RS.

Bunda Surabaya
Jl. Raya Kandangan 2324
Surabaya

PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM DALAM

PELAYANAN KESEHATAN
No. Dokumen:

No.
Revisi:
A

001/SPO/KEP/RS
B

Ka. Instalasi
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal terbit:

18 Mei 2015

Halaman
1/2

Ditetapkan oleh,
Direktur RSU. Bunda Surabaya

Yang Menyusun

dr. Ivan Hardian

Adalah kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan untuk
memastikan bahwa pendidikan dan informasi terkait proses
PENGERTIAN

pemeriksaan, perawatan, dan pengobatan yang diberikan sudah

diterima dan dimengerti oleh pasien dan keluarga, serta mendapat
persetujuan dari pasien atau keluarga terdekat
1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap
pelayanan kesehatan yang akan diberikan pada pasien
2. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana
tatalaksana
3. Agar pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang

TUJUAN

tepat dan akurat

4. Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses
perawatan dan pengobatan
1. Kebijakan RS Bunda Surabaya Nomer 01/PER/01/IX/2015
KEBIJAKAN

tentang pelayanan rumah sakit bunda Surabaya

2. Peraturaan Direktur RS Bunda Surabaya

Nomer

06/PER/01/DIR/X/2015 tentang persetujuan pasien

RS. Bunda Surabaya
Jl. Raya Kandangan 23-24
Surabaya

PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM DALAM

PELAYANAN KESEHATAN

No. Dokumen:

001/SPO/KEP/RS
B

No. Revisi:
A

Tanggal terbit:

18 Mei 2015

Halaman
2/2

1. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan

diri kepada pasien atau keluarganya dan menyampaikan
penjelasan tentang informasi yang di butuhkan
.informasi yang disampaikan oleh petugas adalah
pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien
di unit pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien saat
berkunjung yang meliputi:
a. Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat dan
dokter
b. Pemasangan alat kesehatan ( kecuali yang
PROSEDUR

membutuhkan persetujuan khusus )

c. Asuhan keperawatan
d. Pemeriksaan laboratorium
e. Pemeriksaan X Ray
f. Pembiayaan / jaminan kesehatan
2. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan
bahasa yang mudah dimengerti atau dengan cara lain
agar dapat mempermudah pemahaman
3. Pasien / keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau
mendapat penjelasan ulang dari petugas
a. Pasien / keluarga mengisi dan menandatangani
formulir persetujuan umum
b. Petugas pemberi informasi membubuhkan tanda
tangan

RS. Bunda Surabaya
Jl. Raya Kandangan 23-24
Surabaya

PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM DALAM

PELAYANAN KESEHATAN

No. Dokumen:

001/SPO/KEP/RS
B

No. Revisi:
A

Tanggal terbit:

18 Mei 2015

Halaman
2/2

4. Persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien / keluarga

terdekat setelah mendapat informasi dan memahami
tentang pelayanan kesehatan yang akan diberikan dengan
segala konsekuensinya serta menyetujuinya
5. Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus sudah
diisi dengan ditandatangani sebelum pasien masuk unit
PROSEDUR

pelayanan
6. Formulir persetujuan umum yang sudah ditandatangani
dimasukkan kedalam berkas Rekam Medis pasien
7. Petugas mencatat didokumentasikan dalam berkas
Rekam Medis dengan mencantumkan tanggal, waktu,
nama dan tandatangan pemberi dan penerima penjelasan

UNIT TERKAIT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Instalasi Rawat Jalan

Unit Gawat Darurat
Instalasi Laboratorium
Instalasi Radiologi
PICU
Instalasi Gizi
Instalasi Rawat Inap
Staf medis Fungsional