KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9
Jakarta Selatan
Tel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

Lembar Untuk: Pemohon

Dicetak tanggal : 07-01-2015

TANDA TERIMA PERMOHONAN

Nama
Tanggal Lahir
Jenis Permohonan
Harap datang ke

Tanggal Kedatangan
Jam
Catatan:

:
:
:
:

IRFAN ABDUL AZIZ

01-08-1995
1A51 - EPassport 48h Baru - Paspor Biasa
Kanim Kelas I Jakarta Pusat
Jl. Merpati II Kemayoran Jakarta Pusat, Jakarta Pusat
Jakarta, 123456
: Senin, 19-01-2015
: 08:00 - 14:00

- Membawa dokumen persyaratan asli;

- Pakaian sopan warna bebas selain putih;
- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan
penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);
- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga
7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, maka
permohonan ini akan dibatalkan secara otomatis oleh
sistem SPRI;

- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta bukti

pembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yang
melakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkan
nomor antrian;

No Permohonan (Imigrasi): 1122000001933935

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH
KANTOR IMIGRASI JAKARTA PUSAT
FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA
UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN
1.
2.
3.
4.
5.

Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA

Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.
Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.
Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.
Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

PERMOHONAN
1A51 - EPassport 48h Baru - Paspor Biasa
NAMA LENGKAP
IRFAN ABDUL AZIZ

JENIS KELAMIN
Laki-laki

NAMA DI PASPOR
IRFAN ABDUL AZIZ

TINGGI BADAN
166 cm

TEMPAT LAHIR
JAKARTA

TANGGAL LAHIR
01-08-1995

NOMOR KTP WNI

3173060108950008

TANGGAL DIKELUARKAN
14-08-2012

TEMPAT DIKELUARKAN
JAKARTA

BERLAKU S/D
01-08-2017

NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN

TELP/HP

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

TELP/HP

ALAMAT EMAIL
ierfannn@gmail.com
NAMA IBU
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

NAMA AYAH
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

ALAMAT ORANG TUA

NAMA SUAMI/ISTRI
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN
Lainnya

STATUS SIPIL
Belum Kawin