Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PENDAHULUAN
Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix
vermicularis akibat adanya obstruksi pada lumen Appendix . Appendicitis
merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering dan kasus
emergensi bedah yang umum ditemukan, di Amerika Serikat terdapat
sekitar 250.000 kasus Appendicitis yang terjadi setiap tahun terutama
pada anak-anak berusia enam sampai sepuluh tahun dan dewasa muda .
Appendicitis terjadi pada 7% dari populais Amerika Serikat dengan
insidensi 1,1 kasus per 1000 penduduk per tahun. Ratio insidensi laki-laki
dibandingkan perempuan sekitar 1.2-1,3:1 .
Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta.
Fecalith merupakan penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar
20% pada anak dengan Appendicitis acuta dan 30-40% pada anak
dengan Appendicitis perforata.
Gejala Appendicitis acuta umumnya timbul kurang dari 36 jam,
dimulai dengan nyeri perut yang didahului anoreksia. Gejala utama
Appendicitis acuta adalah nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan difus
terpusat di epigastrium, lalu menetap, kadang disertai kram yang hilang
timbul. Durasi nyeri berkisar antara 1-12 jam, dengan rata-rata 4-6 jam.
Nyeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi di RLQ .
Mortalitas dari Appendicitis di Amerika Serikat menurun terus dari
9,9% per 100.000 pada tahun 1939 sampai 0,2% per 100.000 pada tahun
1986. Faktor- faktor yang menyebabkan penurunan secara signifikan
insidensi Appendicitis adalah sarana diagnosis dan terapi, antibiotika,
cairan intravena yang semakin baik, ketersediaan darah dan plasma, serta
meningkatnya persentase pasien yang mendapat terapi tepat sebelum
terjadi perforasi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2. 1 Appendix
2.1.1 Embriologi
pada minggu ke-enam perkembangan embrio manusia, appendiks
dan sekum muncul sebagai evaginasi berbentuk kerucut yang muncul dari
bagian kaudal lengkung midgut. Ujung dari evaginasi appendiks mulai
memanjang pada bulan ke-lima untuk mencapai bentuk vermiform
(wormlike). Suatu struktur transient mirip appendiks muncul pada minggu
ke-lima, yang apabila struktur tersebut menetap hal ini dapat menjelaskan
suatu bentuk khusu dari duplikasi appendiks. Appendiks mempertahankan
posisinya

pada

bagian

distal

sekumpada

saat

lahir.

Kemudian,

pertumbuhan ukuran yang tidak merata pada dinding lateral sekum


menyebabkan appendiks mendapatkan posisi anatomis dewasanya
dinding pada posteromedial, tepat dibawah katup ileocaecal.
2.1.2 Anatomi
appendiks berlokasi pada bagian ujung terminal sekum dimana 3
taenia menjadi satu, sekitar 2 cm di bawah orificium ileocaecal. Biasanya,
berukuran 5-10 cm tetapi dapat pula bervariasi. Ukuran lumen appendiks
sebesar korek api (1-3 mm). Diameter appendiks berkisar antara 3-8 mm.
mesoappendiks merupakan perluasan dari mesenterium yang
mengandung
Seringkali,

arteri
terdapat

seshachalam).

appendicularis,

suatu

cabang

suatu

arteri

appendicularis

Thrombosis

pada

pembuluh

mengakibatkan appendicitis gangrenous.

arteri

ileocolic.

accesorius

darah

ini

(of

dapat

Posisi anatomis appendix


A.
B.
C.
D.
E.
F.

Retrocaecal (75%)
Preileal
Postileal
Pelvic (21%)
Subcaecal
Paracaecal

(gambar 2.1 perbedaan posisi


anatomis appendix, dikutip dari
SRBS manual of surgery)
Duplikasi

Appendiks

(Klasifikasi

Wallbridge)

Tipe A : Duplikasi partial pada satu sekum


Tipe B : 2 appendiks terpisah pada satu sekum
Tipe C : 2 sekum dengan masing-masing memiliki 1 appendiks.

(gambar 2.2 Duplikasi Appendiks, SRBS Manual of


surgery)
arteri utama yang menyuplai darai ke appendiks adalah arteri
appendicular, yang merupakan suatu cabang dari arteri ileocolica yang

berjalan posterior terhadap ileum terminalis untuk mencapai basis


appendix dan berlanjut ke ujungnya melalui mesoappendiks.
2.1.3 Histologi
mukosa appendiks meliki struktur sel yang mirip seperti mukosa
colon yang terdiri atas sel epitel silindris dengan kripta yang mengandung
sejumlah kelenjar mucus. Hal yang membedakan adalah adanya jaringan
limfoid yang luas pada lamina propria, yang mengandung sel-sel plasma,
limfosit, eosinophil dan makrofag yang tertanam dalam reticulum
fibrocellular. Pada lapisan ini dapat terlihat pula adanya folikel limfoid.
Lapisan terluar dari appendiks tersusun dari lapisan otot polos yang terdiri
dari lapisan dalam sirkular dan lapisan luar longitudinal yang merupakan
kelanjutan dari sekum, dan tertutup oleh lapisan serosa.
2.1.4 Fisiologi
pada herbivore, appendix dan sekum sangat berkembang dan
diketahui berperan penting dalam pencernaan selulose oleh bakteri. Pada
manusia, appendiks pada umumnya diketahui berhubungan dengan
banyaknya limfosit yang berperan dalam mekanisme pertahanan melawan
infeksi bakteri.
2.2 Periapendikular Infiltrate
2.2.1 Definisi

Massa Periappendicular
perforasi yang terjadi ketika infeksi periapendiks dibatasi oleh

omentum dan viscera sekitarnya. Manifestasi klinis terdiri atas gejala klinis
yang umum ditemukan pada appendicitis disertai dengan adanya massa
pada kuadran kanan bawah abdomen. Pemeriksaan penunjang seperti
USG dan CT-Scan harus dilakukan. Jika ditemukan suatu abses, maka
tindakan terbaik adalah percutaneous ultrasound-guided aspiration.
Beberapa ahli bedah berpendapat terapi terdiri atas antibiotic yang diikuti
dengan appendektomi elektif 6 minggu kemudian. Tujuannya adalah untuk

mencegah penyebaran dari infeksi yang terlokalisasi, yang biasanya dapat


dicegah dengan pemberian antibiotik. Beberapa ahli bedah lainnya
merekomendasikan immediate appendectomy, yang diyakini dapat
mengurangi

durasi

penyakit.

Tetapi,

immediate

appendectomy

memperlihatkan kejadian komplikasi yang jauh lbih tinggi.


Ketika ahli bedah menemukan abses yang tidak terduga selama
appendectomy, hal ini biasanya lebih baik jika dilakukan pengangkatan
appendiks. Jika absesnya besar dan pemotongan lebih lanjut berbahaya,
drainase adalah pilihan palin tepat.
Appendicitis berulang hanya pada 10% pasien dengan terapi awal
terdiri atas antibiotic atau antibiotic dan drainase abses. Oleh karena itu,
ketika

didapatkan

kondisi

tambahan

yang

meningkatkan

resiko

pembedahan, waktu appendectomy mungkin ditunda kecuali gejala


berulang.
2.2.2 Patogenesis
inflamasi akut pada membran mukosa yang disertai infeksi sekunder
tanpa adanya obstruksi menyebabkan appendicitis akut nonobstruktif. Hal
ini mungkin akan mengalami resolusi, fibrosis, appendicitis rekuren atau
berlanjut sebagai appendicitis obstruktif.
Obstruksi lumen oleh fecalith, hyperplasia limfoid, pinworm seperti
oxyuris

vermicularis,

benda

asing,

karsinoma/

crohns

disease

mengakibatkan penumpukan mucus dan cairan inflamasi di dalam lumen


yang meningkatkan tekanan intraluminal yang memblokade aliran limfatik
dan vena yang mengakibatkan peningkatan oedema dari mukosa dan
dindingnya, yang menyebabkan ulserasi dan iskemia pada mukosa dan
menyebabkan translokasi bakteri sehingga terjadi penyebaran bakteri
melalui lapisan submukosa dan muskularis propria yang menyebabkan
terjadinya

appendicitis

akut

obstruktif.

Thrombosis

pada

arteri

appendicularis mengakibatkan iskemia nekrosis pada seluruh lapisan


dinding appendiks yang mengakibatkan gangrene pada appendiks, jika

terjadi perforasi pada ujung atau basis appendiks maka dapat terjadi
peritonitis.
Setelah terjadi perforasi adanya lokalisasi oleh omentum mayus
terhadap infeksi akan menyebabkan ileum berdilatasi, jika disertai
suppurasi dan terdapat pus di dalam lumen akan terbentuk absess
appendicular.
Pada appendicitis akut yang berat, lokalisasi dapat terjadi oleh
omentum dan dilatasi ileum tanpa adanya pus dalam lumen yang
membentuk massa appendicular.
Appendicitis

akut

dengan

blokade

pada

pembukaan

lumen

menyebabkan inflamasi berlanjut terjadi penumpukan mucus di dalam


lumen appendiks yang mengakibatkan pembesaran yang disebut
mucocele appendix.
2.2.3 Manifestasi Klinis
periappendicular infiltrate merupakan infeksi terbatas yang terjadi 3
hingga 5 hari setelah serangan appendicitis akut.
Inflamasi

appendiks

dan

omenteum

mayus,

odem

sekum,

peritoneum parietale dan ileum yang berdilatasi membentuk massa pada


fossa iliaka dekstra.
Massa tersebut lunak, permukaan rata, padat, dan berbatas tegas,
tidak bergerak dengan respirasi, tidak mobile. Terlokalisasi dengan baik
dan perkusi pekak.

(gambar 2.3 massa appendicular yang dibentuk oleh dilatasi


ileum,omentum mayus, Inflamasi appendiks dan sekum. Dikutip dari
SRBS manual of surgery)
Gejala Klinis

Demam
Tampak toksik
Pembengkakan pada fossa iliaka dektsra

Konfirmasi dengan USG


2.2.4 Diagnosa

Jumlah hitung leukosit meningkat


USG untuk konfirmasi massa

2.2.5 Differential Diagnosis


Tumor
Keganasan pada appendiks sangat jarang ditemukan. Kanker
appendiks primer didiagnosa pada 0.9 sampai 1.4 % specimen
appendectomy. Tumor tersebut jarang sekali ditemuka pada saat pre
operative. Kurang dari 50% kasus ditemukan pada saat operasi. Sebagian
besar tumor appendiks adalah carcinoid, merupakan tumor yang terdapat
lebih dari 50% dari lesi primer appendiks. Suatu tinjauan dari program
national cancer institutes surveillance, epidemiology, and end result
(SEER) menemukan bahwa mucinous adenocarcinoma sebagai diagnosis
histologis terbanya ( 38% dari seluruh kasus yang dilaporkan), goblet cell
carcinoma (15%), dan signet ring cell carcinoma (4%). Kelangsungan
hidup 5 tahun pada keganasan appendiks bervariasi berdasarkan jenis
tumor. Pasien carcinoid tumor memiliki angka harapan hidup selama 5
tahun yang paling tinggi ( 83%), sedangkan penderita signet ring cell
cancer memiliki angka harapan hidup terendah (18%).

1. Carcinoid

Adanya massa yang membengkak, padat, kuning, pada appendiks


harus memunculkan kecurigaan kemungkinan carcinoid appendiks.
Appendiks merupakan lokasi tersering pada carcinoid gastrointestinal,
yang secara berurutan juga sering pada usus halus dan rectum. Sindroma
carcinoid sangat jarang berhubungan dengan carcinoid appendiks kecuali
jika terdapat penyebaran yang luas dari metastase, yang terjadi pada
2,9% kasus. Gejala yang langsung berhubungan dengan carcinoid sangat
jarang, walaupun tumor kadang dapat mengobstruksi lumen appendiks
seperti fecalith yang mengakibatkan appendicitis akut.
Sebagian besar carcinoid terletak pada distal appendiks. Potensi
keganasan dari carcinoid berhubungan dengan ukuran, dengan tumor
yang berukuran < 1 cm jarang mengakibatkan penyebaran jauh dari
appendiks atau penyebaran ke sekitar massa. Ukuran rata-rata carcinoid
adalah 2,5 cm. treatmen pada tumor yang berukuran < 1 cm adalah
appendectomy. Pada tumor yang lebih besar dari 1 sampai 2 cm yang
terletak pada basis atau yang disertai metastase ke kelenjar getah bening,
merupakan indikasi dilakukannya hemicolectomy.

(gambar 2.4 algoritma manajemen pasien carcinoid appendiks,


sumber : schwartzs principles of surgery ninth edition)
2. Adenocarcinoma

Adenocarcinoma primer pada appendiks merupakan suatu neoplasma


yang

jarang

dengan

adenocarcinoma,

colonic

subtipe

histologi

adenocarcinoma,

mayor
dan

mucinous

adenocarcinoid.

Manifestasi klinis terbanyak pada adenocarcinoma appendiks adalah


menyerupai appendicitis akut. Pasien mungkin juga akan muncul asites
atau suatu massa yang teraba jelas, atau neoplasma mungkin ditemukan
selama prosedur pembedahan pada kasus lain yang tidak berhubungan.
Terapi

yang

direkomendasikan

pada

semua

pasien

denga

adenocarcinoma appendiks adalah right hemicolectomy. Adenocarcinoma


appendiks memiliki kecendrungan terhadap terjadinya perforasi, walaupun
hal tersebut tidak jelas apakah berhubungan dengan prognosis yang
buruk. Harapan hidup 5 tahun pada adenocarcinoma appendiks adalah
sebesar 55 % dan bervariasi berdasarkan stage dan grade. Asien denga
adenocarcinoma appendiks memiliki resiko yang nyata terjadinya
neoplasma synchronous dan metachronous, kira-kira sebagian dari hal
tersebut akan muncul dari gastrointestinal tract.

3. Mucocele
Suatu mucocele pada appendiks merupakan suatu obstruksi dilatasi
yang disebabkan oleh akumulasi intralumen dari material mukoid.
Mucocele mungkin disebabkan oleh salah satu dari empat proses: retensi
kista, hyperplasia mukosa, cystaadenoma, dan cystaadenocarcinoma.
Manifestasi klinis dari mucocele bersifat tidak khas, dan hal ini sering
merupakan hal yang insidentil ditemukan pada prosedur pembedahan
pada appendicitis akut. Mucocele yang utuh tidak memberikan resiko lebih
lanjut pada pasien, tetapi apabila mucocele ruptur dapat melepaskan sel
epitel appendiks ke ruang paeritoneum. Sebagai akibatnya, saat mucocele
tervisualisasi pada saat dilakukan pemeriksaan laparoscopi maka
tindakan laparotomy harus dilakukan. Perubahan dari pendekatan
laparascopi ke laparotomy untuk meyakinkan bahwa proses yang jinak
tidak akan berubah menjadi ganas melalui rupture mucocele. Sebagai

tambahan, laparotomy dapat memberikan eksplorai abdominal untuk


menyingkirkan kemungkinan adanya akumulasi cairan mukoid.
Adanya mucocele pada appendiks bukan merupakan indikasi
dilakukannya right hemicolectomy. Prosedur pembedahan utama adalah
reseksi appendiks, reseksi yang luas pada mesoappendiks untuk
mengikutkan seluruh kelenjar getah bening, mucus intraperitoneal, dan
inspeksi pada basis appendiks. Right hemicolectomy, atau cecectomy
dilakukan pada pasien dengan margin yang positif pada basis appendiks
atau kelenjar getah bening periappendiceal yang positif.
4. Pseudomyxoma Peritonei
Pseudomyxoma peritonei merupakan suatu kondisi yang jarang
dimana ditemukan kumpulan cairan gelatin difus yang berhubungan
dengan implant mucinous pada permukaan peritoneum dan omentum.
Pseudomyxoma 2 sampai 3 kali lebih sering ditemukan pada wanita
dibandingkan pria. Penelitian molekuler dan imunositologi terbaru
menyatakan bahwa appendiks merupakan lokasi utama pseudomyxoma.
Pseudomyxoma secara konstan disebabkan oleh sel-sel penyekresi
mucus dalam peritoneum. Sel-sel ini mungkin sulit untuk dikelompokkan
sebagai suatu keganasan karena mereka mungkin sedikit, tersebar luas
dengan kemampuan sitologi yang rendah. Pasien dengan pseudo
myxoma biasanya dating dengan keluhan nyeri abdomen, distensi, atau
adanya massa. Pseudomyxoma primer biasanya tidak menyebabkan
gangguan pada fungsi organ abdomen. Tetapi dapat terjadi obstruksi
ureter atau obstruksi pada aliran balik vena. Pseudo myxoma merupakan
suatu penyakit yang berjalan lambat dan serangan berulang mungkin
terjadi beberapa tahun untuk berkembang menjadi simtomatik.
5. Limfoma
Limfoma

pada

appendiks

sangat

jarang

ditemukan.

Traktus

gastrointestinal sangat sering terlibat sebagai lokasi ekstranodal pada


limfoma non-Hodgkins. limfoma appendiks jenis lain seperti Burkitts, juga
pernah dilaporkan. Limfoma appendiks primer merupakan 1 sampai 3 %
dari seluruh limfoma yang terjadi pada traktus gastrointestinal. Limfoma

10

appendiks biasanya muncul dengan keluhan yang sama seperti


appendicitis akut dan sangat jarang dipikirkan sebagai suatu diagnose
preoperative. Apabila pada CT-Scan terlihat diameter appendiks >2,5 cm
atau mengelilingi penebalan dari jaringan lunak harus dipikirkan
kemungkinan limfoma. Manajemen dari limfoma appendiks yang terbatas
pada

appendiks

adalah

appendectomy.

Hemicolectomy

dekstra

diindikasikan pada tumor yang meluas melebihi appendiks ke dalam


sekum atau mesenterium. Suatu pemeriksaan post-operasi diindikasikan
sebelum memulai terapi adjuvant. Adjuvant terapi tidak diindikasikan pada
limfoma yang terbatas pada appendiks.

Non Tumor
1. Crohns disease
Manifestasi klinik dari enteritis regional akut meliputi demam, nyeri
pada kuadran kanan bawah dan nyeri tekan, dan leukositosis. Adanya
diare tanpa anoreksia, mual, muntah mengarahkan pada diagnosis
enteritis, tapi hal tersebut tidak cukup untuk mengeksklusi kemungkinan
periappendicuar infiltrate.
2. Twisted ovarian cyst
Kista serous pada ovarium adalah hal yang lazim dan umumnya
asimtomatik. Ketika kista ovarium kanan ruptur atau mengalami torsi,
maka akan memberikan manifestasi yang mirip seperti appendicitis.
Pasien akan mengeluhkan nyeri kuadran kanan bawah, nyeri tekan, nyeri
lepas, demam, dan leukositosis. Jika massa teraba pada pemeriksaan
fisik, maka diagnosis dapat dibuat dengan mudah. Pemeriksaan USG
transvaginal dan CT-Scan dapat digunakan sebagai pemeriksaan
penunjang jika massa tidak teraba.

11

Torsio membutuhkan tindakan pembedahan segera. Jika torsio terjadi


secara lengkap maka pedikelnya akan mengalami thrombosis, dan
ovarium dan tuba akan mengalami gangrene dan membutuhkan reseksi.
Kebocoran pada kista ovarium akan membaik secara spontan, dan lebih
baik diterapi non-operasi.
3. Ruptur kehamilan ektopik
Blastokis munkin akan mengalami implantasi pada tuba fallopii dan
pada ovarium. Ruptur yang terjadi pada tuba kanan atau pada ovarium
dapat menyerupai appendicitis. Pasien mungkin akan menceritakan
riwayat menstruasi yang abnormal, baik melewatkan satu sampai dua
periode atau hanya mengalami perdarahan vaginal yang minimal. Tetapi
pasien sering tidak menyadari jika mereka hamil. Adanya nyeri pada
kuadran kanan bawah dan juga nyeri pelvis mungkin merupakan gejala
pertama. Ditemukannya massa pelvis dan peningkatan level hormone
chorionic gonadotropin adalah suatu hal yang sangat khas. Walaupun
hitung leukosit hanya meningkat sedikit ( sekitar 14 000/mm3), level
hematocrit turun sebagai konsekuensi dari perdarahan intra-abdominal.
Pemerikan pewr vaginam akan diperoleh cervical motion dan nyeri
adneksa, dan diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan kuldosentesis.
2.2.6 Komplikasi
Abses Appedicular
Terjadi karena proses supurasi pada appendicitis akut atau supurasi
pada massa appendikular yang sudah terbentuk.
Abses biasanya terjadi pada region retrocaecal tetapi sering juga
terjadi pada region subcaecal, preileal, atau postileal.
Abses pelvis juga biasa terjadi setelah suatu serangan appendicitis
akut.
Abses appendiks dicurigai ketika terdapat riwayat yang mengarah
pada suatu serangan appendicitis akut dan ditemukan adanya massa
yang jelas pada saat dating ke rumah sakit. Massa muncul dalam hari,
minggu atau bulan. Pada keadaan seperti ini beberapa diagnosis banding

12

antara neoplasma dan abses sulit untuk dibedakan. Differensiasi mungkin


dapat dilakukan dengan pemeriksaan penunjang seperti barium enema xray examination. Pada sebagian besar kasus abses appendiks, riwayat
perjalan penyakit dapat lebih pendek dan adanya massa yang
menunjukkan bahwa muncul dari appendiks.
2.2.7 treatment
konservatif (Ochsner-Sherren Regimen), meliputi:
1) Observasi temperature, tekanan darah, nadi
2) Beri tanda pada massa untuk mengidentifikasi progresi
atau regresi
3) Antibiotic (ampicillin, metronidazole, gentamicin, atau obat
lain sesuai pertimbangan).
4) Cairan intravena
5) Analgesic
6) Aspirasi nasogastric:

Pasien biasanya menunjukkan response dalam 48


sampai 72 jam dan massa mengecil, temperature dan nadi menjadi
normal. Nafsu makan membaik. 90 % pasien merespon baik
terhadap terapi konservatif.
7) Appendicectomy 6 minggu kemudian.
Kontraindikasi Ochsner-sherren regimen
Ketika diagnosis belum tegak
Appendicitis akut pada anak-anak atau orang tua
2.2.8 treatment abses appendicular
1) Dimulai dengan antibiotic
2) Dalam keadaan anestesi umum, dibuat insisi pada aspek
lateral bawah dari pembengkakan di atas ligament
inguinal. Kulit dan m. obliqus externus di potong. Kavitas
abses dibuka dan pus di drainase ekstraperitoneal.
Kemudai dilakukan kultur dan uji sensitivitas. Luka ditutup.
Sebuah selang diletakkan melalui insisi terpisah. Antibiotic
diteruskan.
3) Appendicectomy dilakukan setelah 3 bulan.
2.2.9 Elective Appendicectomy

13

prosedur ini dipilih etelah tampak respons yang baik dengan nonoperative management pada massa appendiks. Hal ini juga dilakukan
pada beberapa pasien yang mungkin tidak dapat mencapai fasilitas
pembedahan.
Alaective appedicectomy mungkin juga direkomendasikan setelah
serangan berungan appendicitis, appedicectomy tidak boleh dilakukan
pada nyeri fossa iliaca kanan yang tidak jelas.
2.2.10 Macam-macam insisi appendectomy
1. Gridiron incision : insisi terletak tegak lurus terhadap garis
spinoumbilicalis pada titik McBurneys (pada titik temu antara
sepertiga lateral dan dua pertiga medial garis spinoumbilical).
2. Rutherford Morisons Muscle cutting incision (otot dipotong
vertical ke atas dan lateral).
3. Lanz crease incision berpusat pada titik McBurney-lebih baik
secara kosmetik.
4. Right lower paramedian incision/lower midline incision : ketika
tidak yakin atau terdapat peritonitis yang difus.
5. Laparascopic approach
6. Fowler-Weir approach dengan memotong otot secara medial di
atas rectus

(gambar 2.5 pendekatan appendectomy sumber:


SRBS manual of surgery).

14

2.2.11 Persiapan Operasi


tidak ada pasien dengan appendicitis akut yang perlu secara
langsung dilarikan ke kamar operasi saat admisi ke rumah sakit. Semua
pasien, tetapi khusunya mereka dengan kecurigaan perforasi dan
peritonitis, harus menerima persiapan operasi yang intensif. Hal ini jarang
membutuhkan waktu lebih dari 3 sampai 4 jam dan sering teratasi dama
satu jam atau kurang. Pasien dengan massa periappendicular yang
palpable mungkin, pada kasus tertentu, dapat diberikan penaganan awal
tanpa operasi.
Penggantian cairan harus dilakukan secepat mungkin, dengan
tujuan agar output urin tetap baik. Nasogastric suction sangat berguna
pada semua pasien dengan appendicitis tetapi khususnya pada merekan
dengan peritonitis. Hiperpireksia sering menjadi masalah pada anak-anak
dan seharusnya ditangani dengan pemberian salisilat sebagai tambahan
terhadap hidrasi dan antibiotic. Jika demam tidak berkurang, mungkin
dibutuhkan suatu matras pendingin. Anestesi sebaiknya ditunda pada
pasien dengan suhu tubuh diatas 39 derajat celcius.
Antibiotic harus diberikan saat persiapan operasi untuk membantu
mengontrol adanya sepsis baik loka maupun general yang mungkin
dijumpai dan untuk menurunkan angka kejadian infeksi luka post-operasi.
Walaupun administrasi antibiotic profilaksis tetap menjadi hal kontroversi.
2.2.12 Pemeriksaan dalam keadaan anestesi
setelah pasien dianestesi, abdomen harus dipalpasi secara hatihati dan menyeluruh sekali lagi. Pada keadaan, seperti pemeriksaan yang
memperlihatkan bahwa gallbladder adalah penyebab sebenarnya dari
keluhan penderita. Jika pada pemeriksaan terdeteksi adanya massa
appendiks , hal tersebut mungkin disebabkan oleh periappendicular
infiltrate tanpa perforasi, akumulasi cairan dan pus yang berhubungan
dengan gangrene atau perforasi yang terlokalisir pada appendiks, atau
pada abses periappendicular.

15

2.2.13 manajemen pasien periappendicular mass yang terdeteksi


setelah induksi anestesi
appendectomy merupakan terapi pilihan pada pasien dengan massa
yang terdeteksi pada pemeriksaan dibawah kondisi anestesi. Insisi harus
dibuat secara transversal di atas bagian yang paling menonjol pada
massa dan otot dan pembukaan aponeurosis dengan prinsip gridiron.
Aspek medial dari luka operasi harus ditutup untuk mencegah kontaminasi
pada kavitas peritoneal oleh cairan dari flegmon periappendicular.
Cairan dan pus, jika ada, diaspirasi setelah specimen kultur dan uji
sensitivitas

didapat.

Jaringan

dipotong

secukupnya

untuk

dapat

memperlihatkan appendiks. Harus diperhatikan agar tidak mengganggu


koil dari intestinum dan omentum pada bagian medial dari dari massa
ketika melakukan appendectomy.
Pada sebagian besar pasien dengan gangrene appendiks atnpa
perforasi dan tanpa penumpukan pus periappeks, penutupan tanpa
drainase subfasial lebih dipilih. Jika terdapat abses periappendiks atau
jaringan sangat membengkak untuk membuat dead space, kavitas harus
didrainase dengan drain karet yang lembut yang diletakkan melalui insisi
terpisah untuk mencegah infeksi pada luka dan insisonal hernia.
Pada appendicitis tanpa komplikasi, fossa iliaka dekstra dan luka
harus diirigasi secara bebas dengan larutan antibiotic sebelum dilakukan
penutupan dari lapisan otot dengan jahitan non-absorb. Walaupun
beberapa operator menutup insisi kulit pada kasus ini, tapi meninggalkan
drain pada jaringan subkutan lebih di sarankan pada kulit yang tidak
tertutup atau tidak terjahit. Kain kasa yang direndam pada larutan
antibiotik ditempatkan didalam luka, lalu dilakukan dressing. Setelah 24
jam dressing dan kain kasa dikeluarkan dan luka ditutup dengan dressing
kering. Jika dibutuhkan kulit mungkin dapat ditutup dengan plester pada
hari ke lima atau ke enam post operasi. Jika luka tidak tampak bersih
pada waktu ini maka luka tidak boleh ditutup, granulasi akan terjadi secara
cepat dan luka akan menyembuh secara spontan dalam 3 sampai 6
minggu.

16

Antbiotik sistemik harus diteruskan sampai empat atau lima hari


setelah

operasi. Pemeriksaan

rektal

dilakukan

setiap

hari

untuk

mendeteksi adanya abses pelvis. Pasien yang akan keluar dari perawatan
rumah sakit dapat ditunda sampai dua hari bebas demam, tidak mendapat
antibiotic dalam 72 jam, dan tidak ada bukti dari infeksi luka atau abses
intraperitoneal atau abses pelvis.
2.2.14 Manajemen pasien dengan Fixed periappendiceal mass
jika pasien pertama kali terlihat saat gejala menghilang dan
ditemukan

adanya

massa

periappendiks

terlokalisasi

pada

saat

pemeriksaan fisik, hal ini sangat beralasan untuk memulai terapi antibiotic
sistemik pada kebanyakan pasien dewasa dan untuk dilanjutkan dengan
terapi lanjutan. Tetapi pada anak-anak, wanita hamil dan pada pasien tua
sebaiknya

tidak

diterapi

dengan

ekspektan

treatment

massa

periappendiks. Drainase pada abses appendiks harus dilakukan sesegera


mungkin saat pasien dipersiapkan untuk operasi. Pada 2 dari tiga pasien
dewasa yang dilakukan ekspektan treatment dari massa periappendikular
gejala akan menghilang secara perlahan dan dapat dilanjutkan dengan
appendectomy. Pada 1 dari tiga pasien tersebut, gejala tidak menghilang
dan appendectomy atau drainase dari abses appendiks harus dilakukan.
Lokasi dari abses appendiks berhubungan dengan lokasi anatomis
dari ujung distal appendiks. Sekitar 66 persen terletak di belakang sekum,
30 persen terbentuk di dalam pelvis, dan 4 persen ditemukan dibelakang
ileum terminalis atau ekstraperitoneal di belakang kolon ascendens.
Insisi untuk drainase dibuat tepat medial terhadap krista ilium
setinggi penonjolan tertinggi dari massa periappendiks. Otot dibuka dan
dipisahkan dan bagian lateral dari peritoneum dibuka dan di dorong ke
medial sehingga massa yang mengelilingi appendiks dapat dicapai dari
bagian lateral peritoneum. Jika terdapat pus dibawah penekanan, abses
mungkin sudah rupture secara spontan. Jika tidak, jari-jari harus
sentuhkan ke dalam abses dan lokulasi dari abses harus dipotong dengan
blunt dissection. Harus diperhatikan agar tidak memotong dinding aspek
medial abses. Jika appendiks sudah terjangkau, maka dapat dilakukan

17

appendectomy.antibiotik sistemik harus diteruskan sekurangya 5 hari


pasca operasi dan lebih lama jika terdapat indikasi klinis. Pemeriksaan per
rectal harian

dilakukan untuk mendeteksis kemungkinan terbentuknya

abses pelvis. caput dasri basis harus dielevasikan 15 sampai 30 derajat


(semi-Fowler position) namun posisi ini tidak akan mencegah terjadinya
abses subfrenik, hal ini akan meningkatkan drainase kea rah pelvis dan
lebih nyaman untuk pasien.
Pada bayi, appendectomy harus dilakukan sebagai tambahan pada
drainase abses. Alasanyan adalah bentuk appendik yang mengerucut
dengan lumen yang lebar dapat meningkatkan kemungkinan drainase
feses dari sekum melalui perforasi. Dilakukannya appendectomy pada
saat dilakuka drainase abses kurang penting pada pasien dewasa, karena
lumen yang sempit pada appendiks dewasa dapat mencegah terjadinya
aliran retrograde dari feses. Jika appendiks tidak diangkat saat abses
didrinase, interval untuk dilakukannya appendektomi harus dilakukan
setelah 6 sampai 8 minggu setelah drainase abses dihentikan dan luka
menyembuh.
Tabung drainase harus dimasukkan melalui kavitas pada abses dan
dikeluarkan melalui luka insisi pada flank. Luka diirigasi dengan larutan
antibiotic, lapisan otot ditutup, dan jaringan subkutan dan kulit dijahitdijaga
tetap terbuka sepert yang digambarkan sebelumnya pada pasien dengan
mobile periapendiceal mass. Tabung drainase harus diletakkan tanpa
gangguan samai mengeluarkan cairan kira-kira 2 ons per hari. Tabung
harus dirotasikan tapi . Jika drainase tidak menghasilkan kesimpulan
maka sonogram dapat dilakukan. Hanya jika kavitas abses tertutup maka
drain dapat diangkat.
Antibiotic sistemik harus dilanjutkan sekurangnya 5 hari post operasi
atau diperpanjang jika ada indikasi klinis. Pemeriksaan rectal harian harus
dilakukan untuk mendeteksi kemungkinan terbentuknya abses pelvis.
Jika, setelah seminggu atau lebih pasien bebas demam dan tidak
terlihat tanda-tanda komplikasi sekunder terhadap drainase abses, maka
pasien dapat disarankan untuk rawat jalan.

18

2.2.15 Komplikasi setelah appendectomy


Ileus paralitik
Reaksi perdarahan karena terlepasnya ikatan pada arteri
appendicular
Residual abses (pelvis, paracolic, local, subdiafragmatika)
Pylephlebitis (portal pyaemia)
Adhesi, berbelit dan obstruksi intestinal
Hernia inguinalis dekstra (direk), karena jejas terhadap nervus
ilioinguinal
Sepsis pada luka operasi
Faecal fistula
Masalah pernapasan dan DVT

19