Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD)
disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Artropod
Borne Virus (Arboviruses) yang sekarang dikenal sebagai genus
Flavivirus, family Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotype,
yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.
Infeksi salah satu seroyipe akan menimbulkan antibody
terhadap serotype yang bersangkutan, sedangkan antibody yang
terbentuk terhadap serotype lain sangat kurang, sehingga tidak
dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotype
lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue
dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat
serotype virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di
Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan
sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa
keempat serotype ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun.
Serotipe

DEN-3

merupakan

serotype

yang

dominan

dan

diamsusikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinis yang


berat.9

BAB II
ANALISIS KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. L

Umur

: 32 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Masjid III RT. 03/09 Cimone Tangerang

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk

: 8 Februari 2016

No. RM

: 387118

Pembayaran

: BPJS Dinas

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Demam sejak 5 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto dibawa oleh
keluarganya dengan keluhan demam sejak

5 hari yang lalu.

Demam tinggi timbul mendadak dirasakan naik turun tidak tentu


waktu. Demam dirasakan cenderung naik pada malam hari dan
turun pada pagi hari, dan demam turun dengan pemakaian obat.
Keluhan demam disertai dengan keringat dingin (+), menggigil,
badan terasa lemas (+), sakit kepala (+), nyeri belakang mata, nyeri
otot dan sendi, mual (+), muntah (-) nyeri ulu hati (+), nafsu makan
dan minum pasien menurun. Keluhan mimisan dan gusi berdarah
disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.
Pasien sudah minum obat parasetamol, namun demam
hanya turun sebentar dan naik kembali. Riwayat anggota keluarga

di rumah dan tetangga dekat rumah yang mengalami sakit yang


sama disangkal, terkena demam berdarah disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


- Hipertensi (-)
- Dm (-)
- Penyakit jantung (-)
- Penyakit paru (-)
- Penyakit ginjal (-)
- Alergi (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Keluhan serupa pada keluarga disangkal
- Hipertensi (-)
- Dm (-)
- Penyakit jantung (-)
- Penyakit paru (-)
- Penyakit ginjal (-)
- Alergi (-)

RIWAYAT PENGOBATAN
Paracetamol demam turun namun naik kembali

III. PEMERIKSAAN FISIK


STATUS GENERALIS

Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis (GCS 15)
Tanda vital
o Tekanan Darah
: 100 / 70 mmHg
o Nadi
: 100 x/menit
o Suhu
: 36,4oC
o Pernapasan
: 18 x/menit
BB : 50 kg
TB : 160 cm
IMT : 19,53 kg/m 2
Status gizi
: Kesan gizi cukup

Kepala
Bentuk
: normochepali
Pertumbuhan Rambut: distribusi merata, warna hitam
Deformitas
: tidak terdapat deformitas
Mata
Bentuk
Konjungtiva
Sklera

: normal, kedudukan bola mata simetris


: tidak anemis
: tidak ikterik

Pupil

: bulat, isokor +/+, diameter 3 mm

Telinga

Bentuk
Liang telinga
Serumen

: normal(eutrofilia)
: lapang
:-/-

Hidung

Bagian luar
Septum
Mukosa hidung
Cavum nasi

: normal, tidak terdapat deformitas


: terletak di tengah dan simetris
: tidak terdapat hiperemis, konka nasalis eutrofi
: perdarahan(-)

Mulut dan Tenggorok

Bibir
: normal, tidak pucat, tidak sianosis
Gigi-Geligi
: hygiene baik
Mukosa mulut
: normal, tidak hiperemis
Lidah
: normoglosia, tidak kotor, tidak tremor
Tonsil
: T1/T1 tenang, tidak hiperemis
Faring
: Tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di

tengah
Gusi

: tidak ada perdarahan

Bendungan vena
Kelenjar tiroid
Trakea

: tidak terdapat bendungan vena


: tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris
: di tengah

Leher

Kelenjar Getah Bening

Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax

Pulmo
o Inspeksi : simetris tidak ada hemithorax yang
tertinggal, dalam keadaan statis maupun dinamis
o Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithorax

vocal fremitus +/+ suara kuat


o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Jantung
o Inspeksi
: tidak tampak pulsasi ictus cordis
o Palpasi
: teraba pulsasi ictus cordis pada
ICS V linea midclavicularis sinistra, thrill (-)
4

o Perkusi

batas

jantung

kanan

pada

intercostal V parasternal kanan, jantung kiri


pada intercostal V midclavicula kiri, pinggang
o Auskultasi

jantung pada intercosta III parasternal kiri


: BJ I - II reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi

umbilicus (-), efloresensi (-)


Auskultasi : bising usus 4-5x/ menit, normal
Palpasi
: supel, massa (-), hepar dan lien tidak

: normal, tidak terdapat asites, smiling

teraba, nyeri tekan epigastrium (+), ballotement (-)


Perkusi
: pekak pada keempat kuadran
abdomen, nyeri ketok CVA (-), shifting dullness (-)

Genitalia
Tidak diperiksa
Ekstremitas

Tidak tampak deformitas


Akral hangat pada keempat ekstremitas
Edema (-), CRT < 2
Sianosis (-)
Turgor baik

Rumple Leed test (+)


DIAGNOSA KERJA

Observasi Febris hari ke- 5 e.c. suspect Demam Dengue

DIAGNOSA BANDING

Demam Hemoragik Fever grade 1


Chikungunya

RENCANA DIAGNOSTIK

Pemeriksaan darah lengkap serial


Pemeriksaan kimia darah
Cek IgG, IgM anti Dengue

RENCANA TERAPI

IVFD RL 500 cc/ 6 jam


Paracetamol 3 x 500 mg
Domperidone 3 x 10 mg

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 8 Februari 2016 pukul 00.18
(waktu masuk)
PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

HASIL
12.8
4620
5.0
38
148000
75
25
34

NILAI RUJUKAN
12.00-16.00
4.8-10.8
4.3 6.0
37 47
150-400
80 96
27 32
32 - 36

SATUAN
g/dl
ribu/ul
juta/ul
vol %
ribu/ul
fl
pg
g/dl

2. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 8 februari 2016 pukul 06.32


(rawat inap)
PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

HASIL
08/2/2016
00:18
12.8
38
5.0
4620
148000
75
25
34

NILAI RUJUKAN
08/2/2016
06:32
12.4
37
4.9
3650
141000
76
25
33

12.00-16.00 g/dl
37 47 %
4.3 6.0 juta/ul
4.8-10.8 ribu/ul
150-400 ribu/ul
80 96 fl
27 32 pg
32 36 g/dl

3. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 8 februari 2016 pukul 18.03


(rawat inap)
PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Hematokrit

HASIL
08/2/2016 06.32
08/2/2016
18.03
12.4
12.1
37
36

NILAI RUJUKAN
12.00-16.00 g/dl
37 47 %
6

Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
IgM anti dengue
IgG anti dengue

4.9
3650
141000
76
25
33

4.8
2940
162000
76
25
34
+
-

4.3 6.0 juta/ul


4.8-10.8 ribu/ul
150-400 ribu/ul
80 96 fl
27 32 pg
32 36 g/dl
Negatif
Negatif

FOLLOW UP
S

9 Februari 2016
10 Februari 2016
Demam (-), nafsu makan mulai membaik, Demam (-), nafsu makanmembaik,
mual (+), muntah (-),Perdarahan (-), nyeri mual (+), muntah (-), Perdarahan (-),
kepala (-), nyeri otot dan sendi (-), keringat nyeri kepala (-), nyeri otot dan sendi
dingin (-), mengigil (-), nyeri ulu hati (-) (-), keringat dingin (-), mengigil (-),

BAK (+) N, BAB (+) N


Ku/Ks : sakit sedang / CM

nyeri ulu hati (-) BAK (+) N, BAB (+) N


Ku/Ks : baik/ CM

TD : 110/80 mmHg

R : 20 x / menit

TD : 120/80 mmHg

S : 37,40 C

N : 83 x / menit

S : 37,5 0 C

N : 78 x / menit

R : 18 x / menit

BB : 50 kg

BB : 50 kg

Mata : dalam batas normal

Mata : dalam batas normal

THT : tonsil T2-T2 hiperemis (-), faring THT : tonsil T2-T2 hiperemis (-), faring
hiperemis (-)

hiperemis (-)

Thorax : Jtg: BJ I-II reguler, m (-), g ()

Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m (-), g ()

Paru : Paru : SN vesikuler +/+, rh -/-, wh /--

Paru : SN vesikuler +/+, rh -/-, wh /-

Abd : datar, NT Epigastrium (+), BU (+) Abd : datar, NT Epigastrium (-), BU (+) N
Normal, Hepar dan lien : tidak teraba Hepar dan lien : tidak teraba membesar

Lab

membesar

Ekst :

Ekst : akral hangat, udem (-), sianosis (-)


Pukul 06.00

Hb

: 12,3 g/dl

Leuko

: 3200 /mm3

dalam batas normal

Trombo : 165.000/mm3
Ht

: 36%

Pukul 18.00

Hb

: 12,4 g/dl

Leuko : 2940/mm3
Trombo : 165000/mm3
Ht

: 38%

GDS

: 93 mg/dl

SGOT : 42 U/I
SGPT : 38 U/I
Ureum : 12 mg/dl
A
P

Kreatinin : 0,8 mg/dl


DHF derajat 1
Infus RL 20 tetes/menit makro

DHF derajat 1
Infus RL 20tpm aff infus

PCT 3 x 500 mg

PCT 3 x 500 mg

Domperidon 3 x 10 mg

Domperidon 3 x 10 mg
R/ untuk pulang

Tanggal 10 Februari 2016


Pasien pulang dengan persetujuan yang didapat dari dokter dan obat
diteruskan penggunaannya oleh pasien di rumah.
Terapi

Non-medikamentosa
o Edukasi bahwa penyakit yang diderita pasien disebabkan oleh
virus yang dibawa oleh nyamuk
o Edukasi bahwa penyakit tersebut biasanya akan reda setelah 7
hari
o Edukasi mengenai tanda bahaya yaitu nyeri perut yang berat,
muntah terus menerus, sesak, gusi berdarah, atau darah pada
muntah dan sarankan segera bawa ke rumah sakit apabila
muncul tanda bahaya
8

o Pastikan kecukupan cairan


o Sarankan untuk melakukan gerakan 3M
o Kontrol 3 hari ke depan
Obat pasien adalah:
-

Parasetamol 3 x1 tab (500 mg) bila demam

Domperidon 3 x 10 mg bila mual dan muntah

DIAGNOSA AKHIR
DHF derajat 1
Prognosis
Quo ad Vitam

: ad Bonam

Quo ad Functionam

: ad Bonam

Quo ad Sanamtionam

: ad Bonam

PEMBAHASAN KASUS
Pada pasien ini diagnosis Demam Hemoragik Fever derajat 1 ditegakkan
berdasarkan atas :
- Anamnesa :
o
Demam mendadak sejak 5 hari
o
Mual
o
Keringat dingin
o
Menggigil
o
Badan terasa lemas
o
Sakit kepala
o
Nyeri belakang mata

o
Nyeri otot dan sendi
Pemeriksaan fisik :

Ku/ks : sakit sedang/gelisah

o Tekanan Darah
: 100 / 70 mmHg
o Nadi
: 100 x/menit
o Suhu
: 36,4oC
o Pernapasan
: 18 x/menit
BB : 50 kg
TB : 160 cm
IMT : 19,53 kg/m 2
Status gizi
: Kesan gizi cukup
Rumple Leed test (+)
Abdomen :
Supel, BU (+) N, Nyeri Tekan Epigastrium (+)
o
Ekstremitas : akral hangat

o
o

Hasil Laboratorium
08/02/201

Hb
Ht
L
T
IgM

08/02/2016

09/02/2016

6
Pukul

06.32

18.03

06.00

18.00

00.18
12.8
38
4620
148000

12.4
37
3650
141000

12.1
36
2940
162000
(+)

12.3
36
3200
165000

12.4
38
2940
165000

anti
dengeu
Kesan : Dengan pemberian cairan tidak menunjukkan penurunan nilai
Hematokrit, jadi dapat disimpulkan bahwa pada awal pasien masuk
tidak terjadi hemokonsentrasi.
-

Dari data di atas diagnosa DHF derajat 1 dapat ditegakkan sesuai

dengan kriteria WHO (tahun 2009).


Pasien ini harusnya dilakukan pemeriksaaan serologis virus
dengue sebagai bukti diagnosa pasti adanya infeksi virus dengue
dan dapat membedakan apakah ini infeksi primer atau sekunder.

Dari pemeriksaan laboratoris menunjukkan adanya leukopenia


<5000.

10

Dari hasil pemeriksaan klinis dan laboratorium diatas sangat


mungkin pasien ini menderita DHF derajat 1.

Penatalaksanaan
Pada terapi diberikan :
1. IVFD RL
Resusitasi awal cairan diberikan infus kristaloid

20

tetes/menit dalam 1 jam (4cc/kgBB )untuk mengkoreksi


adanya peningkatan hematokrit 20 %
2. Paracetamol 3 x 500 mg
Dosis paracetamol 10 15 ml/KgBB. Diberikan bila panas.
3. Domperidon 3 x 10 mg
Untuk mengatasi gejala mual
-

Pasien dipulangkan karena sudah tidak demam dalam 24 jam,

nafsu makan membaik,hematokrit stabil, trombosit > 50.000/ml.


Analisa Prognosis
Prognosa bonam ditetapkan berdasarkan sebagai berikut :
prognosis ad bonam karena pasien masuk dengan DHF tanpa
manifestasi perdarahan yang diharapkan dengan pengamatan
klinis dan laboratories di RS dapat ditatalaksana dengan baik untuk
segera diketahui jika terjadi perburukan perjalanan penyakit.

11

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Virus Dengue
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akut
yang disebabkan oleh virus dengue yang sekarang lebih dikenal sebagai
genus Flavivirus. Virus ini memiliki empat jenis serotipe yakni DEN-1,
DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Antibodi yang terbentuk dari infeksi salah satu
jenis serotipe tidak memberikan perlindungan yang memadai untuk
serotipe lain. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan
paling banyak menimbulkan manifestasi klinis yang berat. 1,2,5,8
Virus dengue ditularkan kepada manusia terutama melalui gigitan
nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk aedes dapat mengandung virus dengue
pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yakni dua
hari sebelum panas hingga 5 hari setelah demam timbul. Virus yang
terdapat pada kelenjar liur kemudian berkembang biak dalam waktu 8-10
hari dan selanjutnya dapat ditularkan kepada manusia lain melalui gigitan.

12

Sekali virus masuk dan berkembang biak dalam tubuh nyamuk, nyamuk
tersebut dapat menularkan virus (infektif) sepanjang hidupnya. 2,8
B. Patogenesis
Patogenesis DBD masih kontroversial. Dua teori yang banyak dianut
adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection
theory) dan hipotesis immune enhancement. Menurut hipotesis infeksi
sekunder, akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda,
respon antibodi anamnestik pasien akan terpicu dan menyebabkan
kenaikan

titer

tinggi

IgG

antidengue.

Replikasi

virus

dengue

mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang selanjutnya


mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan
peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya
cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar
hematokrit (Ht), penurunan natrium (Na) dan terdapatnya cairan dalam
rongga serosa. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat
berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48 jam dan
bila tidak ditangani secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan
anoksia yang dapat berakibat fatal. 1,2
Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secara
tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus
heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD
berat. Antibodi heterolog yang telah ada akan mengenali virus lain
kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan
Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Sebagai
tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang
kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah,
sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. 1,2
C. Perjalanan Penyakit
Setelah masa inkubasi, penyakit ini diikuti oleh tiga fase, yaitu febris, kritis,
dan recovery (penyembuhan) (gambar-1).5

13

Gambar-1. Perjalanan Penyakit DBD. 5

Fase Febris
Pasien akan mengeluh demam yang mendadak tinggi. Kadang-kadang
suhu tubuh sangat tinggi hingga 40 oC dan tidak membaik dengan obat
penurun panas. Fase ini biasanya akan bertahan selama 2-7 hari dan
diikuti dengan muka kemerahan, eritema, nyeri seluruh tubuh, mialgia,
artralgia, dan nyeri kepala. Beberapa pasien mungkin juga mengeluhkan
nyeri tenggorokan atau mata merah (injeksi konjungtiva). Sulit untuk
membedakan dengue dengan penyakit lainnya secara klinis pada fase
awal demam. Hasil uji torniquet positif pada fase ini meningkatkan
kemungkinan adanya infeksi dengue. Demam juga tidak dapat dijadikan
parameter untuk membedakan antara kasus dengue yang gawat dan tidak
gawat. Oleh karena itu, memperhatikan tanda-tanda peringatan (warning
signs) dan parameter lain sangat penting untuk mengenali progresi ke
arah fase kritis.2,5,10 Warning signs meliputi:5

Klinis: nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi cairan,

perdarahan mukosa, pembesaran hati >2 cm


Laboratorium: peningkatan Ht dengan penurunan trombosit.

14

Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan


membran mukosa (hidung dan gusi) dapat terjadi. Petekie dapat muncul
pada hari-hari pertama demam, namun dapat juga dijumpai pada hari ke-3
hingga hari ke-5 demam. Perdarahan vagina masif pada wanita usia subur
dan perdarahan gastrointestinal (hematemesis, melena) juga dapat terjadi
walau lebih jarang.2,5,10 Bentuk perdarahan yang paling ringan, uji torniquet
positif, menandakan adanya peningkatan fragilitas kapiler. Pada awal
perjalanan penyakit 70,2% kasus DBD mempunyai hasil positif. 2
Hati sering ditemukan membesar dan nyeri dalam beberapa hari
demam. Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada
permulaan penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba hingga 24 cm di bawah arcus costae. Pada sebagian kecil dapat ditemukan
ikterus. Penemuan laboratorium yang paling awal ditemui adalah
penurunan progresif leukosit, yang dapat meningkatkan kecurigaan ke
arah dengue.2,5
Fase Kritis
Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat demam
mulai cenderung turun dan pasien tampak seakan-akan sembuh, maka
hal ini harus diwaspadai sebagai awal kejadian syok. Saat demam mulai
turun hingga dibawah 37,5-38 oC yang biasanya terjadi pada hari ke 3-7,
peningkatan permeabilitas kapiler akan terjadi dan keadaan ini berbanding
lurus dengan peningkatan hematokrit. Periode kebocoran plasma yang
signifikan secara klinis biasanya terjadi selama 24-48 jam. 2,5
Leukopenia progresif disertai penurunan jumlah platelet yang cepat
merupakan tanda kebocoran plasma. Derajat kebocoran plasma dapat
bervariasi. Temuan efusi pleura dan asites secara klinis bergantung pada
derajat kebocoran plasma dan volume terapi cairan. Derajat peningkatan
hematokrit sebanding dengan tingkat keparahan kebocoran plasma. 2,5
Keadaan syok akan timbul saat volume plasma mencapai angka
kritis akibat kebocoran plasma. Syok hampir selalu diikuti warning signs.
Terdapat tanda kegagalan sirkulasi: kulit teraba dingin dan lembab
terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien

15

menjadi gelisah, nadi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba.Saat terjadi
syok berkepanjangan, organ yang mengalami hipoperfusi akan mengalami
gangguan

fungsi

(impairment), asidosis metabolik, dan

koagulasi

intravaskula diseminata (KID). Hal ini menyebabkan perdarahan hebat


sehingga nilai hematokrit akan sangat menurun pada keadaan syok hebat.
1,2,5

Pasien yang mengalami perbaikan klinis setelah demam turun


dapat dikatakan menderita dengue yang tidak gawat. Beberapa pasien
dapat berkembang menjadi fase kritis kebocoran plasma tanpa penurunan
demam sehingga pada pasien perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium
untuk mengetahui adanya kebocoran plasma.5
Fase Penyembuhan (Recovery)
Jika pasien dapat bertahan selama 24-48 jam saat fase kritis, reabsorpsi
gradual cairan ekstravaskular akan terjadi dalam 48-72 jam. Keadaan
umum pasien membaik, nafsu makan kembali, gejala gastrointestinal
berkurang, status hemodinamik meningkat, dan diuresis normal. Beberapa
pasien akan mengalami ruam kulit putih yang dikelilingi area kemerahan
disekitarnya dan pruritus generalisata. Bradikardia dan perubahan
elektrokardiografi juga sering ditemukan pada fase ini. Hematokrit akan
stabil atau lebih rendah karena efek dilusi yang disebabkan reabsorpsi
cairan. Jumlah leukosit biasanya akan meningkat segera setelah demam
turun, namun trombosit akan meningkat kemudian. Pemberian cairan
pada fase ini perlu diperhatikan karena bila berlebihan akan menimbulkan
edema paru atau gagal jantung kongestif. 5
Demam Dengue
++
+++
+
++
++
++
+
+
++

Gejala klinis
Nyeri kepala
Muntah
Mual
Nyeri otot
Ruam kulit
Diare
Batuk
Pilek
Limfadenopati

Demam Berdarah Dengue


+
++
+
+
+
+
+
+
+
16

+
0
0
+
++++
0
++
+
++
0

Kejang
+
Kesadaran menurun
++
Obstipasi
+
Uji tourniquet positif
++
Petekie
+++
Perdarahan saluran cerna
+
Hepatomegali
+++
Nyeri perut
+++
Trombositopenia
++++
Syok
+++
Ket : + : 25%
++ : 50%
+++ : 75% ++++ : 100%
Tabel 1 Gejala klinis Demam Dengue dan demam Demam Berdarah Dengue

D. Manajemen Kasus DBD


Manajemen kasus DBD meliputi beberapa tahap yakni: 5
1. Penilaian:
Riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan lalu, dan
riwayat keluarga
Pemeriksaan fisik, termasuk fisik umum dan mental
Investigasi, termasuk laboratorium rutin dan spesifik-dengue
2. Diagnosis, penilaian fase penyakit, dan keparahan
3. Manajemen: menetapkan tatalaksana berdasarkan manifestasi
klinis dan hal-hal terkait lainnya:
Rawat jalan (kelompok A)
Rawat inap (kelompok B)

Membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi (kelompok C)

E. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik


Anamnesis harus meliputi:5 (1) Onset demam/penyakit, (2) Jumlah
intake oral, (3) Warning signs, (4) Diare, (5) Perubahan status
mental/kejang/ketidaksadaran, (6) Urin output (frekuensi, volume, dan
pemeriksaan
waktu terakhir kencing), (7) Riwayat keluarga atau tetangga yang
mengalami DBD, riwayat bepergian ke daerah endemis, kondisi penyerta
(bayi, kehamilan, obesitas, diabetes mellitus, hipertensi), bepergian ke
hutan dan berenang di air terjun (mengarahkan leptospirosis, tipus,
malaria), riwayat penggunaan narkoba dan seks bebas (HIV serokonversi
akut).
17

Sedangkan pemeriksaan fisik harus meliputi:5 (1) Status mental, (2)


Status hidrasi, (3) Status hemodinamik, (4) Takipnoe/pernapasan
asidosis/efusi pleura, (5) Nyeri abdomen/ hepatomegali/asites, (6) Ruam
dan manifestasi perdarahan, (7) Uji torniquet.
2.2.2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin

(Hb), kadar

hematokrit (Ht), jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat
adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak
hari ke-3).1
Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan dominasi
sel neutrofil. Pada akhir demam, jumlah leukosit, dan sel neutrofil
bersama-sama menurun sehingga jumlah sel limfosit secara relatif
meningkat.1,2,10
Penurunan jumlah trombosit menjadi <100.000/l. Pada umumnya
trombosit

terjadi sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi

sebelum suhu turun. Jumlah trombosit <100.000/l biasanya ditemukan


antara hari sakit 3-7. Pemeriksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti
bahwa jumlah trombosit dalam batas normal atau menurun. 1,2
Peningkatan kadar hematokrit (>20%) yang menggambarkan
hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD, merupakan indikator yang
peka akan terjadinya perembesan plasma sehingga perlu dilakukan
pemeriksaan hematokrit secara berkala. Nilai hematokrit juga dipengaruhi
oleh penggantian cairan dan perdarahan. 1,2
Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan
terjadinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis
(PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat
dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin. 1,2,5
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
Pada foto toraks (DBD derajat III/IV dan sebagian besar derajat II)
didapatkan efusi pleura, terutama di hemitoraks sebelah kanan.

18

Pemeriksaan foto toraks sebaiknya dilakukan dalam posisi lateral


dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan
pemeriksaan USG.1
Pemeriksaan Antigen dan Antibodi Virus
Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui
pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di
antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah
metode

isolasi

virus.

Namun,

metode

ini

membutuhkan

tenaga

laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari 12 minggu), serta
biaya yang relatif mahal. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan
adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti
dengue.1,11
Pada infeksi primer, antibodi IgM dapat terdeteksi pada hari kelima
seelah onset penyakit, yakni setelah jumlah virus dalam darah berkurang.
Kadar IgM meningkat dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam 2
minggu dan menurun hingga tak terdeteksi lagi setelah 2-3 bulan. Antibodi
IgG muncul beberapa hari setelah IgM dan pada infeksi primer, produksi
IgG lebih rendah dibandingkan IgM, namun dapat bertahan beberapa
tahun dalam sirkulasi, bahkan seumur hidup.11 Sedangkan pada infeksi
sekunder, kadar IgG meningkat lebih banyak dibandingkan IgM dan
muncul sebelum atau bersamaan dengan IgM. IgG merupakan antibodi
predominan pada infeksi sekunder.11
Salah satu metode pemeriksaan terbaru adalah pemeriksaan
antigen spesifik virus dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1).
Dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi
sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer dengue
atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder dengue. Pemeriksaan ini juga
dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan
100%). Oleh karena itu, WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen
NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer.
G. Diagnosis

19

Diagnosis

DBD

dapat

ditegakkan

secara

klinis

dan

laboratoris.

Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD secara klinis dapat


ditegakkan bila semua hal di bawah ini terpenuhi: 1,9
1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung
positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa;
hematemesis, dan melena.
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).
4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sebagai berikut:
Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar.
Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.


Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura,

asites,

hipoproteinemia, dan hiponatremia.


Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu: 1,9

Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya

manifestasi perdarahan adalah uji torniquet.


Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan

perdarahan lain.
Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan
lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau
hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak

gelisah.
Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah
tidak terukur.
Sedangkan menurut WHO 2009, berdasarkan riwayat penyakit,

pemeriksaan fisik dan/atau darah lengkap dan hematokrit, diagnosis DBD


ditegakkan

dengan

melihat

fase

penyakit

(febris,

kritis,

atau

penyembuhan), menentukan adanya warning signs, hidrasi, dan status


hemodinamik pasien, serta apakah pasien memerlukan rawat. 5
Kriteria sugestif untuk mengetahui kasus tersangka DBD adalah
pasien tinggal atau baru bepergian dari daerah endemis dengue, adanya
riwayat demam lebih dari tiga hari, jumlah leukosit rendah atau menurun,
dan/atau trombositopenia uji torniquet positif.

20

DD/DBD

Derajat

DD

Gejala

Laboratorium

Demam disertai 2

Leukopenia,

atau lebih tanda: sakit

trombositopenia, tidak

kepala, nyeri retro-

ditemukan bukti kebocoran

orbital, mialgia,

plasma

artralgia
DBD

DBD

DBD

II

III

Gejala di atas

Trombositopenia

ditambah uji bendung

(<100.000/ml), bukti ada

positif

kebocoran plasma

Gejala di atas

Trombositopenia

ditambah perdarahan

(<100.000/ml), bukti ada

spontan

kebocoran plasma

Gejala di atas +

Trombositopenia

kegagalan sirkulasi

(<100.000/ml), bukti ada

(kulit dingin dan

kebocoran plasma

lembab serta gelisah)


DBD

IV

Syok berat disertai

Trombositopenia

dengan tekanan darah

(<100.000/ml), bukti ada

dan nadi tidak terukur

kebocoran plasma

Tabel 2. Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue (DD/DBD)


H. Penatalaksanaan
Tidak ada terapi yang spesifik untuk DBD. Prinsip terapi utama adalah
terapi suportif. Pemeliharaan cairan sirkulasi merupakan hal terpenting
dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan, terutama melalui oral,
harus dipertahankan. Jika tidak bisa, maka diperlukan suplemen cairan
melalui jalur intravena.1,4 Menurut WHO 2009, berdasarkan manifestasi
klinis dan kondisi lainnya, pasien dapat dibagi tiga kategori: rawat jalan
(kelompok A), membutuhkan penanganan di rumah sakit/rawat inap
(kelompok B), dan membutuhkan penanganan emergensi atau urgensi
(kelompok C).5

21

Kelompok-A5
Pasien yang termasuk dalam kelompok ini adalah yang dapat
dimotivasi untuk minum secara adekuat, masih dapat berkemih setidaknya
sekali tiap enam jam, dan tidak mempunyai warning signs, khususnya
saat demam mereda.
Pasien rawat jalan harus diobservasi setiap hari untuk mencegah
progresi hingga melewati periode kritis. Pasien dengan Ht stabil dapat
dipulangkan setelah dirawat dan diberikan edukasi untuk segera kembali
ke rumah sakit apabila warning signs muncul. Apabila warning signs
muncul maka tindakan selanjutnya adalah:

Memotivasi minum oral rehydration solution (ORS), jus buah, dan


cairan lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk mengganti

cairan yang hilang akibat demam.


Memberikan parasetamol bila pasien merasa tidak nyaman akibat
demam. Interval pemberian parasetamol sebaiknya tidak kurang
dari enam jam.

Petugas kesehatan harus setiap hari memantau temperatur,


asupan dan keluaran cairan, urin output (volume dan frekuensi),
warning signs, tanda perembesan plasma atau perdarahan,
hematokrit, jumlah leukosit, dan trombosit (kelompok-B).

Kelompok-B5
Pasien harus dirawat inap untuk observasi ketat, khususnya pada
fase kritis. Kriteria rawat pasien DBD adalah:5
1. Adanya warning signs
2. Terdapat tanda dan gejala hipotensi: dehidrasi, tidak dapat minum,
hipotensi postural, berkeringat sedikit, pingsan, ekstremitas dingin.
3. Perdarahan
4. Gangguan organ: ginjal, hepar (hati membesar dan nyeri walaupun
tidak syok), neurologis, kardiak (nyeri dada, gangguan napas,
sianosis).
5. Adanya peningkatan Ht, efusi pleura, atau asites
6. Kondisi penyerta: hamil, DM, hipertensi, ulus peptikum, anemia
hemolitik, overweight/ obese, bayi, dan usia tua

22

7. Kondisi sosial: tinggal sendiri, jauh dari pelayanan kesehatan tanpa


transpor memadai.
Apabila pasien memiliki warning signs maka hal yang harus dilakukan
adalah:

Periksa Ht sebelum pemberian cairan. Berikan larutan isotonik


seperti normosalin 0,9%, RL. Mulai dari 5-7 ml/kg/jam selama 1-2
jam, lalu kurangi menjadi 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, dan

kurangi lagi menjadi 2-3 ml/kg/jam atau kurang sesuai respon klinis.
Nilai kembali status klinis, ulangi Ht. Bila Ht sama atau meningkat
sedikit, lanjutkan dengan jumlah sama (2-3 ml/kg/jam) selama 2-4
jam. Bila tanda vital memburuk dan Ht meningkat drastis,
tingkatkan pemberian cairan 510 ml/kg/jam selama 1-2 jam. Nilai
kembali status klinis, ulang Ht, dan periksa kecepatan cairan infus

berkala.
Berikan volume intravena minimum untuk menjaga perfusi dan urin
output 0,5 ml/kg/jam selama 24-48 jam. Kurangi jumlah cairan infus
berkala saat kebocoran plasma berkurang, yakni saat akhir fase
kritis. Hal ini bisa diketahui dari urin output dan/atau asupan minum

cukup dan Ht menurun.


Pasien dengan warning signs harus diobservasi hingga fase kritis
lewat. Parameter yang harus dimonitor adalah tanda vital dan
perfusi perifer (tiap 1-4 jam hingga lewat fase kritis), urin output
(tiap 4-6 jam), Ht (sebelum dan setelah pemberian cairan,
selanjutnya tiap 6-12 jam), glukosa darah, dan fungsi organ sesuai
indikasi.

Pada pasien tanpa warning signs, hal berikut harus dilakukan:

Motivasi minum. Jika tidak bisa, mulai infus intravena dengan NS


0,9% atau RL dengan atau tanpa dekstrosa dengan dosis
pemeliharaan. Untuk pasien obese atau overweight digunakan
dosis

sesuai

berat

ideal.

Berikan

volume

minimum

untuk

memelihara perfusi dan urine output selama 24-48 jam.

Pasien harus dimonitor: temperatur, asupan dan keluaran cairan,


urin output (volume dan frekuensi), warning signs, hematokrit,
23

leukosit, dan trombosit. Pemeriksaan laboratorium lain dapat


dilakukan sesuai indikasi.
Kelompok-C5
Pasien membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi apabila
mengalami DBD berat untuk memudahkan akses intensif dan transfusi
darah. Resusitasi cairan dengan kristaloid isotonik secepatnya sangat
penting untuk menjaga volume ekstravaskular saat periode kebocoran
plasma atau larutan koloid pada keadaan syok hipotensi. Pantau nilai Ht
sebelum dan sesudah resusitasi. Tujuan akhir resusitasi cairan adalah
meningkatkan sirkulasi sentral dan perifer (takikardia berkurang, tekanan
darah dan nadi meningkat, ekstremitas tidak pucat dan hangat, dan CRT
<2 detik) dan meningkatkan perfusi organ (level kesadaran membaik, urin
output >0,5 ml/kg/jam, asidosis metabolik menurun).
Terapi pada Pasien Syok Terkompensasi

24

Gambar-2. Algoritma Pasien Syok Terkompensasi


Terapi pada Syok Hipotensi

25

Gambar-3. Algoritma Pasien Syok Hipotensi


I. Indikasi Pulang Pasien DBD
Pasien dapat pulang apabila memenuhi semua kriteria berikut: 5

Klinis:
o Bebas demam selama minimal 48 jam

26

o Terdapat perbaikan ststus klinis (keadaan umum baik, nafsu


makan makan membaik, status hemodinamik stabil, urine output

normal, tidak ada gangguan pernapasan)


Laboratoris:
o Peningkatan jumlah trombosit
o Hematokrit stabil tanpa cairan intravena

DAFTAR PUSTAKA

27

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah


dengue. Dalam: Sudoyo, A. et.al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI,
2009.p.2773-9.
2. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tata Laksana
Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Jakarta: Depkes RI Dirjen
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan,
2004.
3. Situation update of dengue in the SEA Region, 2007 diunduh dari
www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_dengue-SEAR-2008.pdf
4. Chen K, Pohan HT, Sinto R. Diagnosis dan Terapi Cairan pada
Demam Berdarah Dengue. Medicines 2009:22;1.
5. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and
Control.

World

Health

Organization,

2009.

Diunduh

dari

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf
6. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and
control. 2nd edition. Geneva : World Health Organization. 1997.
Diunduh

dari

http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/Denguepublic
ation/en/print.html
7. Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic
Fever

in

Small

Hospitals.

1999.

diunduh

dari

http://www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_Guideline-dengue.pdf
8. Infections Caused by Arthropod- and Rodent-Borne Viruses.
In: Braunwald, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17 th
ed. USA: McGraw Hill Companies, 2008.
9. Anonim. Demam Berdarah Dengue (DBD). Dalam: Sastroasmoro
S, et.al. (editor). Panduan Pelayanan Medis. Jakarta: RSUPN Dr.
Cipto Mangunkusumo, 2007.p.156-7.
10. Fact Sheet on Dengue and Dengue haemorrhagic fever. World
Health

Organization

Sudan,

2005.

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/
11. World Health Organization. Dengue Fever.

Diunduh
Diunduh

dari
dari

www.emro.who.int/sudan/pdf/cd_trainingmaterials_dengue.pdf
12. Estuningtyas A, Arif A. Obat Lokal. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy
R, Nafrialdi. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Departemen

28

Farmakologi dan Terapi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia


2007. P.522.

29