Anda di halaman 1dari 36

Oleh :

Pembimbing Klinik:

FUNGSI GINJAL & PENGGUNAAN NITROFURANTOIN PADA PENGOBATAN INFEKSI SALURAN KEMIH WANITA USIA LANJUT

Putu Mega Paramita Dewi

Dr. Ellen, Sp.Pd

Latar Belakang
Antibiotik
nitrofurantoin
biasa
digunakan untuk mengobati infeksi
saluran kemih pada tahap awal.
Namun, ketika obat ini digunakan oleh
pasien dengan penurunan fungsi
ginjal, konsentrasi urin mungkin
menjadi subterapeutik.

Metode

Studi berdasarkan populasi wanita usia lanjut (usia rata-rata 79


tahun) di Ontario, Kanada.

Laju filtrasi glomerulus yang relatif rendah (median 38 mL / menit


per 1,73 m2).

Satu dari empat wanita yang diteliti diberi antibiotik untuk infeksi
saluran kencing berupa nitrofurantoin, ciprofloxacin, norfloksasin
atau trimetoprim-sulfametoksazol.

Dua indikator kegagalan pada penelitian:


Pemberian antibiotik lain yang lebih kuat dalam kurun waktu 14
hari terapi
Kunjungan gawat darurat atau masuk rumah sakit dengan
infeksi saluran kemih.

Hasil

Karakteristik dasar dari 4 kelompok antibiotik adalah serupa


dan tergantung pada nitrofurantoin.

Antibiotik lainnya (termasuk ciprofloxacin) menunjukan


tingkat kegagalan pengobatan yang lebih rendah pada
perempuan dengan filtrasi glomerulus yang relatif rendah.

Perbandingan ciprofloxacin dengan nitrofurantoin yang


diresepkan sebagai pengganti resep pertama adalah sebesar
130/1989 [6,5%] untuk ciproflocacin dan 516/3739 [13,8%]
untuk nitrofurantoin dengan rasio odds [OR] 0,44 dan 95%
confidence interval [CI] 0,36-0,53.

Kunjungan darurat ke rumah sakit adalah


sebesar 21/1989 [1,1%] untuk ciprofloxacin
berbanding
95/3739
[2,5%]
untuk
nitrofurantoin dengan rasio odds [OR]
sebesar 0,41 dan 95% dan Confidence
Interval 0,25-0,66).

Ciprofloxacin dan nitrofurantoin memiliki


risiko kegagalan pengobatan yang sama
dengan pada perempuan dengan laju filtrasi
glomerulus tinggi.

Interpretasi

Dalam penelitian ini, perbaikan


ringan sampai sedang pada infeksi
saluran kemih pada wanita usia
lanjut tidak menunjukan pengaruh
dosis nitrofurantoin terhadap hasil
terapi.

Pendahuluan
Nitrofurantoin

adalah antibiotik lini pertama


yang biasa digunakan untuk mengobati
infeksi saluran kemih.
Nitrofurantoin dieliminasi pada proses filtrasi
glomerulus dan dengan beberapa sekresi
melalui tubula ginjal.
Nitrofurantoin sebaiknya dihindari dan hanya
digunakan pada pasien usia lanjut dengan
estimasi laju filtrasi glomerulus di bawah 40
mL / menit per 1,73 m2.

Nitrofurantoin pada pasien dengan laju filtrasi


glomerulus rendah, dapat meningkatkan
risiko kegagalan pengobatan infeksi saluran
kemih dan mungkin menimbulkan risiko efek
samping yang disebabkan oleh konsentrasi
zat dalam darah yang meningkat

Efektivitas
nitrofurantoin
tidak
berbeda
antara mereka dengan penurunan fungsi
ginjal dan mereka yang tidak mengalami
pengurangan fungsi ginjal.

Desain Penelitian dan


Setting

Studi berbasis populasi, penelitian retrospektif


kohort pada periode Juni 2002 sampai Maret 2013
dengan menggunakan database yang terkait
dengan perawatan kesehatan di Provinsi Ontario,
Kanada.

Penelitian ini dilakukan di Institute for Clinical


Evaluative menggunakan dataset yang ada pada
file yang terhubung tanpa perlu mengidentifikasi
pasien secara langsung.

Sumber Data

Kami memastikan karakteristik pasien, obat-obatan


yang digunakan pasien, informasi dan data hasil
kovariat dari 6 database dan memperoleh statistik
penting dari Ontario Registered Person Database,
yang berisi informasi demografis untuk semua
warga Ontario yang sudah pernah mengeluarkan
kartu kesehatan.
Kami menggunakan Ontario Drug Benefit Program
Database untuk mengidentifikasi resep penggunaan
obat.

Kami memperoleh informasi kovariat dari database


Ontario Health Plan Insurance, yang mencakup klaim
kesehatan untuk rawat jalan dokter dan jasa rawat inap.

Discharge Abstract Database digunakan untuk


mengidentifikasi
diagnostik
dan
informasi
prosedural pada semua rumah sakit dari dan
informasi kunjungan gawat darurat dari National
Ambulatory Care Reporting System

Data dari Institute for Clinical Evaluative Sciences


Physician untuk informasi tentang resep antibiotik.

Pasien

Wanita lansia dengan laju filtrasi glomerulus relatif


rendah dimana 1 dari 4 populasi yang diteliti diberikan
resep antibiotik oral berupa nitrofurantoin, ciprofloxacin,
norfloksasin atau trimetoprim-sulfametoksazol.
pengecualian pada pria lansia karena infeksi saluran
kemih pada pria mungkin lebih rumit karena disertai
dengan obstruksi prostat.
Tanggal dari resep antibiotik pada pasien yang diteliti
disajikan sebagai tanggal indeks (kohort tanggal masuk).
Kelompok sample kohort wanita kedua dengan perkiraan
laju filtrasi glomerulus yang relatif tinggi (ditentukan
dengan tidak adanya kode untuk penyakit ginjal kronis).

Pengecualian pasien

Mereka yang di tahun pertama menerima obat resep


untuk infeksi saluran kemih pada usia 65tahun, untuk
menghindari riwayat pengobatan yang tidak lengkap.
Mereka dengan riwayat pemberian resep antibiotik
pada 120 hari sebelum tanggal indeks untuk
menghindari
atau melanjutkan perawatan untuk
penyakit infeksi saluran kemih.
Pasien yang mengoknsumsi lebih dari satu antibiotik
pada tanggal indeks
Mereka yang berkunjung ke rumah sakit dengan infeksi
saluran kemih darurat sebelum tanggal indeks, untuk
memastikan bahwa penggunaan antibiotik baru
dimulai dalam rawat jalan.

Outcome
Acuan dalam pengambilan keputusan:
Pemberian resep antibiotik ke dua yang
diindikasikan untuk infeksi saluran kemih
Presentasi data dari rumah sakit baik kunjungan
gawat darurat atau rawat inap terhadap pasien
yang bersangkutan.
kode
diagnosis
ICD-10
digunakan
untuk
mengidentifikasi infeksi saluran kemih,
Semua perbandingan dibuat antara nitrofurantoin
(kelompok yang masuk dalam referensi) dan
antibiotik studi lainnya (ciprofloxacin, norfloksasin
dan trimethoprim-sulfametoksazol).

Analisis statistik

Membandingkan karakteristik awal antara


pasien dengan resep nitrofurantoin dan pasien
dengan resep ciprofloxacin, norfloksasin atau
trimetoprim-sulfametoksazol
Standar metrik ini menjelaskan perbedaan
antara nilai rata-rata relatif terhadap standar
deviasi. Perbedaan lebih besar dari 10%
dianggap cukup berarti.
Menggunakan regresi logistik analisis
multivariabel untuk memperkirakan odds ratio
(OR) dan 95% interval kepercayaan (CI).

Menyesuaikan
11
pemicu
potensial
lainnya seperti
umur, tahun masuk
kohort, lokasi tinggal yang berada di
pedesaan, durasi awal resep antibiotik (
7 d v.> 7 d), jumlah resep antibiotik dalam
sebelumnya (5 tahun terakhir), jumlah
sampel urin yang dihasilkan dalama 5
tahun terakhir, jumlah obat yang unik dan
kehadiran demensia, stroke, diabetes
mellitus dan inkontinensia urin.

Untuk memperhitungkan kelompok pasien yang


telah diberikan resep dokter, maka dilakukan
pengulangan analisis dan pengcakan data.
Analisis serupa di subpopulasi perempuan dengan
laju filtrasi glomerulus rendah untuk mengevaluasi
efektivitas antibiotik di berbagai stadium fungsi
ginjal. OR dapat diperkirakan sebagai risiko relatif.
Melakukan semua analisis dengan SAS versi 9.3
(SAS Institute Inc.). Dalam semua hasil analisis, 2tailed nilai p di bawah 0,05 dicatat sebagai tanda
signifikansi statistik.

Hasil (karakteristik dasar)

Sample sebanyak 9.223 perempuan dengan laju filtrasi


glomerulus relatif rendah dan 182.634 wanita dengan laju
filtrasi glomerulus yang relatif tinggi.
Satu dari empat wanita yang diteliti diberi antibiotik
untuk infeksi saluran kencing berupa nitrofurantoin,
ciprofloxacin,
norfloksasin
atau
trimetoprimsulfametoksazol.
Karakteristik dasar yang serupa di 4 kelompok antibiotik
di masing-masing
kohort. Dalam kedua kohort,
nitrofurantoin adalah antibiotik yang paling sering
diresepkan (masing-masing 40,5% dan 38,7%). Dosis
median nitrofurantoin adalah 200 (IQR 200200) mg/hari,
dan rata-rata pemberian terapi adalah selama 7hari(IQR
77).

Outcome

Di antara pasien dengan laju filtrasi


glomerulus relatif rendah, pasien yang
diberikan ciprofloxacin atau norfloxacin
menunjukan
kemungkinan
menerima
antibiotik kedua lebih rendah selama periode
relatif
terhadap
nitrofurantoin
dengan
perbandingan
ciprofloxacin
dengan
nitrofurantoin yaitu sebesar 6,5% banding
13,8%, OR. 0,44, 95% CI 0,36-0,53,
norfloxacin banding nitrofurantoin = 6,5%
13,8%, OR 0.44, 95% CI 0,36-0,53).

Pemberian
ciprofloxacin
atau
norfloksasin
dikaitkan
dengan
kemungkinan rujukan ke rumah sakit
yang lebih rendah selama tindak lanjut
periode relatif terhadap nitrofurantoin
(ciprofloxacin banding nitrofurantoin =
1.1% banding 2,5%, OR 0.41, 95% CI
0,25-0,66,
norfloxacin
banding
nitrofurantoin = 1,2% v. 2.5%, OR 0.46,
95% CI 0,29-0,72).

Pemberian trimetoprim-sulfametoksazol dilakukan jika


infeksi yang terjadi belum terlalu parah dibandingkan
dengan infeksi yang diberikan nitrofurantoin (masingmasing bernilai 12,6% banding 13.8% dan 2,1%
banding 2.5%,).
Pemberian resep untuk ciprofloxacin atau norfloksasin
dikaitkan
dengan
kemungkinan
kegagalan
pengobatan yang rendah dibandingkan dengan
pengobatan dengan nitrofurantoin.
Pemberian trimetoprim-sulfametoksazol menunjukan
kemungkinan lebih rendah pada pasien untuk
menerima antibiotik kedua untuk infeksi saluran
Kemih dibandingkan dengan nitrofurantoin tapi tidak
terlalu signifikan.

Semakin besar ukuran sampel pasien


dengan laju filtrasi glomerulus tinggi
mengakibatkan 95% CI akan semakin
terpenuhi dibanding mereka dengan
pasien dengan filtrasi glomerulus yang
relatif rendah.
Pasien dengan laju filtrasi glomerulus
tinggi memiliki kemungkinan kegagalan
pengobatan yang lebih rendah.

Analisis tambahan

Penyesuaian 11 pembaur relevan dan tidak menemukan


perbedaan yang bermakna dari semua hasil pada Tabel 3.
Pengacakan resep infeksi saluran kemih dari dokter
terkait, tidak menyebabkan cukup perubahan dalam
perkiraan risiko relatif terhadap analisis primer.
Identifikasi subpopulasi sekelompok pasien dimana
didapati 48 dari 195 perempuan dengan serum kreatinin
dasar (memperoleh median 120 [IQR 46-219] sebelum
resep antibiotik diberikan) dimana 1 dari 4 orang tersebut
diberikan nitrofurantoin untuk infeksi saluran kemih.

Pasien dibagi menjadi 3 kategori menurut laju filtrasi


glomerulus yaitu :
Filtrasi glomerulus di bawah 40 mL / menit per 1,73 m2
( sebanyak 3268 pasien), filtrasi glomerulus di antara 40-60
mL / menit per 1,73 m2 (sebanyak 10 981 pasien)
Filtrasi glomerulus di atas 60 mL / min1 per 1,73 m2
(sebanyak 33 946 pasien).
Tidak ada interaksi yang signifikan antara 3 kategori
tersebut dengan hasil (p untuk interaksi = 0,4 [antibiotik
kedua] dan 0,4 [presentasi kunjungan pasien ke rumah
sakit]).

INTERPRETASI

Nitrofurantoin dianggap tidak cocok untuk pasien dengan laju


filtrasi glomerulus yang rendah.
Nitrofurantoin adalah antibiotik yang paling sering diresepkan
untuk infeksi saluran kencing pada wanita lansia.
Tingkat kegagalan pengobatan lebih tinggi di antara pasien
yang menerima nitrofurantoin dibandingkan mereka yang
menerima antibiotik lain, seperti ciprofloxacin.
Efektivitas nitrofurantoin tidak terpengaruh oleh laju filtrasi
glomerulus.

Nitrofurantoin tidak dikaitkan dengan risiko infeksi


yang lebih tinggi dan secara signifikan kegagalan
pengobatan pengunakan zat ini lebih tinggi
daripada yang trimetoprim-sulfametoksazol.

Siprofloksasin dan norfloksasin memiliki rasio


kegagalan pengobatan yang lebih rendah dari
nitrofurantoin pada pasien dengan laju filtrasi
glomerulus yang lebih tinggi. Hasil ini dapat
dijelaskan oleh farmakokinetik obat dan pola
resistensi bakteri.

Nitrofurantoin mengalami degradasi enzim


lebih cepat dan memiliki signifikan lebih
pendek dari fluoroquinolones, yang dapat
mempengaruhi efektivitas antibiotik.

Escherichia coli umumnya menunjukkan


resistansi rendah untuk nitrofurantoin (1,4%
dari isolat di Ontario selama periode
penelitian kami) dan tidak bisa dikatakan
dengan bakteri lain yang
menyebabkan
infeksi saluran kencing.

Resistansi
E.
coli
terhadap
trimetoprimsulfametoksazol selama periode penelitian kami
adalah
16,8%,
sedangkan
resistensi
terhadap
fluoroquinolones adalah 7,1%.
Mengingat adanya temuan ini maka review dari
beberapa
sumber
informasi
diperlukan
untuk
menentukan resep yang optimal untuk praktek infeksi
saluran kemih.
Penggunaan nitrofurantoin untuk pasien dengan
perkiraan laju filtrasi glomerulus relatif rendah dapat
mencegah pemberian resep fluoroquinolones, yang
mungkin membuat resistensi bakteri.

Kelebihan penelitian

Studi berbasis populasi yang jumlahnya besar yang


ditujukan untuk menutupi keterbatasan penelitian
sebelumnya, termasuk kontrol yang tidak memadai
untuk pembaur dan ukuran sampel yang kecil.
Penggunaan database kesehatan Ontario yang
berisi definisi dari populasi pasien dengan cakupan
resep yang universal menghasilkan sampel yang
representatif dari wanita lansia.
Penelitian ini membandingkan efektivitas dari
nitrofurantoin dengan antibiotik lain yang
direkomendasikan digunakan sebagai pengobatan
lini pertama untuk infeksi saluran kemih,

Keterbatasan
Identifikasi infeksi saluran kemih berdasarkan kondisi urine
pasien dan hanya menggunakan 4 kelompok antibiotik yang
paling direkomendasikan untuk infeksi saluran kemih.
Resistensi terhadap nitrofurantoin bisa mengakibatkan
pemberian resep antibiotik lainnya sebagai alternatif.
Karena penelitian ini merupakan studi observasional,
pembaur mungkin gagal diukur.
Pola pemberian obat yang sesuai akan memperkuat hasil
kami, tetapi sistem pengkodean yang buruk dan kejadian
yang terlalu sedikit menyulitkan kami dalam melakukan
analisis.

Pasien
dengan
laju
filtrasi
glomerulus
yang
diperkirakan sangat rendah (yaitu, <20 mL / menit per
1,73 m2) dengan demikian, Studi lebih lanjut
diperlukan untuk menganalisis pengaruh pemberian k
empat jenis antibiotik untuk pasien dengan kondisi ini
termasuk mereka yang menerima dialisis.

Mengingat data yang tersedia, kami hanya mampu


meneliti pasien lansia dengan infeksi saluran kemih.

Tidak ada jaminan kepatuhan pasien dalam konsumsi


obat dari resep yang diberikan.

Kesimpulan

Kegagalan pengobatan pada wanita lansia yang diberikan


nitrofurantoin lebih tinggi dibandingkan dengan antibiotik lain.
Nilai estimasi laju filtrasi glomerulus bersifat relatif (perkiraan).
Perbedaan laju filtrasi ringan hingga moderat tidak menjadi
faktor dalam pengambilan keputusan dalam pemberian resep
nitrofurantoin.

TERIMA KASIH