SKIZOFRENIA

PARANOID
MELISA PONGTIKU
11.2013.301

Nomor rekam medis

: 049606
Nama pasien
: Ny.E
Nama dokter yang merawat : dr. Lenny I Y, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal
: 12 January 2015
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Diantar
oleh suami pasien
Riwayat Perawatan :
- Tahun 2005 RSJ JL.RIAU
- Tahun 2008 RSJ JL.RIAU
- January Tahun 2013 di RSJ Prov. Jawa Barat
- 12 January Tahun 2015 di RSJ Prov Jawa Barat

IDENTITAS PASIEN

DENTITAS PASIEN
Nama : Ny.E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 tahun
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung;11-11-1983
Agama : Islam
Bangsa/Suku : Sunda
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Babakan Cianjur RT 02/RW 07
Kel/Des CAMPAKA Kec.Andir, Kab Bandung

RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis di Ruang Merpati Tanggal 21

January 2015 pukul 13.00 WIB
Alloanamnesis dari suami pasien (Bp.Teddy),
tanggal 23 January 2015 pukul 18.00 WIB
Keluhan Utama : Sering bicara sendiri

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

5 hari SMRS pasien mulai berbicara sendiri (autistic),

marah-marah sendiri (agresif verbal), lebih sering
didalam rumah (hipoaktif), tidak mau bertemu dengan
orang lain, mudah tersinggung (irritable). Pasien
mengatakan sering mendengar bisikan (halusinasi
auditorik) dan melihat bayangan (halusinasi visual)
orang yang membisikkan tersebut.

2 hari SMRS pasien semakin sering berbicara sendiri

(autistic), marah-marah sendiri (agresif verbal),
mudah tersinggung (irritable), dan tidak mau keluar
rumah (hipoaktif). Karena pasien semakin tidak
terkontrol karena suami pasien harus bekerja, akhirnya
suami pasien memutuskan membawa pasien ke RSJ
PROVINSI JAWA BARAT untuk dirawat sampai sekarang.

RIWAYAT GANGGUAN PSIKIATRI

Pasien pernah dirawat sebanyak 3x pada

tahun 2005, 2008 dan 2013 dengan keluhan
yang serupa

Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki riwayat trauma,
operasi, kejang serta tidak memiliki riwayat
penyakit asma, kencing manis, dan darah
tinggi.
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan
obat-obatan dan minuman keras. Pasien
tidak memiliki riwayat merokok.

SKEMA PERJALANAN GANGGUAN PSIKIATRIK

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik

Pasien dilahirkan di bidan secara normal dan cukup bulan.

Pasien tidak ada keterlambatan dalam proses
pertumbuhan. Perkembangan fisik pasien sesuai dengan
usianya. Pasien merupakan anak kandung ke tiga dari lima
bersaudara.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

Masa kanak-kanak: Pasien tergolong anak yang cukup
aktif, memiliki banyak teman di sekolah maupun di
lingkungan tempat tinggalnya. Dan senang bermain dengan
teman sebayanya. Serta pasien akrab dengan kakak dan
adik-adiknya. Hubungan dengan orang tua cukup baik.

Masa remaja: Pasien tergolong anak yang

pendiam namun memiliki beberapa teman.
Saat ada masalah lebih sering menyimpan
sendiri dan dituangkan ke diary daripada
cerita ke orang lain.

Masa dewasa: pasien bekerja di beberapa

tempat tapi setelah menikah, pasien lebih
memilih berhenti bekerja supaya bisa
mengurus anak anak dan suami.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien merupakan tamatan dari SD. Prestasi
belajar di sekolah baik, dan tidak pernah
tinggal kelas. Pasien sempat bersekolah sampai
kelas 1 SMP tetapi harus berhenti karena
keterbatasan ekonomi.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja di beberapa tempat
seperti menjadi buruh di pabrik pensil,
menjadi karyawan di Hollan Bakery

5. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien terlahir di keluarga muslim, pasien
rajin sholat, dan taat dalam beragama.
6. Riwayat kehidupan sosial dan Perkawinan
Pasien sudah menikah dan mempunyai 2
orang anak

SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL

SEKARANG:

Pasien tinggal bersama kedua orangtua, suami

dan kedua orang anaknya. Pernah menjadi buruh
di PT Pensilindo dan pegawai di holland bakery.
Pasien merupakan pribadi yang pendiam, suka
memendam jika sedang mengalami masalah dan
hanya focus kepada masalah itu. Pasien tipe
orang yang tertutup, hanya mau bercerita kepada
suami dan kebanyakan setiap apa yang dialami
dituliskan di diary pasien Interaksi dengan
tetangga sangat jarang karena pasien selalu
diliputi ketakutan seperti takut salah bicara,
sehingga pasien lebih memilih untuk di rumah.

STATUS MENTAL

Penampilan
Seorang perempuan 30 tahun dengan
penampilan fisik sesuai usianya. Rambut
panjang berwarna hitam, kulit sawo matang,
berpakaian rapih. Pada saat wawancara
pasien memakai seragam RSJ Prov. Jabar
berwarna orange dan menggunakan sandal
jepit berwarna ungu. Kebersihan diri dan
kerapihan baik. Ekspresi wajah pasien
tenang.

Kesadaran
Kesadaran neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu.
Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab
setiap pertanyaan yang ditanyakan.
Pembicaraan
Cara Berbicara: Pasien kooperatif dalam
menjawab semua pertanyaan yang diajukan.
Pasien berbicara cukup jelas. Ada kontak mata
Gangguan Berbicara: tidak terdapat gangguan
bicara

Alam Perasaan
Mood
: labil
Afek Ekspresi Afektif
Arus
: lambat
Stabilitas
: Stabil
Kedalaman
: Dangkal
Skala Diferensiasi : Sempit
Keserasian
: Serasi
Pengendalian
: Kuat
Ekspresi
: Datar
Dramatisasi
: Tidak ada
Empati
: Dapat berempati

Gangguan Persepsi
Halusinasi
:Halusinasi dengar dan lihat
(ada perkawinan silang dan silsilah
keluarganya akan diganti oleh seseorang)
Waham
: Tidak ada
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada

Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

Taraf Pendidikan : Tamat SD
Pengetahuan Umum : baik
Kecerdasan
: cukup
Konsentrasi
: cukup
Daya Orientasi Waktu : Baik (ingat jam
makan siang)
Tempat
: cukup baik (keberadaan di
rumah sakit jiwa)
Orang
: cukup baik (tahu sedang bicara
dengan dokter)
Situasi
: cukup baik (tahu dalam
keadaan ramai, sepi)

Daya Ingat

Tingkat :

Jangka Panjang : Baik ( pasien mengingat

pernah dirawat di RSJ )
Jangka Pendek : Cukup Baik ( dapat
mengingat nama pemeriksa)
Segera : Baik (dapat mengulangi ucapan
pemeriksa)
Gangguan : Tidak Terdapat gangguan pada
daya ingat
Pikiran Abstrak : Tidak terkaji
Visuospasial : Tidak terkaji
Bakat kreatif : Tidak terkaji

Kemampuan Menolong Diri : Cukup baik

(pasien mampu mengurus dirinya sendiri
seperti mandi, makan, berpakaian sendiri)

Proses Pikir
Arus Pikir / Bentuk pikiran
Produktivitas : Spontan menjawab pertanyaan
yang diajukan
Kontinuitas Pikiran
: Blocking(+), spontan
menjawab pertanyaan
Hendaya Berbahasa : Tidak ada
Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Tidak ada
Obsesi
: Tidak Ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan Rujukan : Tidak ada
Gagasan Pengaruh: Tidak ada

Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan
tenang dan tidak menunjukkan gejala yang agresif.
Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : Baik
Uji Daya Nilai : Baik
Daya Nilai Realita : Baik
Tilikan
Derajat 6: pasien mau dibawa ke RSJ supaya sembuh
karena menyadari dirinya mengalami gangguan jiwa
akibat sering bicara dan marah-marah sendiri setelah
mendengar bisikan-bisikan.
Realibilitas
Tidak Terganggu

STATUS FISIK

Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,5C
Sistem kardiovaskular : BJ1-BJ2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Sistem respiratorius : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/Sistem Gastrointestinal : Datar, supel, nyeri tekan (-),
Hepar dan lien tidak membesar
Sistem musculoskeletal : Akral hangat, edema (-) sianosis
(-) deformitas (-)

Status Neurologis
Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
Gejala rangsang meningeal: Dalam batas
normal
Mata : Kelopak edem (-), konjugtiva anemis
-/-, sclera ikterik -/Pupil : Pupil isokor, reflex cahaya +/+
Ofthalmoscopy : Dalam batas normal
Motorik : Dalam batas normal
Sensibilitas : Dalam batas normal
Sistem saraf vegetative : Dalam batas normal
Fungsi luhur: Dalam batas normal
Gangguan khusus : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
Hemoglobin 11,7 g/dlN. 12-16
Lekosit
8200 /mm3 N 4000 -10000
HT
38%
N: L; 35-17
Kimia
SGOT
24,1, IU/I N 0- 37 IU/I
SGPT
15,8 IU/I N. 0-42 IU/I


IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan 31 tahun dibawa ke RSJ provinsi Jawa

Barat oleh suami dengan keluhan suka bicara
sendiri(autistic) dan marah-marah(agresif verbal)
sendiri sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan sering mendengar bisikan (halusinasi
auditorik) dan melihat bayangan (halusinasi visual) yang
tidak dapat dilihat oleh orang lain lain. Pasien
mengatakan mulai mendengar bisikan (halusinasi
auditorik)serta melihat bayangan(halusinasi visual)
sudah sejak kecil. Pasien mengatakan merasa terganggu
akan halusinasi tersebut dan merasa ketakutan apabila
halusinasi tersebut menjadi kenyataan. Saat wawancara
pasien mengatakan mendengar bisikan tentang
perkawinan silang antara keluarganya sendiri dan silsilah
keluarganya akan diganti. Pasien mengatakan sangat
takut jika hal itu terjadi.

Pasien sudah pernah dirawat sebanyak 4x

dengan gejala yang sama yaitu pada tahun
2005, 2008, 2013 dan sekarang 2015. Pada
pemerikaan fisik internikus dan neurologikus
dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang
seperti pemeriksaan darah lengkap dalam
batas normal.

FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I : Gangguan Klinis dan kondisi ainnya
yang mungkin menjadi fokus perhatian
klinis
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna,
kasus ini dapat digolongkan dalam :
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
- Gejala gangguan jiwa (halusinasi auditorik,
halusinasi visual)
- Gejala tersebut menimbulkan pemderitaan
(distress)

2. Gangguan ini merupakan gangguan jiwa

fungsional / Gangguan Mental Non-Organik ,
karena:
Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran
neurologik
Tidak ada gangguan fungsi intelektual
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit
medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala yang dapat menimbulkan
disfungsi.

3. Gangguan jiwa GMNO ini termasuk kedalam

gejala psikosis Karen adanya distorsi persepsi
(halusinasi visual)

4. Gangguan depresif : pasien merasa tertekan

dan ketakutan akibat halusinasi yang dialami

Skizofrenia ini termasuk tipe Paranoid (F20.0)
karena :
Memenuhi kriteria umum skizofrenia (adanya
halusinasi visual dan auditorik)
Halusinasi dan/atau waham nya menonjol :
Adanya

halusinasi tentang perkawinan silang antara

keluarga pasien dan silsilah keluarga pasien yang
diganti oleh seseorang.

Terdapat gangguan afektif

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan

Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis
Aksis III: Kondisi Medik Umum
Tidak ada diagnosis
Aksis IV: Masalah Psikososial dan
Lingkungan
Belum jelas
Aksis V: Global Assessment of Functioning
(GAF)
Global Assessment Functional 6051

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

DD : Keadaan Paranoid involusional (F22.8)
dan Paranoia (F22.0)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : belum jelas
Aksis V :GAF = 60-51

PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi prognosis:

Faktor yang mendukung prognosis baik:
Masih ada dukungan dari keluarga dan Pasien
memiliki kemauan untuk sembuh, pasien sudah
menikah, terdapat symptom (halusinasi visual dan
halusinasi auditorik)
Faktor yang mendukung prognosis buruk:
Pasien menarik diri, autistik, keluan pasien sering
relaps
Kesimpulan prognosis:
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

DAFTAR PROBLEM

1.Organobiologi
: Tidak ada
2.Psikiatri / psikologi : Adanya halusinasi
3.Sosial / keluarga : Masalah psikososial

Farmakoterapi:
R/

Haloperidol 5 mg tab no XXI

S 3 dd 1

Psikoterapi:
Memotivasikan pasien supaya mau minum
obat secara teratur dan rutin kontrol berobat
Memberikan motivasi kepada pasien untuk
menceritakan masalahnya kepada orang yang
dipercaya tanpa harus berpikr orang tersebut
akan terbebani
Meyakinkan pasien bahwa dia dapat
mengatasi masalah tersebut.
Memotivasi pasien untuk mengontrol emosi
dan perilaku

Sosioterapi:
Memotivasi pasien supaya mengikuti berbagai
aktivitas seperti, mengikuti kegiatan yang
ada di lingkungan sekitar seperti kerja bakti.
Maupun kegiatan berkelompok lainnya.

TERIMA KASIH