Anda di halaman 1dari 18

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri,
mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri sebagai
aksis longitudinal. Volvulus terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan. Insidensi
volvulus di dunia bervariasi, dengan kejadian volvulus usus besar berkisar 1-5% dari
seluruh penyebab obstruksi letak rendah. Di dunia bagian barat, populasi volvulus usus
besar 80% adalah volvulus sigmoid, diikuti dengan volvulus sekum sebanyak 15%,
kolon transversal

3% dan fleksura splenik (kolon antara bagian transversal dan

asending) 2%. Kondisi ini juga serupa dengan kondisi di daerah Afrika, Asia bagian
selatan dan Amerika selatan. Di daerah "volvulus belt" di Afrika dan Timur Tengah,
kejadian volvulus bahkan mencapai 50% dari penyebab obstruksi usus besar. Volvulus
lainnya dapat terjadi di gaster dan midgut.
Volvulus gaster adalah kelainan kongenital defisiensi fiksasi dari gaster ke jaringan
sekitarnya sehingga gaster dapat terpuntir. Pada keadaan normal, gaster difiksasi oleh 4
ligament yaitu gastrohepatic, gastrophrenic, gastrosplenic, dan gastrocolic. Kelemahan
atau hilangnya ligament gastrohepatic dan gastrosplenic menyebabkan terpuntirnya
gaster sepanjang axis longitudinal (organoaxial volvulus), sedangkan kelemahan atau
hilangnya ligament gastrophrenic dan gastrocolic menyebabkan terpuntirnya gaster
sepanjang axis transverse (mesentericoaxial volvulus). Organoaxial volvulus gaster lebih
sering terjadi dibandingkan tipe mesentericoaxial volvulus. 10-20% kasus terjadi pada
anak usia kurang dari 1 tahun.
Volvulus lebih sering terjadi pada anak yaitu akibat abnormalitas
mesenterium yang terlalu panjang, dengan basis yang sempit, usus
yang tidak terfiksasi dengan baik dan malrotasi saat masa embriologi.
Volvulus banyak menyerang usia neonatus 68-71%. Infant dengan
malrotasi, sebanyak 40% bermanifestasi klinis saat minggu pertama

kelahiran, 50% pada bulan pertama, sisanya bermanifestasi lebih dari


1 bulan.1,2
Manifestasi klinis yang ditimbulkan oleh adanya volvulus tergantung
dari letak volvulus, namun secara umum gejala yang ditimbulkan
diantaranya adalah gejala obstruksi saluran cerna berupa nyeri perut,
muntah, distensi abdomen, dan ketidakmampuan flatus serta buang
air besar. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen
dan terkadang teraba massa akibat penumpukan makanan. Gejala
klinis tidak terlalu khas untuk mendiagnosis sehingga diperlukan
pemeriksaan penunjang berupa laboratorium dan radiologi untuk
menegakan diagnosis volvulus.
Volvulus merupakan salah satu kegawatan pada bayi dan anak. Volvulus ini dapat
menyebabkan oklusi terhadap proksimal usus dan obstruksi didalam segmen tersebut
(closed loop obstruction) serta berujung kepada strangulasi dan nekrosis jaringan usus
bila tidak tertangani segera. Oleh karena itu volvulus merupakan salah satu
kegawatdaruratan abdomen karena menimbulkan obstruksi pada saluran cerna yang akan
diikuti dengan komplikasi berupa perforasi, peritonitis, sepsis hingga syok hipovolemia.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri,
mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri sebagai
aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran cerna. Volvulus gaster
merupakan rotasi abnormal dari seluruh atau sebagian lambung setidaknya 180 0 terhadap
suatu sembu yang menyebabkan obstruksi. Volvulus gaster adalah kelainan kongenital
defisiensi fiksasi dari gaster ke jaringan sekitarnya sehingga gaster dapat terpuntir.
B. Tinjauan Anatomi
Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung sederhana
dengan beberapa benjolan. Bakal lambung, pada saat ini, berupa suatu pelebaran kerucut,
sedangkan bakal sekum ditandai dengan pelebaran yang asimetris. Pada usia janin bulan
kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat menimbulkan cacat bawaan pada bayi
dikemudian hari. Intestinal fetal mengalami perkembangan yang pesat saat kehamilan
umur 4-8 minggu. Arteri mesenterika superior yang berfungsi memperdarahi usus halus
dan kolon proksimal berperan sebagai aksis rotasi. Usus tumbuh dengan cepat,
memperluas diri dan berada dalam tali pusat (umbilical coelom) serta membentuk
umbilical loop. Masih dalam perkembangan awal, umbilical loop diposisikan dengan
arah sagital (Gambar 2.1). Pada perkembangan berikutnya, dapat terbentuk suatu duktus
omfalomesenterik yang jika tidak terkonstriksi akan menjadi kelainan Divertikulum
Meckels.2,3,4
Sewaktu memanjang dan bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop berotasi sebanyak
90 searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada di posisi horizontal. Kira-kira
minggu ke-5 dan 6, Umbilical loop terus memanjang hingga mencapai panjang
maksimum (Gambar 2.2). Kelainan kongenital yang dapat terbentuk adalah omfalokel
atau hernia umbilikalis. 3

Gambar 1. Fase embriologi 3 : (1) bakal lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal,
(4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.

Kemudian, sewaktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga perut yang didahului
intestinal loop, duodenum, dan sekum berputar di dorsal arteri dan vena mesenterika
superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya, sehingga kemudian sekum terletak di
fosa iliaka kanan, dan dikelilingi oleh kolon yang membentang horizontal dan kolon
desenden. Putaran atau rotasi dengan arah berlawanan jarum jam yang terbentuk sudah
melebihi 180.

3,4

Gambar 2. Fase embriologi3 ; Umbilical loop terus memanjang: (1) lambung, (2)
mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus
omfalomesenterika, (6) sekum.

Setelah Intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus berlanjut, melebihi 270,
kira-kira minggu ke-9 hingga 11, sehingga mesenterium juga berotasi dan akan
berpindah kebagian inferior duodenum dan usus halus (Gambar 2.3).3 Gangguan
perkembangan selama minggu ke-10 atau 11 akan mengakibatkan kelainan yang ditandai
dengan misalnya, tidak terbentangnya mesenterium pada dinding belakang, atau sekum
tidak berada di kanan bawah perut melainkan lebih jauh ke kranial atau sekum ada di
tempat normal, tetapi tidak stabil dan tidak terpancang (disebut dengan sekum mobile

atau mudah digerakan). Hal ini disebabkan oleh malrotasi atau non rotasi dari
pertumbuhan dan perkembangan intestinal loop.3,4,5

Gambar 3. Fase embriologi3 ; Intestinal Loop telah masuk ke rongga perut, terus memanjang
dan berkembang serta berotasi hingga putaran lengkap 270: (1) lambung, (2)
mesenterium,

(3)

peritoneum

parietal,

(4)

intestinal

loop,

(5)

duktus

omfalomesenterika, (6) sekum.

C. Etiologi dan Klasifikasi


Etiologi Volvulus Gaster:
- Tipe 1 (Idiopatik):
Tipe ini terjadi oleh karena abnormalitas kelenturan dari ligamen gastrosplenik,
-

gastroduodenal, gastrofrenik dan gastrohepatik.


Tipe 2 (kongenital):
Gangguan kongenital tersebut dapat berupa: defek pada diaframatika 43%, ligamen
32%, perlekatan abnormal 9%, asplenisme 5%, malformasi usus kecil dan usus besar
4%, stenosis pilorus 2%, distensi kolon 1% dan atresia rektal 1%.

Kelainan

neuromuskular seperti poliomielitis juga beresiko terhadap terjadinya volvulus gaster.

Klasifikasi Volvulus Gaster


Volvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun merupakan salah satu
kasus kegawatan karena menyebabkan inkarserata dan strangulasi. Volvulus gaster
oleh Singleton diklasifikasikan berdasarkan aksis putaran volvulus tersebut yaitu :
1. Organoaksial
Gaster berotasi mengelilingi aksis yang menghubungkan gastroesofageal
junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah yang berbeda dengan rotasi
bagian fundus. Volvulus gaster jenis ini lebih sering didapatkan dibandingkan
kasus jenis mesenterikoaksial, yaitu 59% dari seluruh kasus volvulus gaster.
Volvulus gaster tipe organoaksial berhubungan dengan defek diafragmatika.
Komplikasi berupa inkarserasi dan strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe
ini.

2. Mesenterikoaksial
Pada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi kearah anterior dan superior
sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior. Volvulus gaster tipe ini
tidak berhubungan dengan defek diafragmatika dan jarang menimbulkan
komplikasi strangulasi, sehingga lebih sering bersifat kronis.6,7,8

3. Kombinasi
Tipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial jarang ditemukan.6

Volvulus gaster tipe organoaksial (gambar kiri) dan tipe mesenterikoaksial (gambar
kanan)7

D. Patofisiologi
Pada masa embriologi, minggu ke 4 hingga ke 8, terjadi perkembangan intestinal fetal
yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan tube serta rotasi hingga
270. Jika loop duodenum tetap berada pada sisi kanan abdomen dan loop sekokolik
berada pada bagian kiri dari arteri mesenterika superior terjadilah nonrotasi dari
intestinal loop. Malrotasi terjadi jika terdapat gangguan rotasi duodenal, yang seharusnya
lengkap 270 menjadi hanya 180 dan loop sekokolik kehilangan rotasi 180 dari rotasi
normalnya, menyebabkan sekum terletak diatas (mid abdomen) atau letak tinggi. 3,4,5
Malrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen beserta dengan tangkai
peritoneal yang disebut Ladds Bands. Ladds Bands merupakan jaringan fibrosis dari
peritoneal yang melekatkan sekum di dinding abdomen dan menimbulkan obstruksi pada
duodenum serta khas terdapat pada malrotasi intestinal. Malrotasi dari intestinal loop
dapat bersifat asimptomatik, namun beresiko terhadap adanya volvulus dikemudian hari.
3,4,5

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70%
dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan
pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Peregangan usus yang terus menerus
penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Pengaruh atas
kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan hipovolemi,
pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Efek
lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas
akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan
sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. Bakteriemia dan hipovolemi ini
kemudian menyebabkan proses sistemik menyebabkan SIRS (systemic inflamatory
response syndrome).13

Gambar 6.

Sekum letak tinggi akibat malrotasi saat masa embriologi; disertai Ladds
Bands yang menyebabkan obstruksi duodenum10

E. Penegakan Diagnosis
1.
Anamnesis
Volvulus secara garis besar bermanifestasi obstruksi saluran cerna. Volvulus gaster
yang akut bermanifestasi adanya nyeri pada epigastrium yang sifatnya akut, nyeri
dada yang sifatnya tajam, distensi abdomen dan biasanya juga disertai hematemesis
akibat iskemia mukosa. Trias Borchardt khas menunjukan adanya obstruksi saluran
cerna bagian atas, yaitu adanya nyeri, muntah tanpa pengeluaran isi lambung (isi
lambung naik ke esofagus namun tidak memasuki faring sehingga tidak terjadi
pengeluaran isi lambung) dan pipa nasogastrik yang tidak dapat masuk hingga ke
lambung.6,7,8

Sedangkan volvulus gaster yang kronis bermanifestasi nyeri dan cepat merasa
kenyang saat makan. Pasien juga mengeluhkan adanya sulit napas, nyeri dada dan
disfagia. Karena gejala ini tidak khas maka pasien seringkali didiagnosis dengan
ulkus peptikum dan kolelithiasis.6
Volvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan manifestasi klinis
berupa muntah yang tidak berwarna kehijauan (nonbilious emesis), distensi pada
bagian epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang dari 1 tahun juga
disertai penurunan nafsu makan dan kegagalan tumbuh kembang.14

2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja, dengan pemeriksaan
abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 50% pasien, biasanya karena
obstruksi usus sifatnya sangat proksimal. Sisanya didapatkan tanda distensi abdomen.
Pada palpasi abdomen yang dalam, mungkin didapatkan suatu massa akibat statis
makanan di usus dan massa puntiran usus. Pada kasus yang sudah berulang dan tidak
ditangani, kejadian iskemia jaringan usus dan distensi abdomen masif akibat produksi
gas berlebihan seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan syok
hipovolemi akibat peritonitis. Pada pemeriksaan fisik dengan curiga volvulus

hendaknya

mempertimbangkan

kemungkinan

terjadinya

komplikasi

berupa

peritonitis, sepsis dan syok hipovolemia.2


3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin untuk
mendapatkan jumlah leukosit dan hemoglobin, pemeriksaan kadar elektrolit darah dan
gula darah. Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak banyak membantu diagnosis
volvulus, namun berguna untuk persiapan operasi. Pemeriksaan penunjang
laboratorium juga dapat mengkonfirmasi adanya komplikasi dari volvulus.2,13
Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan
adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan
serum amilase sering didapatkan pada obstruksi saluran cerna. Leukositosis
menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi. Hematokrit yang meningkat dapat
timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa
gas darah menunjukan abnormalitas pada pasien dengan alkalosis metabolik bila
muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda syok dan dehidrasi.2,13
4. Pemeriksaan Radiologis
Untuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis diperlukan.
Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah :
1. Foto Abdomen
Pada pemeriksaan foto polos abdomen dapat ditemukan adanya dilatasi gaster.
Bila dilakukan foto abdomen bagian atas dengan menggunakan kontras, dapat
ditemukan obstruksi letak tinggi setinggi gastroesofageal junction.

Gambar 11.

Foto polos abdomen menunjukkan gaster terisi udara pada sisi kiri
abdomen dan sebagian rongga thorax juga kateter nasogastric yang
melengkung pada gastro-esophageal junction

Gambar 12. Tes barium swallow tampak gambaran lambung dengan torsi organo-axial
180 pada segmen hernia. Kurva yang lebih besar terletak disebelah
kanan dan diatas kurva yang lebih kecil.

Gambar 13.

Pada barium swallow dapat terlihat obstruksi di gastroesophageal


jucntion dengan gambaran paruh burung.

2. Ultrasonografi
Ultrasonografi atau yang dikenal dengan USG adalah tindakan non-invasif yang
dapat dilakukan dengan mudah berulang kali dan tidak dibutuhkan persiapan.

Namun, tehnik USG untuk mendeteksi kelainan di gaster masih dalam


perkembangan.
Sebuah studi pernah mendemostrasikan peanut sign pada kasus volvulus gaster
kronis. Gambaran USG menunjukkan pembagian segmen gaster, dengan 2
segmen dilatasi di bagian atas dan bawah membentuk gambaran peanut.
Namun pada beberapa kasus volvulus gaster kronis gambaran USG
menunjukkan keadaan normal.
3. CT scanning
CT scanning mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk mendiagnosis
adanya obstruksi usus, termasuk volvulus. Pengambilan titik transisi di beberapa
lokasi dengan CT scan signifikan untuk mendiagnosis volvulus. Penelitian
Shandu, 2007, menyatakan bahwa titik transisi yang berhubungan dengan
volvulus cenderung terlokasi lebih dari 7 cm anterior spinal. The Whirl Sign
merupakan gambaran khas pada CT scan yang menunjukan adanya volvulus.
Arah putaran volvulus juga dapat dilihat pada CT scan.

Gambar 14.

CT potongan axial dengan oral kontras positif tampak perputaran di


gaster suspek volvulus mesentero-aksial

Gambar 15.

CT dengan potongan coronal tampak bagian antrum dan corpus diatas


diafragma. Fundus terletak dibawah diafragma.

4. Foto thorax
Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana terdapat
gambaran air fluid level di retrocardiaka. Dengan kontras, gambaran obstruksi
lambung di tempat volvulus terjadi dapat mengkonfirmasi adanya volvulus.8

Gambar 16.

Foto X-Ray dada posisi PA menunjukkan air fluid level di daerah hemi
thorax kanan

Gambar 17.

Foto lateral menunjukkan air fluid level di intratorakal

Gambar 18. Volvulus Gaster; gambar menunjukan distensi gaster mengisi hemitoraks
bagian kiri dan mendesak mediastinum (gambar kiri) 8
Gambar 19. Menunjukan gaster berada di dada bagian bawah pada hernia hiatal yang
besar. Gaster berotasi dengan putaran organoaksial. Inkarserata tidak
terjadi secara komplit

5. Angiografi
Angiografi sering digunakan untuk evaluasi pada pendarahan gastrointestinal
yang masif. Pada keadaan volvulus gaster, pembuluh darah arteri yang mensuplai
darah ke gaster akan berubah posisi sesuai dengan posisi gaster. Umumnya arteri
gastroepiploic kanan dan kiri akan bergeser ke atas, dibawah hemidiafragma kiri.
Arteri gastroduodenal kanan juga bergeser, dan arteri gastic kiri tampak
bergulung dan memendek.

F. Tata Laksana
1. Resusitasi
Prioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan mendiagnosis adanya volvulus,
letak volvulus dan kemudian mencegah adanya nekrosis jaringan dan syok
hipovolemik akibat muntah dan kehilangan cairan di abdomen. SIRS juga dapat
menyertai komplikasi dari volvulus, sehingga perlu untuk dilakukan tatalaksana
resusitasi yang cepat jika ada tanda-tanda komplikasi. 1
Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan mencegah
terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Lakukan resusitasi cairan segera, sementara
menunggu untuk dilakukan tindakan operatif. Pipa nasogastrik direkomendasikan
untuk mengurangi muntah serta pipa rektal untuk dekompresi volvulus usus besar
serta untuk mengurangi obstruksi akibat feses dan gas. 2,13
Pengobatan volvulus gaster akut adalah dengan pembedahan, yaitu dengan
laparotomi, koreksi volvulus dan penilaian terhadap viabilitas gaster. Hernia
diafragmatika dikoreksi melalui abdomen, yaitu dengan memasukan pipa melalui
defek diafragma, menyedot tekanan dalam torak dan pipa nasogastrik dapat
dimanipulasi kedalam gaster yang terdistensi untuk mengurangi ukuran gaster. Jika
tidak berhasil, gastrotomy diperlukan sebelum memasukan gaster ke dalam
abdomen.6,8
Setelah hernia diatasi, kantung hernia dieksisi dan defek diafragmatika dijahit dengan
jahitan interuptus. Defek yang besar dapat diberikan prostesis walaupun hal ini tidak
dianjurkan. Selanjutnya adalah mencegah terjadinya volvulus kembali. Beberapa
peneliti menyarankan gastropeksi dengan pipa gastrostomi dan menjahit gaster ke
dinding abdomen. Jika ditemukan bagian yang nekrosis dan terbentuk gangren, maka
bagian tersebut harus dihilangkan dengan gastrektomi total atau parsial. 8 Pipa
gastrostomi dimasukan untuk mendekompresi gaster paska operasi. 6
2. Pemberian Antibiotik
Antibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien dengan curiga adanya
nekrosis jaringan dan infeksi, terlebih jika didapatkan komplikasi perforasi, peritonitis
dan sepsis. Antibiotik spektrum yang disarankan adalah golongan ampisilin,
klindamisin dan gentamisin. Antibiotik ini terbukti efektif dalam menurunkan angka
kejadian infeksi post operatif.2

G. PROGNOSIS
Angka mortalitas volvulus gaster tanpa operasi adalah 80%. Dengan
penatalaksanaan yang baik maka angka mortalitas volvulus gaster
akut adalah 15% - 20%, sedangkan angka mortalitas volvulus gaster
kronik adalah 0% - 13%.

DAFTAR PUSTAKA
1. Ballantyne, Garth.H. Laparoscopic Treatment of Volvulus of the Colon. Tersedia di
http ://www.lapsurgery.com/volvulus.htm. Diakses Tanggal Januari, 25, 2010
2. Markowitz, J.E. Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com. Diakses
Januari, 25, 2010
Modul

3. Anonim.

of

Embriology

Intestinal

Rotation.

Tersedia

di

http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/mitteldarm01.html. Diakses Januari, 25,


2010
4. Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. Usus Halus, Apediks, Kolon dan Anorektum. In: Buku

Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2004. 616-7


5. Anonim. Modul of Embriology : Pathology

of

Midgut.

Tersedia

di

http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/patholdigest04.html. Diakses Februari, 5,


2010
6. Hope, Wiliam W. Gastric Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com.
Diakses Februari, 6, 2010
7. Anonim. Volvulus Gaster. Tersedia di http://www.learningradiology.com Diakses
Februari 6, 2010
8. Schoeffel, U., M. Schein. Diafragmatic Emergencies. In: Scheins Common Sense
Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer. 2005; 121-23
9. Park, Seok Jun., S.J. Cha., BG. Kim., YS. Choi., IT. Chang., GW. Kim. Intrauterine
Midgut Volvulus without Malrotation : Diagnosis from the Coffee Bean Sign. World J
Gastroenterol. 2008; 14: 1456-8
10. Hill,
Mark.
Gastrointestinal

Tract

Abnormalities.

Tersedia

di

http://www.embryology.med.unsw.edu.au/notes/git2.html Diakses Februari, 5, 2010


11. John, T., T.Gyr., G. Giudici., S. Martinoli., A.Marx. Cecal Volvulus in Pregnancy : Case
Report and Review of Literature. Arch Gynecol Obstet. 1996; 258: 161-4
12. Ropiak. Sigmoid Volvulus. Tersedia di http://www.learningradiology.com Diakses
Februari 6, 2010

13. Nobi, BA. Small Bowel Obstruction. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com


Diakses Februari, 5, 2010
14. Cribbs, Randolph K., KW, Gow., ML, Wulkan. Gastric Volvulus in Infants and Children.
Pediatrics. 2008; 122: 752-62
15. Khan, AN. Sigmoid Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com Diakses
Februari, 5, 2010
16. Shandu, Parmbir., BN. Joe., FV. Coakley., A. Qoyum., EM. Webb., BM. Yeh. Bowel
Transition Points: Multiplicity and Posterior Location at CT are Associated with SmallBowel Volvulus. Radiology. 2007; 245: 160-7
17. Jabra, A., J.Eng., CG. Zaleski., GE. Abdenour., HV. Voung., UO. Aideyan., EK. Fishman.
CT of Small-Bowel Obstruction in Children : Sensitivity and Specificity. AJR. 2001;
177: 431-6
18. Boudiaf, Mourad., P. Soyer., C. Terem., JP. Pleage., E. Maissiat., R Rymer. CT
Evaluation of Small Bowel Obstructive. RG. 2001; 21: 613-24
19. Khurana, Bharti. The Whirl Sign. Radiology. 2003; 226: 69-70
20. Anonim. Caecal Volvulus. Tersedia di http://www.radrounds.com Diakses Februari 6,
2010

Anda mungkin juga menyukai