiri

Jongkok berdiri
Jalan :

langkah
lenggang lengan
diatas tumit

jinjit

3. Tonus Otot (hiper, normo, hipo, atoni)

Lengan

Fleksor

Ekstensor

Fleksor

Tungkai

Ekstensor

Kanan

Kiri

4.
5.

Trofik Otot (hiper, normo, hipo, atrofi)


Koordinasi
Statis

Duduk
Berdiri
Romberg

Dinamis
Telunjuk hidung
Jari-Jari (finger to finger
finger to nose)
Lutut tumit
Tremor intensi
:
Rebound Phenomen
Disdiadokokinesis
Deviasi dan past Pointing

:
:

:
:
:
:

* Bicara (disartri-scanning speech)

6. Gerakan Spontan Abnormal

Kejang
Tetani :
Tremor
Khorea
Atetosis
Balismus
Diskinesia
Mioklonik
Tick

:
:
:
:
:
:
:
:

7.

Refleks (hiper, normo, hipo, arefleksi)


A. Tendo

B. Kulit Otot :

Biseps:
Triseps:
Radius:
Ulna:
Lutut:
Tumit:
Telapak kaki
Kulit perut
Kremaster
Sfingter ani

Kanan

(strumpel):
:
:
:

Kiri

Kanan

C. Refleks Abnormal
Babinski
Chaddock
Oppenhein
Gordon
Schafer
Rossolimo
Mendel-Bechterew
Hoffman-Trommer
Klonus patela
Klonus achiles

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kiri

4. SENSIBILITAS
Permukaan (nyeri, suhu, raba)
kalau ada kelainan gambarkan

Lengan
:

Tungkai
:

Torso
:
Dalam :

Rasa gerak dan arah


:

Rasa sikap
:

Rasa vibrasi
:

Diskriminasi 2 titik
:

5. GANGGUAN VEGETATIF

Miksi
Sekresi keringat
Defekasi
Sekresi air mata
Salivasi
Gangguan vasomotor

6. FUNGSI LUHUR

Atensi dan Konsentrasi


Bicara Spontan
Menulis
Menggambar
Mengerti Ucapan
Menghitung
Daya Ingat
Emosi
Tingkah Laku

7. TANDA TANDA REGRESI

Refleks menghisap

Refleks genggam :

8. PALPASI SARAF PERIFER


N. ulnaris
N. aurikularis
N. fibularis

ANJURAN
PEMERIKSAAN

RINGKASAN

DIAGNOSIS

Klinis
Topis
Patologis
Etiologis

:
:
:
:

Diff. Diagnosis (DD) :

TERAPI
Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE)
Suportif
Dietetik
Medikamentosa
Fisioterapi
Lain-lain (operasi, radioterapi)

PROGNOSIS

Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanasionam