Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

A.DEFINISI
Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat mengancam
jiwa penderita.Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan
jumlah berlebihan dalam rongga pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara
lain karena tuberkulosis, neo plasma atau karsinoma, gagal jantung, pnemonia,
dan infeksi virus maupun bakteri (Ariyanti, 2003)
Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam
rongga pleural, antara lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi
tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara
normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml)
berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak
tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).
B. KLASIFIKASI
1.

Efusi pleura transudat

Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan


pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat
karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin)
dan tekanan negative intra pleura yang meningkat (atelektaksis akut).
Ciri-ciri cairan:
a.

Serosa jernih

b. Berat jenis rendah (dibawah 1.012)


c.

Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil

d. Protein < 3%
Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax,
penyebabnya:
a.

Payah jantung

b. Penyakiy ginjal (SN)


c.

Penyakit hati (SH)

d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)


2. Efusi pleura eksudat
Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang
berkaitan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau
drainase limfatik yang berkurang (missal obstruksi aliran limfa karena
karsinoma). Ciri cairan eksudat:

a. Berat jenis > 1.015 %


b. Kadar protein > 3% atau 30 g/dl
c.

Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6

d.

LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal

e.

Warna cairan keruh

Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:


a.
Kanker
: karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic
ke paru atau permukaan pleura.
b.

Infark paru

c.

Pneumonia

d.

Pleuritis virus

C.

ETIOLOGI

Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti
pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma
meig(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior
Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,
pneumonia,virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke
rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma.
DiIndonesia 80% karena tuberculosis.
Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

a.

Gagal jantung

b.

Kadar protein yang rendah

c.

Sirosis

d.

Pneumonia

e.

Tuberculosis

f.

Emboli paru

g.

Tumor

h.

Cidera di dada

i.
Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin,
nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).
j.
Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang
baik.

D.

PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan
pleura vicelaris, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 1 20
cc yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang
sedikit ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut
mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura
parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya
tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid pada
pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya
sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan
penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak
mikrovili disekitar sel sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap.
Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa
terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan
osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh
beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru.
Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa
masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi
primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus
(Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening
hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah bening akan
mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran akan meningkat
yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura.
Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus
subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga
dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening yang menuju rongga
pleura, iga atau columna vetebralis.
Adapun bentuk cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat,
yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan
aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang kadang bisa
juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung leukosit antara
500 2000. Mula mula yang dominan adalah sel sel polimorfonuklear, tapi
kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit mengandung kuman
tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis,
tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan
fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan
meningkat , pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus
raba melemah, perkusi redup. Selain hal hal diatas ada perubahan lain yang
ditimbulkan oleh effusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu
peningkatan suhu, batuk dan berat badan menurun.

PATHWAY

E.

TANDA DAN GEJALA

1.
Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena
pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak,
penderitaakan sesak napas

2.
Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan
nyeridada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi),
banyak keringat, batuk, banyak riak.
3.
Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi
mpenumpukan cairan pleural yang signifikan.
4.
Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karenacairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak
dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati
daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis
melengkung(garis Ellis Damoiseu)
5.
Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani
dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah pekak
karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini
didapati vesikuler melemah dengan ronki.
6.

Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

F.

KOMPLIKASI

Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)


Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)
Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara
dari alveoli masuk ke vena pulmonalis)
Laserasi pleura viseralis

G.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.

Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk


mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
2.

CT scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa


menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor
3. USGdada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang
jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
4.

Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui

torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan


diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).
5.

Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan


biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh,
penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.
6.

Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan


yang terkumpul.
7.

Analisa cairan pleura

Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di


konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus
dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50
ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura
sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut
costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya
harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum, tindakan ini
disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan
seperti:
a.
Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin,
amylase, pH, dan glucose
b.
Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui
kemungkinan terjadi infeksi bakteri
c.
8.

Pemeriksaan hitung sel


Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan

Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan


apakan cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura
transudatif disebabkan oleh faktor sistemik yang mengubah keseimbangan
antara pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Misalnya pada keadaan
gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif
disebabkan oleh faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan
cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru,
pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan

H.

PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Aspirasi cairan pleura


Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan
dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula
untuk melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau
terjadinya desakan pada alat-alat mediastinal. Jumlah cairan yang boleh

diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan umum penderita, tensi dan


nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin sedikit jumlah cairan pleura
yang bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita. Komplikasi yang
dapat timbul dengan tindakan aspirasi :
a.

Trauma

Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh


darah, saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat
menyebabkan pneumothorak.
b.

Mediastinal Displacement

Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura


tersebut. Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan bergesernya
kembali struktur mediastinal. Tekanan negatif yang berlangsung singkat
menyebabkan pergeseran struktur mediastinal kepada struktur semula atau
struktur yang retroflux dapat menimbulkan perburukan keadaan terutama
disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.
c.
Gangguan keseimbangan cairan, Ph, elektroit, anemia dan
hipoproteinemia.
Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat
menimbulkan tiga pengaruh pokok :
1)
Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang dapat
menyebabkan anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan elektrolit dalam
tubuh
2)
Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum pleura yang negatif
sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih banyak
3)

Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.

2.

Water Seal Drainage

Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini dihentikan
maka akan terjadi kembali pembentukan cairan.
3.

Penggunaan Obat-obatan

Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang


kontraversi juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan pembentukan
cairan karena malignancy adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena itu
penggunaan citostatic misalnya tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard,
dan penggunaan zat-zat lainnya seperi atabrine atau penggunaan talc poudrage
tidak memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak menyentuh pada faktor
patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura.
Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula
menimbulkan gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang
berulang kali, dikenal ula berbagai cara lainnya yaitu :
4.

Thoracosintesis

Dapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan
WSD atau dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melakukan
torasentesis adalah :
a.
Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam
rongga plera.
b.

Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.

c.

Bila terjadi reakumulasi cairan.

Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena
pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak
dapat menimbulkan oedema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak.
Kerugian :
a.
Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada
dalam cairan pleura.
b.

Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.

c.

Dapat terjadi pneumothoraks.

5.

Radiasi

Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena
kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat
laporan berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum..
LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

ASUHAN KEPERAWATAN

1.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.

Pengkajian

a.

Identitas Pasien

Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai,
status pendidikan dan pekerjaan pasien.
b.

Keluhan Utama

1)
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien
mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit.
2)
Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa :
sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang
bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta
batuk non produktif.

c.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda
seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan
menurun dan sebagainya.
d.

Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru,


pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan
untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
e.

Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit


yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru
dan lain sebagainya
f. Riwayat kehamilan dan kelahiran
Perlu ditanyakan kehamian ibu ad gangguan selama kehamilan dan keluhan saat
hamil, dan persalinan apakah si anak dilahirkan di bidan atau rumah sakit serta
tanyakan bb dan tb saat lahir .
g.

Pola aktivitas dan latihan

Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi

Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.

Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya


nyeri dada.
-

Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu

oleh perawat dan keluarganya.


h. pertumbuhan dan perkembangan
kaji pertumbuhan anak bagai mana pertumbuhan saat lahir sampe sekarang,
dan perkembangan motorik kasar dan halus motorik halus.
i. Riwayat imunisasi
kaji riwayat imunisasi anaka dari pertama lahir sampai sekarang , di mulai
imunisasi ,BCG ,DPT, POLIO, HEPATITIS, CAMPAK, dan tanyakan saat diimunisasi
apakah ada keluhan.
j.

Pemeriksaan Fisik

1)

Status Kesehatan Umum

Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara


umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku
pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat
kecemasan dan ketegangan pasien.
2)

Sistem Respirasi

Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit


mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan
menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang
diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan
pasien biasanya dyspneu.
Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya
> 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada
yang tertinggal pada dada yang sakit.
Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila
cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas
cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita
dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling
jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.
Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk
cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari
parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari
atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.
3)

Sistem Cardiovasculer

Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS
5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan
untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.
Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus
diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga
memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.
Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar
pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau
ventrikel kiri.
Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop
dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta
adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.
4)

Sistem Pencernaan

Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar,


tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga
perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.
Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai
normalnya 5-35kali per menit.
-

Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah

massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien,
apakah hepar teraba.
Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan
menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).

5)

Sistem Neurologis

Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan


pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma
-

Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.

Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran,

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.


6)

Sistem Muskuloskeletal

Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial

Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer


serta dengan pemerikasaan capillary refiltime.
Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot
kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.
7)

Sistem Integumen

Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi
pada kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat
adanya kegagalan sistem transport O2.
Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat,
demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk
mengetahui derajat hidrasi seseorang,

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi
udara/cairan), gangguan musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi
sekret jalan napas
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan
ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat
mengenai proses penyakit dan pengobatan

3. RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
NIC
O
1
Bersihan Jalan Nafas tidak
NOC :
NIC :

Respiratory
status
:
Ventilation
Efektif berhubungan dengan
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral /
adanya akumulasi sekret jalan Respiratory status : Airway
napas
patency
tracheal suctioning
Aspiration Control
Auskultasi suara nafas
Kriteria Hasil :
sebelum dan sesudah
Mendemonstrasikan batuk efektif suctioning.
dan suara nafas yang bersih, tidak Informasikan pada klien
ada sianosis dan dyspneu
dan keluarga tentang
(mampu mengeluarkan sputum,
suctioning
mampu bernafas dengan mudah, Minta klien nafas dalam
tidak ada pursed lips)
sebelum suction dilakukan.
Menunjukkan jalan nafas yang Berikan O2 dengan
paten (klien tidak merasa
menggunakan nasal untuk
tercekik, irama nafas, frekuensi
memfasilitasi suksion
pernafasan dalam rentang normal, nasotrakeal
tidak ada suara nafas abnormal) Gunakan alat yang steril
Mampu mengidentifikasikan dan
sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
Monitor status oksigen
pasien
Ajarkan keluarga
bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan

saturasi O2, dll.

2.

Pola Nafas tidak efektif b.d


penurunan ekspansi paru
(akumulasi udara/cairan)

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Vital sign Status

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)

Airway Management
Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

NIC :

Airway
Management
Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat

Menunjukkan jalan nafas yang

paten (klien tidak merasa


tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang

normal (tekanan darah, nadi,


pernafasan)

jalan nafas buatan


Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri

Auskultasi TD pada kedua


lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3.

Gangguan pertukaran gas


NOC :
berhubungan dengan penurunan Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
kemampuan ekspansi paru,
kerusakan membran alveolar Vital Sign Status
kapiler
Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat

Memelihara kebersihan paru paru


dan bebas dari tanda tanda

distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu

(mampu mengeluarkan sputum,


mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang

normal

NIC :

Airway
Management
Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada

mayo
Berika bronkodilator bial
perlu
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

Respiratory
Monitoring

Monitor rata rata,


kedalaman, irama dan
usaha respirasi
Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama
auskultasi suara paru

setelah tindakan untuk


mengetahui hasilnya
4.

Ketidakseimbangan nutrisi NOC :


NIC :
Nutritional Status : food and Nutrition Management
kurang dari kebutuhan
Kaji adanya alergi
tubuh berhubungan
Fluid Intake
dengan penurunan
Kriteria Hasil :
makanan
keinginan makan sekunder Adanya peningkatan berat Kolaborasi dengan ahli
akibat dyspnea
badan sesuai dengan tujuan
gizi untuk menentukan
Berat badan ideal sesuai
jumlah kalori dan nutrisi
dengan tinggi badan
yang dibutuhkan pasien.
Mampu mengidentifikasi Anjurkan pasien untuk
kebutuhan nutrisi
meningkatkan intake Fe
Tidak ada tanda tanda
Anjurkan pasien untuk
malnutrisi
meningkatkan protein
Tidak terjadi penurunan
dan vitamin C
berat badan yang berarti Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah

5.

aktivitas yang biasa


dilakukan
Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Kurang pengetahuan
NOC :
NIC :
Kowlwdge : disease process
berhubungan dengan
Teaching : disease
Kowledge : health Behavior
informasi yang tidak
Process
Berikan penilaian
adekuat mengenai proses
Kriteria Hasil :
penyakit dan pengobatan Pasien dan keluarga
tentang tingkat
menyatakan pemahaman
pengetahuan pasien
tentang penyakit, kondisi,
tentang proses penyakit
prognosis dan program
yang spesifik

Jelaskan patofisiologi
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu dari penyakit dan
melaksanakan prosedur
bagaimana hal ini
yang dijelaskan secara benar berhubungan dengan
Pasien dan keluarga mampu anatomi dan fisiologi,
menjelaskan kembali apa
dengan cara yang tepat.
yang dijelaskan perawat/tim Gambarkan tanda dan
kesehatan lainnya
gejala yang biasa
muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat

Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
Identifikasi
kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
Hindari harapan yang
kosong
Sediakan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan

pada pemberi perawatan


kesehatan, dengan cara
yang tepat