Anda di halaman 1dari 1

Nomor Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI


KHUSUS JALUR PMDK
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua /wali)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: IDA PARIDAH

Pekerjaan

: KARYAWAN SWASTA

Nomor Telepon

: Rumah : 083816216464

Alamat Rumah

: KP. TARUMASARI RT.17 RW.05 KEL.JATIMEKAR KEC.JATILUHUR

Hp : 081912525621

KAB.PURWAKARTA Kode Pos : 41151


Adalah orang tua /wali *) dari :
Nama

: ALDI REYNALDI MUHAMMAD

Tempat,tgl,
Lahir

: SUBANG,18 APRIL 1999

No. Induk Siswa

: 101318161

Asal SLTA

: SMK NEGERI 1 PURWAKARTA Jurusan : TEKNIK MESIN

Tahun Lulus
SLTA

: 2016
: JALAN INDUSTRI KM. 4,BABAKAN CIKAO PURWAKARTA 41151

Alamat SLTA
Nomor Telepon

: Rumah : 083816216464 Hp : 081912525621

Alamat Rumah

: KP.TARUMASARI RT.17 RW.05 KEL. JATIMEKAR KEC. JATILUHUR


KAB.PURWAKARTA Kode Pos : 41151

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mengetahui dan menyetujui putra / putri *)


kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru di Universitas Jenderal Achmad Yani
(Unjani) pada Tahun 2016 melalui Jalur PMDK.
PURWAKARTA, 15 - JANUARI 2016
Orang tua / wali *),

IDA PARIDAH
Nama Jelas & Tanda tangan

*) Coret Yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR PMDK PMB UNJANI 2016

24112015