TAHUN 2015
I. DATA UTAMA
NIP BARU
Kolom
Perbaikan
197401101998032006
GELAR DEPAN
NAMA
NURHAYA
GELAR BELAKANG
SKM
TEMPAT LAHIR
Labakkang
TANGGAL LAHIR
10-01-1974
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
AGAMA
Islam
JENIS KELAMIN
Wanita
TMT CPNS
01-03-1998
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TMT PNS
01-10-1999
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
III/c / 01-10-2014
S-1/Sarjana
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 2002
KEDUDUKAN HUKUM
Aktif
JENIS KEPEGAWAIAN
15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
ALAMAT
DS GENTUNG
NIK
KARPEG
NPWP
Nomor Telepon/ HP
H.073794
LOKASI KERJA
Labakkang
SATUAN KERJA
UNIT KERJA
FUNGSIONAL_TERTENTU
NAMA JABATAN
Nutrisionis Muda
TMT JABATAN
01-10-2014
VERIFIKATOR LEVEL 1
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
Kolom
Perbaikan
Suami ke-
PNS
NIP BARU*
NAMA
TANGGAL MENIKAH
TANGGAL MENINGGAL
TANGGAL CERAI
null
KETERANGAN
STATUS ANAK :
- Anak Kandung = AK
- Anak Tiri
= AT
- 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat
= AA
- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja
RIWAYAT ANAK
Anak dari
PNS
NIP BARU*
*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
NAMA
JENIS
KELAMIN
STATUS
ANAK
STATUS
PENDIDIKAN ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJAT
GOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS
GOLONGAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
MASA KERJA
TAHUN
BULAN
TMT GOLONGAN
NOMOR BKN
TANGGAL BKN
JENIS KP
II/b
01-03-1998
III/a
01-10-2008
III/c
823/841/X/BKDD
27-10-2014
14
01-10-2014
EG-27309000060
26-08-2014
III/b
823.3/92/X/BKDD/11
16-12-2011
11
01-10-2011
EG-27309000077
15-12-2011
Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS
PENDIDIKAN*
SMA A.2/BIOLOGI
SMP
SEKOLAH DASAR
TANGGAL LULUS
NOMOR IJAZAH
GELAR
DEPAN
GELAR
BELAKANG
SKM
KETERANGAN
JENIS JABATAN :
1
2
INSTANSI KERJA
UNIT KERJA
NAMA JABATAN
JENIS JABATAN*
- STRUKTURAL
=1
- FUNGSIONAL TERTENTU
=2
- FUNGSIONAL UMUM
=4
TMT JABATAN
TANGGAL SK
NOMOR SK
Nutrisionis Muda
01-10-2014
07-07-2014
662/SET-I/2014
Nutrisionis Pertama
01-10-2011
05-07-2011
5194/SET-I/2011
NOMOR SERTIFIKAT
TANGGAL
TAHUN
KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
=1
- NON FORMAL
=2
NO
TIPE
DIKLAT *
JENIS DIKLAT
NAMA DIKLAT
LAMA DIKLAT
(JAM)
TANGGAL DIKLAT
NO SERTIFIKAT
INSTANSI
INSTITUSI PENYELENGGARA
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS
BIDANG SPESIALIS
PASIEN / HARI
NO
1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI
SUDAH
TANGGAL SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU
/ JAM
BELUM
JENIS BIDANG
STUDI *
MATA PELAJARAN
TMT MENGAJAR
IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN
YA
BELUM
YA
2a.
BELUM
YA
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
3.
KPE?
3a.
BAGAIMANA
KONDISI KPE
ANDA?
BAIK
RUSAK
HILANG
3B. BAGAIMANA
PEMANFAATAN KPE
TERSEBUT?
ATM
ABSENSI
DEBIT
IDENTITAS
BELUM