PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PENIMBUNG

KABUPATEN LOMBOK BARAT
NOMOR: .........../........./ PKM-PNBG / ......./ 2014

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB BARANG MASING-MASING RUANGAN
PUSKESMAS PENIMBUNG KABUPATEN LOMBOK BARAT
TAHUN 2014
KEPALA PUSKESMAS PENIMBUNG KABUPATEN LOMBOK BARAT
Menimbang :

1.

Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi Barang Milik Daerah (BMD)

Dan Barang Milik Negara (BMN) Yang ada di Piuskesmas Penimbung
Kabupaten Lombok Barat.

Mengingat

2.

Bahwa pendoman Pengelolaan Barang Milik Daerah (BMD) maupun Barang

Milik Negara (BMN)Sebagai di maksud dalam huruf a,perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Penimbung Kabupaten Lombok Barat.

1.

Undang-undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang pembentukan

Daerah daerah Tingkat II dalam wilayah Tingkat I Bali, Nusa Tengara Barat
dan Nusa Tengara Timur (Lembaran Negara tahun 1958 Nomor 122
Tambahan .Lembaran Negara (Nomor1655):

2.

Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 25. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437):

3.

Peraturan Daerah Nomor 18 Tahun 2000 tentang Pembentukan Dinas-dinas

Daerah Kabupaten Lombok Barat (Lembaran Daerah Tahun Tahun 2000 Nomor
17. Tambahan Lembaran Daerah Nomor 18).

4.

Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Barat Nomor 8 Tahun 2008 tentang

urusan Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Barat (Lembaran Daerah
kabupaten Lombok Barat Tahun 2008 Nomor 8).

5.

Pertauran Daerah Kabupaten Lobok Barat Nomor 9 Tahun 2008tentang

Pembentukan susunan Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Lombok Barat Tahun 2008 Nomor 2008).

6.

Peraturan Bupati lombok Barat Nomor 10 tahun 2008 tentang uraian Tugas
Pokok dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat (Lembaran
daerah kabupaten lombok Barat Tahun 2008 Nomor 10).

7.

Peraturan Pemerintah nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang milik

Daerah (BMD)

8.

Pemendagri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan

Barang Milik Daerah.

9.

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008 tentang perubahan atas peraturan

Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006

10.

Peraturan daerah Nomor 10 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Barang Milik

Daerah (BMD) dan dalam upaya penatausahan, Penataan dan tertib adminitrasi
Barang Milik Daerah (BMD) Pemerintah Kabupaen Lombok Barat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

1.

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

tentang Penanggung jawab barang dimasing-masing ruangan.

2.

Penaggung jawab di Masing-masing ruangan harus bertanggung

jawabsesuai dengan data barang yang ada di dalam kartu inventaris
ruangan ( KIR )

3.

Tidak
diperbolehkan
Memindahakan/memutasi
barang
tanpa
sepengetahuan Penanggung Jawab Ruangan dan Pengurus Barang

4.

Apa bila ada kerusakan atau hilang penanggung jawab ruangan harus
melapor ke Penggurus Barang untuk diproses sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

5.

Penanggung Jawab di masing-masing ruangan harus melaporkan kondisi

barang setiap (3) bulan ke Pengurus Barang

Ditetapkan di Puskesmas Penimbung.

Pada Tanggal............2014
Kepala Puskesmas Penimbung.
Kabupaten Lombok Barat.

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

LAPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PENIMBUNG KABUPATEN LOMBOK BARAT
NOMOR............./ PKM-PNBG./ ...../2014

TENTANG
PENANGUNG JAWAB BARANG MASING-MASING RUANGAN
PUSKEMAS/PUSTU/POSKESDES PENIMBUNG
KABUPATEN LOMBOK BARAT TAHUN 2014
NAMA PENANGGUNG JAWAB

NO

RUANGAN

Loket

Suhairi

Gigi

Bahrun

Bp

Fathahurrahman

Tindakan

Noerlina Desiana

Apotik

Kt Ranti

Gudang Material

Suhairi

Laboratorium

Erni Zohrah

HS

Eka Yusril Hariandi

Gizi

Sintia Fahruni

10

SP2TP

L.Mansyur

11

Imunisasi

Hazil maryadi

12

KIA

Hj.Nafaah

13

Bendahara

Sukmawati

14

TU

Faozan Maari

15

Gudang Obat

Kt.Ranti

16

Aula

Marno

17

Pustu Penimbung

H.Juni Hanafi

18

Pustu Mekarsari

Ramisah

19

Pustu Kekeri

Sri Wahyuningsih

20

Pustu Mambalan

I Putu Eriawan

21

Pustu Dopang

Yulianti Kartini

22

Poskesdes Bukit Tinggi

Ika Permatasari

23

Poskesdes Penimbung

Femi Tridiani

24

Poskesdes Mekarsari

Ida Ayu Ratna Sri Dewi

25

Poskesdes Kekeri

Maria AgusFina

26

Poskesdes Mambalan

Intan Febriana A

27

Poskesdes Ranjok

Indah Mia Astuti

28

Poskesdes Jeringo

Lale Vanny humaeroq

29

Poskesdes Gelangsar

Sonya Zulaeka Innayah

30

Poskesdes Dopang

Bq.Sipaiyah

Kepala Puskesmas Penimbung.

Kabupaten Lombok Barat.

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana.....................Tahun.....................berupa :

.NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Kompuiter Set
Meja Biro
Korsi Lipat
Korsi Kayu
Papan Data
Link

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN
1
1
1
1
1
1

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA dalam
keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1.
2.

Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing

Ruangan dan digunakan untuk oprasional pada Puskesmas Penimbung Ruangan LOKET

Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu
jawab adalah Pemegang Barang Petugas Ruangan LOKET
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggl. 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas Ruangan loket
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

Suhairi
NIP. 19791106 200701 1 019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN

Nomor : 151/I.2PKM.PNIMBNG./ III/2014

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Eka Yusril Hariadi

NIP

: 19651231 198801 1 044

Pangkat/Gol

: Penata III/c

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari Senin Tanggal Tiga Bulan Maret dan Tahun 2014 tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA Sepakat mengadakan serah terima barang Berupa 1 (satu) Unit Kendaraan Roda 2 (Dua)
dengan Identitas sebagai berikut :
Nomor Polisi
Merek/Type
Tahun Perolehan
Tahun Perakitan: 2005
Isi Silinder
Warna
Nomor Rangka
Nomor Mesin
Nomor BPKB
Bahan Bakar

: DR 3050 DL
: RX KING Roda 2 (Dua)
: 2005
: Premium
: Putih
: MH33KAO156K808673
: _.JBC1E-1544958
:
: Premium

PIHAK KEDUA mengaku telah terima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan
Baik agar dapat dioprasionalkan,dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Kendaraan harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Puskesmas Penimbung dan digunakan untuk
oprasional pada Program SANITARIAN
2. Apabila Kendaraan tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab adalah
Pemegang Kendaraan/Petugas Program SANITARIAN
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggl. 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas Ruangan SANITARIAN
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Eka Yusril Hariadi )

NIP. 19651231 198801 1 044
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

:Bahrun

NIP

:19780608 200604 1 018

Pangkat/Gol

: Pengatur II/c

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA BARANG/SPESIFIKASI

VOLUME

HARGA

SATUAN

SATUAN

Dental Caer
Kursi Operator
Kompresor
Lemari Alat
Sterilisator
Meja Biro
Skeler
Timbangan Injak Dewasa
Tensi Meter
Dental Set

2
1
1
1
1
1
1
1
1
1

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA dalam
keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :

1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing Ruangan
GIGI dan digunakan untuk oprasional pada Masing-masing ruangan GIGI
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang PetugasRuangan,GIGI
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggl. 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas Ruangan,GIGI
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Bahrun)
NIP. 19780608 200604 1 018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN

Nomor :151I.2/PK.M.PNMB/III/ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Syamsur Rahman

NIP

:19691113 199003 1 011

Pangkat/Gol

: Penata Muda III/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari Senin Tanggal Tiga Bulan Maret dan Tahun 2014 tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA Sepakat mengadakan serah terima barang Berupa 1 (satu) Unit Kendaraan Roda 2 (Dua)
dengan Identitas sebagai berikut :
Nomor Polisi
Merek/Type
Tahun Perolehan
Tahun Perakitan: 2006
Isi Silinder
Warna
Nomor Rangka
Nomor Mesin
Nomor BPKB
Bahan Bakar

: DR 3313 DL
: SUZUKI 125
: 2006
: Premium
: Putih
: _.MH8EN125A6J-34659
: -.E405-ID-346250
:
: Premium

PIHAK KEDUA mengaku telah terima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan
Baik agar dapat dioprasionalkan,dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Kendaraan harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Puskesmas Penimbung dan digunakan untuk
oprasional pada Program PROMKES
2. Apabila Kendaraan tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab adalah
Pemegang Kendaraan/Petugas Program PROMKES
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggl. 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas Ruangan Promkes
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Syamsur Rahman )
NIP. 19691113 199003 1 011
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Noerlina desiana

NIP

: 19861215 201001 2 030

Pangkat/Gol

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

NAMA
BARANG/SPESIFIKASI

VOLUME

HARGA

SATUAN

SATUAN

Timbangan Injak Dewasa

Tabung Oxygen

1
1

Roda Oxygen
Standar Infus
Visualiasasi Data/Papan Data
Komputer
Meja Komputer
Sterilisator
Sterilisator Manual
Lemari Obat
Brankar
Bak Sampah
Lemari Kaca
Tromel Kecil
Tromel Sedang
Tromel Besar
Suactro N
Bak Intrumen
Duk
Hammor
Termometer Digital
Tangspotal
Toples Kaca

1
1
3
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
4
5
1
1
2
3

24

Toples kaca Sedang

25

Bengkok

26

Korentang

27

Rak Susun

28

Rescucitator

30

Neobulizer

31

Rescucitator Infort

32

Pinset Cirugis

33

Pinset Anatomis

34

Nascapel

35

Klem Kain

36

Klem Ateri

10

37

Gunting Pictor

38

Gunting Jaringan

39

Gunting Telingga

40

Spak

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA dalam
keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing Ruangan
Tindakan dan digunakan untuk oprasional pada PetugasRuangan, TINDAKAN
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang PetugasRuangan,TINDAKAN
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,

2014

Pengurus Barang Puskesmas Penimbung

(PIHAK I )

Yang Menerima
PetugasRuangan,Tindakan
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Noerlina desiana )
NIP. 19861215 201001 2 030
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN

Nomor :151../I.2/PKM.PNMB/III/ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Hj.Napa'ah,S.ST

NIP

: 19711231 199203 2 026

Pangkat/Gol

: Penata Tk I.III/d

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari Senin Tanggal Tiga Bulan Maret dan Tahun 2014 tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA Sepakat mengadakan serah terima barang Berupa 1 (satu) Unit Kendaraan Roda 2 (Dua)
dengan Identitas sebagai berikut :
Nomor Polisi
Merek/Type

: DR 3725 DL
: Supra 125 Roda 2 (Dua)

Tahun Perolehan
Tahun Perakitan: 2006
Isi Silinder
Warna
Nomor Rangka
Nomor Mesin
Nomor BPKB
Bahan Bakar

: 2006
: Premium
: Hitam
: -.MH1JB61106K016943
: -.JB61E-1016811
:
:Premium

PIHAK KEDUA mengaku telah terima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA dalam
keadaan Baik agar dapat dioprasionalkan,dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Kendaraan harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Puskesmas Penimbung dan digunakan untuk
oprasional pada Program. KIA
2. Apabila Kendaraan tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab adalah
Pemegang Kendaraan/Petugas Program KIA
Demikian Acara Serah Terima Kendaraan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaii mana
mmestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggl. 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas Ruangan KIA
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

( Hj. N a p a'a h, S . ST )
NIP. 19711231 199203 2 026
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN

Nomor :151/I.2/PKM.PNM./III/ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Sonya Zulaeka innayah

NIP/NRPTT

: 800,22,3,13

Pangkat/Gol

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari Senin Tanggal Tiga Bulan Maret dan Tahun 2014 tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA Sepakat mengadakan serah terima barang Berupa 1 (satu) Unit Kendaraan Roda 2 (Dua)
dengan Identitas sebagai berikut :
Nomor Polisi
Merek/Type
Tahun Perolehan

: DR 3041 J
: Honda Revo
: 2013

Tahun Perakitan: 2013

Isi Silinder
Warna
Nomor Rangka
Nomor Mesin
Nomor BPKB
Bahan Bakar

: 110
: Hitam Biru
: Mh 1JBE214DK255739
: JBE2E-1250975
:
: BENSIN

PIHAK KEDUA mengaku telah terima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA dalam
keadaan Baik agar dapat dioprasionalkan,dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Kendaraan harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Poskesdes GELANGSAR dan digunakan
untuk oprasional pada Poskesdes GELANGSAR
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Kendaraan ( Bidan Desa GELANGSAR
Demikian Acara Serah Terima Kendaraan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaii mana
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggl. 3 Maret 2014

Yang Menerima
PetugasPoskesdesGEALNGSAR
PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Sonya Zulaeka innayah)

NIP/NRPT: 800,22,3,13
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Bq.Sipaiyah

NIP

: 19781231 200801 2 043

Pangkat/Gol

: Pengantur II/c

Jabatan

: Bidan Desa Dopang

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO

NAMA BARANG/SPESIFIKASI

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Plang Poskesdes Dopang

Papan Data PWS KIA
Papan Data/Peta
Kelambu Berinsekhsida
Kursi Injak
Tempat Tidur Pasien
Meja Kerja 1/2 Biro
Kursi Lipat
Lemari Obat
Temapt Tidur Pasien
Lemari Obat
Lemari Arsip
Meja Kerja 1/2 Biro
Kursi Kayu
Tempat Tidur Ginekologi
Meja Troly
Meja Troly
Bok Bayi
Bok Bayi
Partus set
IUD Kit/Removal IUD
Heting Set

1
2
2
192
2
2
2
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1

Bak Intrumen Besar

Bak intrumen Kecil
Bengkok
Tensi Air Raksa / Stetoscope
Standar Infus
Timbangan Dewasa
Lampu Sorot
Timbangan Bayi
Sterilisator Kering
Sterilisator Uap
Inplan Kid
Korentang
Tromel
Tempat korentang
Alat Uap Implant
Tempat Benang ( cangkir )
Funduscup/
Replek Hamer
Tonge Spatel
Dopler
Kursi Tunggu Pasien
Gunting Kertas

2
3
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
2
1

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Poskesdes Bukit
Tinggi.dan digunakan untuk oprasional pada Poskesdes DOPANG
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang ( Petugas Bidan Desa DOPANG
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggl. 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas,Bidan Desa DOPANG
(PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

( Bq. S i p a i y a h )
NIP19781231 200801 2 043.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Hazil maryadi

NIP

:-

Pangkat/Gol

:-

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Kulkas/Lemari ES Vaksin
Kulkas/Lemari ES
Vacine Carier Sedang
Vacine Carier Kecil
Tas Posyandu
Termos Vaksin

VOLUME
1
1
4
3
3
4

HARGA
SATUAN

SATUAN

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barangbarang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masingmasing Ruangan
Imunisasi dan digunakan untuk oprasional pada PetugasRuangan,Imunisasi
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang Petugas Ruangan,Imunisasi
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal, 3 Maret, 2014

Yang Menerima
Petugas Ruangan, IMUNISASI
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

( Hazil maryadi )
NIP.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Eka Yusril Hariadi

NIP

: 19651231 198801 1 044

Pangkat/Gol

: Penata III/c

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Meja Biro
Lemari Plastik/arsip
Papan Data
Kursi Kerja
Sepeda Motor RX KING

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

1
1
1
1
1

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing Ruangan
Sanitarian dan digunakan untuk oprasional pada Petugas Ruangan,SANITARIAN
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang Petugas Ruangan,SANITARIAN

Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal, 3 Maret 2014

Yang Menerima
PetugasRuangan,Sanitarian
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

( Eka Yusril Hariadi )

NIP. 19651231 198801 1 044
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN

Nomor :151./I.2./PKM.PMNG./III/ 2014

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

:Fauzan ma,ari

NIP

: 19700412 199503 1 002

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk i.III/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari Senin Tanggal Tiga Bulan Maret dan Tahun 2014 tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA Sepakat mengadakan serah terima barang Berupa 1 (satu) Unit Kendaraan Roda 2 (Dua) dengan
Identitas sebagai berikut :
Nomor Polisi
Merek/Type
Tahun Perolehan
Tahun Perakitan: 2005
Isi Silinder
Warna
Nomor Rangka
Nomor Mesin
Nomor BPKB
Bahan Bakar

: DR 3063 DL
: Roda 2 ( Dua )
: 2005
: Premium
: Putih
: -.MH33S00016K073192
: -.JB61E-1016811
:
: Premium

PIHAK KEDUA mengaku telah terima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA dalam
keadaan Baik agar dapat dioprasionalkan,dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Kendaraan harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Puskesmas Penimbung dan digunakan untuk
oprasional Program Pkm PENIMBUNG
2. Apabila Kendaraan tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab adalah
Pemegang Kendaraan
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggl. 3 Maret 2014

Yang Menerima
Ruang Tata Usaha( TU )
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Fauzan Ma,ari )
NIP. 19700412 199503 1 002
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Fathurrahman

NIP

: 19720712 199703 1 008

Pangkat/Gol

: Penata III/c

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Meja Biro
Meja Komputer
Kursi Kerja
Brangkar
Tangga Berangkar
Tensi Meter Air Raksa
Komputer
Keyboartd
Stetoscop
Senter
Termometer
Respiratori Rat
Car Tormometer
Hamer
Prognostik Set
Pispot
Rescucitator Infan
Rak susun
Lampu Rontgont
Pengukur TB
Test Chat Snollon

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

2
1
4
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing Ruangan BP
dan digunakan untuk oprasional pada Petugas BP
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang Petugas BP
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal, 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas BP
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Fathurrahman)
NIP. 19720712 199703 1 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN

Nomor :.151/I.2./PKM.PNM/III/ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Sintia Fahruni,SST

NIP

: 19750808 199903 2 012

Pangkat/Gol

: Penata III/c

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari Senin Tanggal Tiga Bulan Maret dan Tahun 2014 tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA Sepakat mengadakan serah terima barang Berupa 1 (satu) Unit Kendaraan Roda 2 (Dua)
dengan Identitas sebagai berikut :
Nomor Polisi
Merek/Type
Tahun Perolehan
Tahun Perakitan: 2010
Isi Silinder
Warna
Nomor Rangka
Nomor Mesin
Nomor BPKB
Bahan Bakar

: DR 3950 DL
: REVO Roda 2(Dua)
: 2010
: Premium
: Biru
: -.MH1JBC116AK539391
: -.JBC1E-1544958
:
: Premium

PIHAK KEDUA mengaku telah terima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA dalam
keadaan Baik agar dapat dioprasionalkan,dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Kendaraan harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Puskesmas Penimbung dan digunakan untuk
oprasional pada Petugas Program GIZI

2. Apabila Kendaraan tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab adalah
Pemegang Kendaraan Petugas Program GIZI
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal. 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas Program GIZI
(PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Sintia Fahruni,SST )
NIP. 19750808 199903 2 012
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Suhairi
NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Ni Kt Ranti

NIP

: 19760816 199504 2 012

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I. III/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO

NAMA BARANG/SPESIFIKASI

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing Ruangan
APOTIK dan digunakan untuk oprasional pada Petugas APOTIK
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang Petugas APOTIK
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal,3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas APOTIK
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

( Ni Kt Ranti )
NIP. 19760816 199504 2 012

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Sintia Fahruni,SST

NIP

: 19750808 199903 2 012

Pangkat/Gol

: Pengatur III/c

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Komputer

VOLUME
1

HARGA
SATUAN

SATUAN
Set

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Meja Kerja Biro

Korsi Kerja
Meja Komputer
Korsi Komputer
Lemari Kayu
Papan Data
Lenght Bart Balit
Timbangan Injak ( Cameri )
Sepeda Motor Revo NICE

2
2
1
1
1
1
4
2
1

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing Ruangan
GIZI dan digunakan untuk oprasional pada Petugas Gizi
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang Petugas Gizi
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal, 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas Gizi
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Sintia Fahruni,SST )
NIP. 19750808 199903 2 012
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Hj. Nafaah,SST

NIP

: 19711231 199203 2 026

Pangkat/Gol

: Penata Muda III/d

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

NAMA BARANG/SPESIFIKASI

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

14
15
16
17
18
19
20
21
22

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing Ruangan KIA
dan digunakan untuk oprasional pada Petugas KIA
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang Petugas KIA
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal,3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas KIA
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

( Hj. Nafaah,SST )
NIP. 19711231 199203 2 026
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Lemari Kaca 1 Pintu
Jenset 6000 Wt
Timbangan Bayi
Printer XEROK
Rak Besi
Oxygen
Timbangan 25kg

VOLUME
1
2
1
1
1
5
6

HARGA
SATUAN

SATUAN

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA dalam
keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing Ruangan
Material dan digunakan untuk oprasional pada Gudang Bendahara MATERIAL
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang Gudang Bendahara MATERIAL
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal, 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas Bendahara Material
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Suhairi)
NIP. 19770515 200701 1 020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

:Sukmawti

NIP

: 19800226 200701 2 011

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana.............Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Lemari Kayu 4 Pintu
Meja Kerja Biro
Korsi Kerja Lipat
1 Set Kompouter
Jam Dinding
Papan Visualisasi
Lemari Kayu 2 Pintu
Meja Kerja Biro

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN
1
2
2
1
1
1 NICE
1 NICE

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1.

2.

Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing

Ruangan .Gudang Material dan digunakan untuk oprasional pada Petugas Ruang
BENDAHARA

Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu
jawab adalah Pemegang Barang Petugas Ruang BENDAHARA
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal,3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas Bendahara Umum
(PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020
011

(Sukmawti )
NIP. 19800226 200701 2

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Erni Zohrah.S.Si

NIP

: 197711151 199603 2 002

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I. III/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Meja Kerja 1/2 Biro
Korsi Kayu
Kulkas ES
Centrifuge
Mikroskop
Lemari Kayu
Hb Sahli
Raktabung
Beaker Gelas
Gelas Ukur
Corong
Petridis
Hand Canter
Rak Westergen Set
Lampu Sepritus
Box Slide
Taemer
Rak Pengecatan
Haemocytometer Set
Haemocug

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

1
2
1
1
1
1
2
3
7
18
1
1
3
1
2
20
2
2
1
1

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing Ruangan
Laboratoriom dan digunakan untuk oprasional pada Petugas LABORATORIOM
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang Petugas LABORATORIOM
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal, 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas Laboratoriom
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Erni Zohrah.S.Si )
NIP. 197711151 199603 2 002
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Fauzan Maari

NIP

: 19700412 199503 1 002

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I. III/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana.............Tahun.................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA BARANG/SPESIFIKASI

VOLUME

Meja Biro
Korsi Kerja
Lemari Besi Arsip
Lemari Kaca 2 Pintu
Kompuiter 1 Set
Papan Visualisasi Data
Micropon

HARGA

SATUAN

SATUAN
3
3
1
1
1
2
1

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing Ruangan TU
dan digunakan untuk oprasional pada Petugas Ruang TU
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang Petugas TU
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal,3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas Ruang TU
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Fauzan Maari )
NIP. 19700412 199503 1 002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Ni Kt Ranti

NIP

: . 19760816 199504 2 012

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I. III/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO

NAMA BARANG/SPESIFIKASI

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing Ruangan
.Gudang Obat dan digunakan untuk oprasional pada Ruangan Gudang OBAT
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang Petugas Ruangan Gudang OBAT
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal,3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas Ruangan Gud Obat
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

( Ni Kt Ranti )
NIP. 19760816 199504 2 012

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: L.Mansyur SST

NIP

: 19731231 199303 1 024

Pangkat/Gol

: Pengatur III/c

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Meja Kerja Biro
Korsi Kerja
Filing Kabinet
Papan Data
Jam Dinding
Lemari Obat

VOLUME
3
3
2
1
1
1

HARGA
SATUAN

SATUAN

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing Ruangan
.SP2TP dan digunakan untuk oprasional pada Ruangan SP2TP
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang Petugas Ruangan SP2TP
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

Tanggal,3 Maret.2014
Yang Menerima
PetugasRuangan SP2TP
( PIHAK II )

(L.Mansyur SST)
NIP. 19731231 199303 1 024
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Marno

NIP

: 19821231 200801 1 031

Pangkat/Gol

: Juru I/c

Jabatan

: Staf Puskemas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

NAMA BARANG/SPESIFIKASI

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

20
21
22

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Masing masing Ruangan
AULA.dan digunakan untuk oprasional pada Rungan AULA
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang Petugas Ruangan, A U L A
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal,3 Maret 2014

Yang Menerima
PetugasRuangan, A U L A
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Marno)
NIP. 19821231 200801 1 031
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Sonya Zulaeha Innayah

NIP/NRPTT

: 800.22.3.13

Pangkat/Gol

:-

Jabatan

: Bidan Desa Gelangsar

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO

NAMA BARANG/SPESIFIKASI

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Poskesdes GELANSAR dan
digunakan untuk oprasional pada Poskesdes GEALNGSAR

2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang (Bidan DesaGELANGSAR )
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
( PIHAK I )

Tanggal,3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas Bidan Desa Gelansar
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Sonya Zulaeha Innayah)

NIP/NRPTT: 800.22.3.13

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Indah Mia Astuti

NIP NRPTT

: 800.22.3.13

Pangkat/Gol

:-

Jabatan

: Bidan Desa Ranjok

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO

NAMA BARANG/SPESIFIKASI

VOLUME

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Timbangan Bayi
Timbangan Dewasa
Pengukur Tinggi Badan Balit
Ranjang Besi tanpa Bed
Tensi Meter Air Raksa
Stetoscop
Scapel Baides
Festoscop Kayu
Bengkok
Kom Kecil
Kom Besar
Tomiquet
Bak Intrumen Kecil
Bak Intrumen Sedang Bertutup
Klem Tali Pusat
Gunting Tali Pusat
Ekstraktor mucus
Ear Termometer
Lampu Kecil
Spekullum Cocor Bebek Besar
Spekullum Cocor Bebek Kecil
Spekulum Sims

1
1
1
1
1
1
1
2
3
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39

Pengukur Lila Bayi

Jangkar Pangkul
Klem Uterus
Kateter Ukuran Kecil
Kateter Ukuran Sedang
KateterAlumunium Kecil
Pinset Antna Tomis
Pinset Ciregis
Spakel Lidah
Klem Ovum
Tenakulum
Tampontang
Sorde Uterus
Suture Reedles/Jarum Jahit Besar
Jarum Jahit Kecil
1/2 Koher Ukuran Besar
Korentang

4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3

HARGA
SATUAN

SATUAN

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Lampu Sorot
Tiang Infus
Lemari Obat ( KAyu )
Lemari Obat ( Kaca )
Baskom Besar +Tempatnya
Tas Bidan Kit
Tabung Oxygen
Bedrest
Meja Kerja
Kursi Kerja
Ember
Matras
Klem Tali Pusat
Navider
Gunting
Bak Intrumen Kecil
Implan Kit
IUD Kit
Lemari Pasien
Papan Data
Papan Informasi
Timbangan BB
Tangga Pasien
Slimut Pasien
Bantal Pasien
Dopler

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
3
1

67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96

Tempat Tidur Bayi

Troly
Partus Set
Tas
Dopler
HB Meter
Rapid Tes Urin
Rapid tes HCG
Kartu HCG
Kartu Golongan Darah
Timbangan 25 kg
Sarung Timbangan balita
Stetoscope
Tensimeter
Termometer Rektal
Ukuran Tinggi badan
Resusitator Dewasa
Resusitator Anak
Resusitator Bayi
Korentang Set
Glukosa 3Parameter
Cairan Insektisida
Tempat Tisdur onekgologi
Alat Foging Lengkap
Alat Unit Foging
Alat Tabung Gas Elfiji isi 600gr
VCD dan Buku Manual
Pompa Tabung Pengisisan Agin
Standar kaki 3 Gas Elfiji
Alat konektor Pengisian agin

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Poskesdes RANJOK dan
digunakan untuk oprasional pada Poskesdes RANJOK

2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang ( Petugas Bidan Desa RANJOK )
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal, 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas, Bidan Desa Mambalan
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

( Indah Mia Astuti )

NIP NRPTT. 800.22.3.13
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat
H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep
NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Lale Fanny Humairok

NIP NRPTT

: 800.22.3.13

Pangkat/Gol

:-

Jabatan

: Bidan Desa Jeringo

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

NAMA BARANG/SPESIFIKASI

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

18
19
20
21
22

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Poskesdes JERINGO dan
digunakan untuk oprasional pada Poskesdes JERINGO
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang ( Petugas Bidan Desa JERINGO
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal, 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas,Bidan Desa,Jeringo
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Lale Fanny Humairok)

NIP/NRPTT: 800.22.3.13
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Ramisah

NIP/NRPTT

: 800.22.3.13

Pangkat/Gol

:-

Jabatan

: Pustu Mekarsari Desa Mekarsari

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Meja Kerja Biro
Tempat Tidur Pasien
Lemari Alat
Stetoskop
Kursi Kerja
Kursi Tuggu
Timbangan Bayi
Lemari Arsip

VOLUME
1
1
1
1
1
1
1
1

HARGA
SATUAN

SATUAN

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1.

Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Poskesdes RANJOK.dan

digunakan untuk oprasional pada Poskesdes RANJOK

2.

Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang ( Petugas Bidan Desa RANJOK
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal,3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas,Bidan Desa Ranjok
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Ramisah)
NIP/NRPTT: 800.22.3.13
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Femi Tridiani H

NIP/NRPTT

: 23.4.3500257

Pangkat/Gol

:-

Jabatan

: Bidan Desa Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Tempat Tidur Pasien
Lemari Kaca Obat
Meja Kerja
Meja kinologi
Box Bayi
Lampu Sorot
Tiang Infus
Sterilisator
Timbangan Dewa
Tensi Meter Air Raksa
IUD Kit
Implan Kit
Partus Set
Heating Set
Dopler
HB Sahli
Kursi Plastik
Timbangan Bayi
Termometer
Fuduscup
Lengboatd

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
8
1
1
1
1

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Poskosdes.PENIMBUNG dan
digunakan untuk oprasional pada Poskosdes.PENIMBUNG
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang ( Petugas / Bidan Desa PENIMBUNG
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,

Tanggal,3 Maret 2014

Pengurus Barang Puskesmas Penimbung

(PIHAK I )

Yang Menerima
Petugas Poskesdes Penimbung
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

( Femi Tridiani H )
NIP/NRPTT: 23.4.3500257

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Ida Ayu Ratna Sri D

NIP/NRPTT

: 23.4.0481683

Pangkat/Gol

:-

Jabatan

: Bidan Desa Mekarsari

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Lemari Kayu Arsip
Lemari Plastik
Meja Kerja
Meja Troli
Tempat Tidur Pasien
Kursi Tunggu
Kursi lipat
Tangga
Partus Set
Heting Set
Inplan Kit
Timbangan Bayi
Timbangan Dewasa
Tensi Meter Air Raksa
Stetoscope
Hb Sahli
Bengkok
Korentang
Papan Data
Sapu
Tong Sampah
Timbangan Cuat
Papan Data
Kantung Persalinan
Lemari Kaca
Box Fil
Lampu Sorot
Sterilisator
Oxygen
Bantal Pasien

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

1
1
2
1
3
2
3
2
2
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
2

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Poskesdes MEKARSARI dan
digunakan untuk oprasional pada Poskesdes MEKARSARI
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang ( Petugas Bidan Desa MEKARSARI
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal, 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas, Bidan Desa Mekarsari
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Ida Ayu Ratna Sri D)

NIP/NRPTT: 23.4.0481683

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Ika Permatasari

NIP/NRPTT

: 23.4.3404840

Pangkat/Gol

:-

Jabatan

: Bidan Desa Bukit Tinggi

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO

NAMA BARANG/SPESIFIKASI

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Poskesdes Bukit Tinggi.dan
digunakan untuk oprasional pada PoskesdesBUKIT TINGGI
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang ( Petugas Bidan Desa BUKIT TINGGI
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas,Bidan Desa Bukit Tinggi
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Ika Permatasari )
NIP/NRPTT: 23.4.3404840.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: I Putu Eriawan

NIP

: 19750713 199703 1 008

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I. III/b

Jabatan

: Pustu Mambalan

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Meja Kerja
Kursi Kerja
Papan Data
Timbangan Dacin

VOLUME
2
2
2
1

HARGA
SATUAN

SATUAN

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Timbangan Berdiri
Pengukur Tinggi Badan
Tiang Infus
Tempat Tidur Pasien
Stetoscope
Tensi Meter Air Raksa
Termometer
Wastafel
Lampu kepala
Gunting Bedah Setandar
Gunting bedah Standar Ujung Tajam
Gunting Perban
Klem Lurus
Klem Lurus Tanpa Gigi
Klem Lurus Bergigi
Klem Tanpa Gigi
Klem Pemegang Jarum
Pinset

1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

Tromel
Bak Intrumen
Nierbeken
Masker Steril
Lemari Obat
Gelas Ukur Plastik
Korentang
Mangkok Larutan
Pinset Curigis
Gunting Lurus
Klem Bengkok
Manset
Box Fail
Timbangan Bayi
Mortir
Jarum Heating
Tong Spatel
Tangkai Mes
Kateater Kecil
Poket Linght
Sterilisator Kering
Urien Bak
Stoples
Stempel
Tempat Sampah

2
2
2
3
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Pustu Desa MAMBALAN
dan digunakan untuk oprasional pada Pustu Desa MAMBALAN
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang ( Petugas Pustu Desa MAMBALAN
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal, 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas,Pustu,Mambalan
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

( I.P u t u E r i a w a n )
NIP. 19750713 199703 1 008
Mengetahui,

Kepala Puskesmas Penimbung,

Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Sri Wahyuningsih

NIP

: 19750703 199503 2 002

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I. III/b

Jabatan

: Pustu Kekeri

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Meja Biro
Korsi Kerja
Tempat Tidur Pasien
Timbangan Bayi
Stetoscop
Tempat Koremtang
Korentang
Kotak Slaid
Bak Spait
Lemari Obat
Kom Kecil
Gunting Perban
Termometer
Bengkok
Pengukur Tinggi Badan
Rak Medis
Standar Infus
Manset Anak
Lampu Kepala
Kaca Pembesar
Gunting
Klem Bengkok

VOLUME
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
2
2
2
3
1
1
1
1
1
1
2
2

HARGA
SATUAN

SATUAN

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Klem Lurus
Pinset Sirigis
Pinset Anatomis
Kom Sedang
Tong Spatel
Tromel Steril Kas
Gelas ukur Plastik
Gunting Lurus
Senter kecil
Papan Data

7
3
3
1
1
2
1
1
1
2

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Pustu KEKERI dan digunakan
untuk oprasional pada Pustu KEKERI
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang ( Petugas Pustu Desa KEKERI
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal, 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas,Pustu,Kekeri
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Sri Wahyuningsih)
NIP. 19750703 199503 2 002
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

:Yulianti Kartini

NIP

: 19800722 200604 2 017

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I. III/b

Jabatan

: Pustu Dopang

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

NAMA BARANG/SPESIFIKASI

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

Lemari Obat
Kursi Tangga
Kursi Kerja
Meja Kerja
Tempat TidurPasien
Tensi Meter air Raksa
Bengkok
Pinset Anatomi
Pinset Curigis
Gunting perban
Gunting Lurus
Klem atari
Korentang + Sil Korenteng
Bak Intrumen B
Bak Intrumen K
Timbangna Bayi
Timbangan Dewasa
Klem Bengkok Bergigi
Jajrum Hectingh
Tangkai Mes
Kateter K
Tromel B
Tiang Infus
Glas ukur Plastik
Papan Data
Steples
Stempel
Tabung O2
Headling ( Lampu Kepal )
Stetoskop
Tempat Tidur Pasien

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Pustu DOPANG dan digunakan
untuk oprasional pada Pustu DOPANG
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang ( Petugas Pustu DOPANG
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal,3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas,Pustu, Dopang
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Yulianti Kartini. )
NIP. 19800722 200604 2 017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Maria Agus Fina.Amd.Keb

NIP/NRPTT

: 198708152010012008

Pangkat/Gol

: Penata Muda TK.I.II/d

Jabatan

: Puskesdes Kekeri

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
334
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Tempat Tidur Pasien
Partus Set
Timbangan Bati
Sterilisator
Tanga Pasien
Heacting Set
Tensi Air Raksa
Lampu Sorot
Tiang Infus
IUD Set
Timbangan Duduk
Timbang Injak
Bengkok
Tromol Kasa Kecil
Kom Kecil
Kom Sedang
Korentang
Dopler
Tempat Tidur
Tempat Tidur Pasien
Troli Alat
Lemari Alat
Korden Set
Meja Kerja
Korsi Kerja
Timbangan Injak Dewasa
Tensi Meter Air Raksa
Partus Set
Tas
Dopler
HB Meter
Rapi Tas Protein Urin
Rapid Tas HCG
Karu HCG
Kartu Golongan Darah
Timbangan Dacin
Sarung Timbangan Balita
Stetoscope
Termometer Rektal
Pengukur Tinggi Badan
Korentang Set
Glukosa 3 Parameter
Cairan Insetisida
Alat Foging Lengkap

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
2
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Poskesdes KEKERI dan
digunakan untuk oprasional pada Poskesdes KEKERI
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang ( Petugas Poskesdes KEKERI )
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal. 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas,Poskesdes Kekeri
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Maria Agus Fina.Amd.Keb)

NIP.198708152010012008
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

:H.Juni Hanafi

NIP

:19750604 199803 1 002

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I. III/b

Jabatan

: Pustu Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Lemari Kaca Untuk Alat
Lemari Obat
Meja Troly
Pengukur Tinggi Badan
Timbangan Dewasa
Timbangan Anak
Tempat Tidur Pasien
Heting Set
Tensimeter Air Raksa
Stetoscope

VOLUME
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

HARGA
SATUAN

SATUAN

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Termometer Klinis
Meja Kerja
Korsi Kerja
Bangku Tunggu
Nierbeken Benkok
Waskom Cuci Tangan
Lemari Kaca Untk Arsip
Palu Pengukur Replek
Silinder Korentang Steril
Sudip lidah Logam Panjang 14.5cm
Snelen Untuk Pemeriksaan Visus

1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Pustu PENIMBUNG dan
digunakan untuk oprasional pada Pustu PENIMBUNG
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang ( Petugas Pustu PENIMBUNG
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal, 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas,Pustu,PENIMBUNG
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(H.Juni Hanafi)
NIP. 19800722 200604 2 017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN

Nomor: 151/I.2./PKM.PNB./III/ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Suhaeri

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk 1 II/ b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari Senin Tanggal Tiga Bulan Maret dan Tahun 2014 tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA Sepakat mengadakan serah terima barang Berupa 1 (satu) Unit Kendaraan Roda 2 (Dua)
dengan Identitas sebagai berikut :
Nomor Polisi
Merek/Type
Tahun Perolehan
Tahun Perakitan: 2005
Isi Silinder
Warna
Nomor Rangka
Nomor Mesin
Nomor BPKB
Bahan Bakar

: DR 3233 DL
:Honda Win
: 2005
:100
: Hitam
:MH1HABD135K140077
:HABDE-1138603
::Premium

PIHAK KEDUA mengaku telah terima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA dalam
keadaan Baik agar dapat dioprasionalkan,dengan ketentuan sebagai berikut
1. Kendaraan harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Poskesdes dan digunakan untuk oprasional
Program Pkm PENIMBUNG
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Kendaraan BENDAHARA MATERIAL
Demikian Acara Serah Terima Kendaraan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaii mana
mmestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggl. 3 Maret 2014

Yang Menerima
Petugas Ruangan MATERIAL

( PIHAK II )
Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(Suhairi)
NIP: 19770515 200701 1 020
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

: Intan Febriana A.

NIP/NRPT

: 800.22.13

Pangkat/Gol

:-

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA BARANG/SPESIFIKASI
Tensi Meter Air Raksa
Stetoscope
Tiang Infus
Lampu Sorot
Tempat Tidur Pasien
Pondoscop Stainles
Kom
Benkok
Bak Intrumen kecil
Bak Intrumen Besar
Sudip Lidah
Piset Ana Tomis
Gunting Tali Pusat
Nalpuder
Gunting Benag
Klem Anatomis
Spekulum Cococr Bebek
Kateter
Penhisap Lendir
Sonde Uterus
Tenakulum
Sungkup

VOLUM

HARGA

SATUAN

1
1
1
1
1
1
4
4
1
1
2
2
1
1
1
2
2
3
1
1
1
1

SATUAN

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

Torniquet
Timbangan Bayi
PNPM GSC
Tempat Tidur Pasien
Meja Biro
Lemari
Sterilisastor
Bok Bayi
Timbangan Digital Dewasa
Timbangan Bayi
Troly
Dopler
Selang Oxygen
Bak Intrumen
Pinset Ana Tomis
Nalpuder
Klem Cirugis
Gunting Tali Pusat
Gunting Benag
Guntjing Episiotomi
Klem Anantomis
Klem 1/2 Kocher
Penganan Pisau
Penhisap Lendir
Termometer Biasa
Bengkok
Funduskop Kayu
Replek Hamer
Pinset Cirugis
Klem Musquito
Jam Dinding
Kursi Kerja
Kursi Pasien
Kursi Tunggu

58
59
60
61
62
63
64
65
67
68
69

BKKBN
Meja Obgin
Tensi Meter Air Raksa
Stetoscope
Trokard
Klem Musquito
Tangakai Pisau
Pinset Anatomis
Klem Pean
Klem U
Panci Uaap

70
71
72
73
74
75
76
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
89
90
91
92
93
94
95
96

KPDT
Speculum Sim
Speculum Cocor Bebek Besar
Speculum Cocor Bebek Kecil
Gunting Tali Pusat
Bozeman Forcep
Klem Ovum
Nalpuder
Klem
Pinset
Tenakulum
Sonde Uterus
IUD Extracting Hook
IUD Remoper
Recaimer Curret
Intrument Bok
Dopler
HB Meter
Timbangan Dacin
Sarung Timbangan
Stetoscope
Tensimeter
Termometer Biasa
Termometer Rektal
Mictrotoise

1
1
Barang PNPM GCS
2
1
2
1
1
1
1
1
1
3
2
2
2
3
1
2
2
2
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
Barang Dari BKKBN
1
1
1
10
2
3
3
2
1
Barang Dari KPDT
3
1
1
1
1
1
1
2
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
12
12
1

97
98
99
100
101
102
103
104
105
106

Resusitsai Dewasa
Resusitsai Anank
Resusitsai Bayi
Koremtang
Glukosa 3 Parameter
Cairan insektisida
Meja Obgyn
Rapid Test Protein Urine
Pepe Test
Pemeriksaan Gologan darah

1
1
1
1
1
1
1

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA
dalam keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
1. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Poskesdes MAMBALAN dan
digunakan untuk oprasional pada Poskesdes MAMBALAN
2. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang ( Petugas Poskesdes MAMBALAN )
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

Tanggal, 3 Maraet 2014

Yang Menerima
Petugas.Poskesdes MAMBALAN
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

( Intan Febriana A. )
NIP/NRPT. 800.22.13
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat
H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep
NIP.19680421 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir I Mekarsari .Penimbung Nomor 4, Penimbung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :............/............./.........../ 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun 2014 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Suhairi

NIP

: 19770515 200701 1 020

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda Tk.I II/b

Jabatan

: Staf Puskesmas Penimbung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK PERTAMA.

Nama

NIP

Pangkat/Gol

Jabatan

Selanjutnya disebut sebagai Pihak PIHAK KEDUA.

Pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
Mengadakan serah terima barang yang bersumber dari dana..........................Tahun.....................berupa :

NO

NAMA BARANG/SPESIFIKASI

VOLUME

HARGA
SATUAN

SATUAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA dalam
keadaan Baik dan lengkap agar dapat oprasionalkan, dengan ketentua sebagai berikut :
3. Barang barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat,disimpan di Pustu PENIMBUNG dan
digunakan untuk oprasional pada Pustu PENIMBUNG
4. Apabila barang barang tersebut rusak/hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggu jawab
adalah Pemegang Barang ( Petugas Pustu PENIMBUNG
Demikian Acara Serah Terima Barang ini disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas Penimbung
(PIHAK I )

2014
Yang Menerima
Petugas,Pustu,Desa,PENIMBUNG
( PIHAK II )

Suhairi
NIP. 19770515 200701 1 020

(H.Juni Hanafi)
NIP. 19800722 200604 2 017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penimbung,
Kabupaten Lombok Barat

H.L.Wirawan Sri Gede.S.Kep

NIP.19680421 198903 1 011