LAPORAN KASUS

Laporan Kasus Seorang Perempuan 55 Tahun dengan

Diabetes Melitus tipe II, Dislipidemia, Infeksi Saluran
Kemih, Stroke Non Hemoragik dan Hipertensi grade II

PEMBIMBING :
dr. Bambang Adi, Sp. PD

Disusun Oleh :
Evelyn Patricia
406148144

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Identitas Pasien
Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 55 tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Loram Kulon 02/05; Jati-Kudus

Jaminan

: BPJS

Masuk RSUD

: 12 November 2015

Tanggal Dikasuskan

: 16 November 2015

Tanggal Keluar

: 23 November 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 16 November 2015

Ruang

: Melati I Kamar C3

Anamnesis

Autoanamnesa tanggal 16 November 2015 pukul 14.00 WIB

Keluhan Utama

Lemas

Keluhan tambahan

Kedua kaki kesemutan, kaki kiri lemah, demam

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang (1)
Pasien

datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan lemas sejak 3 hari

sebelum masuk rumah sakit.

Pasien

mengalami lemas pada kedua kaki sampai tidak dapat

berjalan.
Pasien

juga mengeluhkan rasa kesemutan dan tebal pada kedua kaki,

panas yang naik turun sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, mual,
dan muntah sebanyak 2x. Isi muntahan pasien cair berwarna kuning.
Pasien

mengatakan pasien tidak pernah mengalami hal ini. Saat

keluhan timbul pasien hanya istirahat di rumah dan tidak

mengkonsumsi obat apapun.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang (2)
Pasien

mengaku bahwa pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan

rokok.
Pasien

juga mengeluhkan rasa lemah pada kaki kiri yang dirasakan

sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit bersamaan dengan

kesemutan yang dialaminya.
Rasa

lemah ini dirasakan semakin bertambah parah saat melakukan

aktivitas, sehingga pasien tidak dapat berjalan. Menurut pasien pada

awalnya rasa lemah yang dirasakan pada kaki kiri merupakan
kesemutan.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang (3)
Pasien

juga mengeluhkan sering buang air kecil, yaitu dalam

sehari lebih dari 7 kali. Pasien mengaku saat buang air kecil lancar,
tidak nyeri, panas, atau berdarah.
Pasien

juga mengaku buang air besar lancar. Pasien menyangkal

adanya penurunan berat badan dalam beberapa bulan terakhir dan

pandangan kabur.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat

hipertensi disangkal

Riwayat

kencing manis diakui

Riwayat

sakit kuning disangkal

Riwayat

Asma disangkal

Riwayat

TB paru disangkal

Riwayat

penyakit jantung disangkal

Riwayat

alergi disangkal

Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat

hipertensi disangkal

Riwayat

kencing manis diakui, yaitu kakak pasien

Riwayat

sakit kuning disangkal

Riwayat

Asma disangkal

Riwayat

TB paru disangkal

Riwayat

penyakit jantung disangkal

Anamnesis
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien

bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya

pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS kelas III.
Kesan ekonomi kurang.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat

merokok (-)

Riwayat

minum minuman beralkohol (-)

Riwayat pengobatan
Tidak

ada riwayat pengobatan

Pengobatan yang telah diberikan

Infus Ringer Laktat 20 tpm

Ranitidin 2 x 1 ampul

Ceftriaxone 1 x 2 gram

Paracetamol 3 x 1 tab

Humulin 2 x 6 IU

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak lemah

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: TD 110/60 mmHg
N 92 x/menit
RR 44 x/menit
Suhu 39,7o C

SpO2

: 94%

GDS

: 295 mg/dL

Pemeriksaan Fisik
Kulit

Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

Kepala

Normochepal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak

mudah dicabut

Mata

Pupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+),

konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)

Telinga

Nyeri tekan tragus (-), sekret (-), edema (-),hiperemis (-)

Hidung

Deviasi septum hidung (-), rhinorhea (-), epistaksis (-), nafas

cuping hidung (-/-)

Mulut

Sulcus nasolabialis simetris, sianosis (-), lidah normal, tremor

(-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula
normal

Leher

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, nyeri

tekan(-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-), JVP 5+3cm
H2O

Pemeriksaan Fisik
Paru depan

Kanan

Kiri

Inspeksi

Pergerakan normal

Pergerakan normal

Retraksi ICS (-)

Retraksi ICS (-)

Palpasi

Stem fremitus simetris kanan kiri, tidak terdapat

adanya benjolan

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

SdV (+)

SdV (+)

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Ronkhi (-)

Ronkhi (-)

Pemeriksaan Fisik
Paru belakang

Kanan

Kiri

Inspeksi

Pergerakan normal

Pergerakan normal

Retraksi ICS (-)

Retraksi ICS (-)

Palpasi

Stem fremitus simetris kanan kiri, tidak terdapat

adanya benjolan

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

SdV (+)

SdV (+)

Ronkhi (-)

Ronkhi (-)

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Pemeriksaan Fisik
Jantung

Inspeksi

Tak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

teraba pulsasi ictus cordis di ICS VI 2 cm lateral dari

midclavicular line sinistra, kuat angkat, thrill (-),
sternal lift (-)

Perkusi

Batas atas

: ICS III parasternal linea sinistra

Batas kanan : ICS IV parasternal linea dextra

Batas kiri

: ICS V , axilla anterior line sinistra

Auskultasi BJ I II Reguler. HR 92 x/menit

Murmur (-)
Gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen

Inspeksi

flat, simetris, benjolan (-), pulsasi pada epigastrium (-),

scar (-), striae (-)

Auskultasi

bising usus (+) normal 15x/menit

Perkusi

timpani seluruh kuadrant abdomen, nyeri ketok CVA (-/-),

Shifting dullness (-), Fluid Wave (-)

Palpasi

Supel,

nyeri

tekan

epigatrium

(-),

tidak

teraba

pembesaran hepar dan lien, pulsasi aorta (-), nyeri tekan

dan nyeri lepas (-) pada 4 kuadran abdomen, muscular
defence (-), ballottement ginjal (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Ektremitas

Superior

Inferior

Pembesaran kel. Limfe aksiler

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral hangat

+/+

+/+

Clubbing finger

-/-

-/-

koilonychia

-/-

-/-

Kekuatan motorik

5/5

5/3

Reflex fisiologis

N/N

N/N

Reflex patologis

-/-

-/-

Pemeriksaan EKG

EKG tanggal 12 November 2015 (saat masuk rumah

sakit)

Interpretasi
Irama

: Sinus

Regularitas
Heart
Axis
P

rate : 155 x/m

: Normal

wave : normal

PR

interval : normal

QRS

ST

kompleks :

Q patologis :V1

R wave progression : normal

R di V5 + S di V1 : <35 Kotak kecil

R bifasik : -

QRS
T

: regular

interval : normal

segmen : normal

wave : normal

Kesan

: Sinus Takikardi

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12 November 2015
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin

12,2

g/dL

14.0 18.0

Eritrosit

4,38

jt/ul

4.0 5.1

Hematokrit

35,3

40-52

Trombosit

150

103/uL

150 400

Leukosit

6.8

103/ul

4.0 12.0

Netrofil

87,3

50 70

Limfosit

9,5

25 40

Monosit

1,5

28

Eosinofil

0,1

2-4

Basofil

0,3

0-1

MCV

80,6

fL

79-99

MCH

27,9

Pg

27-31

MCHC

34,6

g/dL

33-37

RDW

15,4

10,0-15,0

MPV

12,8

fL

6,5-11,0

PDW

19,1

fL

10,0-18,0

Pemeriksaan Laboratorium (2)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12 November 2015
SERO IMUNOLOGI
S typhi O

Negatif

Negatif

S typhi H

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

S. paratyphi
AH
S. paratyphi
BH

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 16 November

2015
HEMATOLOGI
Hemoglobin

11,0

g/dL

14.0 18.0

Eritrosit

4,02

jt/ul

4.0 5.9

Hematokrit

32,9

36 47

Trombosit

373

103/uL

150 400

Leukosit

10,3

103/ul

4.0 12.0

Granula

58,5

42 - 76

Limfosit

32,6

25 40

Monosit

8,9

28

MCV

81,8

fL

79-99

MCH

27,6

Pg

27-31

MCHC

33,7

g/dL

33-37

HbA1C

10,5

4 6,5

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 16 November

2015
KIMIA KLINIK
Ureum

65,2

mg/dL

19-44

Kreatinin

1,3

mg/dL

0.6-1.3

Cholesterol

241

mg/dL

<=200

11

mg/dL

27 - 67

154,8

mg/dL

<150

376

mg/dL

<160

HDL
Cholesterol
LDL
Cholesterol
Trigliserida

Problem Aktif
1.

Diabetes Mellitus tipe II

2.

Dislipidemia

3.

Infeksi Saluran Kemih

4.

Stroke non hemoragik

5.

Hipertensi grade II

Problem 1 : DM tipe II

Initial assessment :

Menentukan ada tidaknya komplikasi (Makroangiopati, mikroangiopati,

neuropati)

Menentukan etiologi (Gaya hidup, Faktor genetik)

Initial plan diagnostic :

Initial plan therapy :

Insulin intensif (Apidra 3 x 6 U dan Lantus 10 U)

Initial plan monitoring :

GDP, GD2PP

Keluhan subjektif, GDS

Initial plan edukasi :

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya

Memberi edukasi tentang 4 pilar penatalaksanaan DM (gaya hidup sehat,

terapi nutrisi, aktivitas fisik, dan terapi farmakologis).

Menjelaskan kepada pasien pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk

monitoring terapi

Problem 2 : Dislipidemia

Initial assessment :

Initial plan diagnostic :

Terapi penyakit yang mendasari, terapi non farmakologi (diet sesuai

ATP III), terapi farmakologi, Atorvastatin 10 80 mg

Initial plan monitoring:

Pemeriksaan laboratorium profil lipid

Initial plan therapy :

Menentukan etiologi (Dislipidemia primer, Dislipidemia sekunder)

Pemeriksaan laboratorium profil lipid setiap 4 12 minggu

Initial plan edukasi :

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya

Menjelaskan kepada pasien diet sesuai ATP III; lemak jenuh < 7% dari
kalori total, PUFA 10% dari kalori total, MUFA 10% dari kalori total,
karbohidrat 55% dari kalori total, dan serat 25 g per hari, serta
aktivitas fisik.

CATATAN PERKEMBANGAN

17 November 2015

S: kesemutan dan rasa tebal pada kedua kaki, lemah pada kaki kiri

: TTV

Keadaan umum : sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD

: 140/90 mmHg

Nadi

: 89 x/menit, isi cukup, regular

RR

: 22 x/menit

Suhu : 37,0C

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: compos mentis, tampak sakit ringan

Mata

: conjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-/-)

Thorax

: Cor BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo SDV (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)

Abdomen

GDS pagi : 189 g/dL

: supel, BU (+) N timpani, nyeri tekan epigastrium (-)

Hasil pemeriksaan laboratorium urin lengkap tanggal 17

November 2015
MAKROSKOPIS
Warna

Kuning muda

Kuning

Kekeruhan

Jernih

Jernih

KIMIA URIN
PH urin

6.0

4.8 7.4

Berat jenis

<=1005

1015 - 1025

Protein

Trace (+/-)

Negatif

Glukosa

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Urobilinogen

NORMAL

Nitrit

Negatif

Negatif

Darah

3+

Negatif

Leukosit

Negatif

Negatif

Umol/L

<16.9

MIKROSKOPIS
Eritrosit

5 -7

/lpb

01

Lekosit

46

/lpb

14

8 10

/lpk

5 - 15

Epitel
squamous
Silinder

Negatif

Bakteri

Positif (+)

Kristal

Negatif

Lain - lain

YEAST +

/sedikit

CATATAN PERKEMBANGAN
17 November 2015
A

: - DM tipe II
- Dislipidemia
- Infeksi saluran

kemih

P : - Ceftriaxone inj. 1 x 2 gram

- Ranitidine inj.2 x 1
- Lantus 10 IU
- Apidra 3 x 8 IU
- Micobalamin 2 x 1
- Citicholin 2 x 500
- Atorvastatin 20 mg 1 x 1
- Clopidogrel 1 x 1
- Aspilet 1 x 1
- Paracetamol 3 x 1
- Metformin 500 mg 2 x 1
- Fenofibrate 300 mg 1 x 1
- CT scan kepala dan foto thorax

Evaluasi Problem baru

Problem 3 : Infeksi Saluran
Kemih

Initial assessment:

Initial plan diagnostic:

Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Initial plan monitoring:

Pemeriksaan kultur urin

Initial plan therapy :

Menentukan ada atau tidaknya komplikasi (Pielonefritis,

Emphysematous cystitis)

Keluhan subjektif, pemeriksaan kultur urin

Initial plan edukasi :

Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan komplikasi yang

dapat terjadi.

CATATAN PERKEMBANGAN

18 November 2015

S: kesemutan dan rasa tebal pada kedua kaki, lemah pada kaki kiri

: TTV

Keadaan umum : sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD

: 130/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit, isi cukup, regular

RR

: 24 x/menit

Suhu : 37,0C

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: compos mentis, tampak sakit ringan

Mata

: conjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-/-)

Thorax

: Cor BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo SDV (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)

Abdomen

: supel, BU (+) N timpani, nyeri tekan epigastrium (-)

Hasil CT SCAN

KESAN : INFARK LAKUNAR DI TEMPORAL KANAN

CATATAN PERKEMBANGAN
18 November 2015

A: - DM tipe II
- Dislipidema
- Infeksi saluran kemih
- Stroke non hemoragik

P: - Ceftriaxone inj. 1 x 2 gram

- Ranitidine inj.2 x 1
- Micobalamin 2 x 1
- Citicholin 2 x 500
- Atorvastatin 20 mg 1 x 1
- Clopidogrel 1 x 1
- Aspilet 1 x 1
- Paracetamol 3 x 1
- Metformin 500 mg 2 x 1
- Fenofibrate 300 mg 1 x 1

Evaluasi Problem Baru

Problem 4 : Stroke non hemoragik

Initial assessment:

Initial plan diagnostic:

Trombolisis rtPA 0,9 mg/kgBB (maksimal 90 mg) 3 jam setelah

onset, antiplatelet aspirin 325 mg (4 tablet @80 mg) selama 24
48 jam, serta pengobatan hipertensi dengan labetalol 10 20
mg IV atau nikardipin 5 mg/jam.

Initial plan monitoring:

CT Scan, MRI

Initial plan therapy:

Menentukan derajat keparahan

Keluhan subjektif

Initial plan edukasi:

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya

Menjelaskan kepada pasien pemeriksaan yang perlu dilakukan

Menjelaskan kepada pasien komplikasi yang mungkin terjadi

CATATAN PERKEMBANGAN
19 November 2015

S: kesemutan dan rasa tebal pada kedua kaki, lemah pada kaki kiri

: TTV

Keadaan umum : sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD

: 160/100 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, isi cukup, regular

RR

: 26 x/menit

Suhu : 36,0C

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: compos mentis, tampak sakit ringan

Mata

: conjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-/-)

Thorax

: Cor BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo SDV (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)

Abdomen

GDS pagi

: supel, BU (+) N timpani, nyeri tekan epigastrium (-)

: 107 g/dL

CATATAN PERKEMBANGAN
19 November 2015

A: - DM tipe II
- Dislipidemia

P: - Ceftriaxone inj. 1 x 2 gram

- Ranitidine inj.2 x 1

- Infeksi saluran kemih

- Micobalamin 2 x 1

- Stroke non hemoragik

- Citicholin 2 x 500

- Hipertensi grade II

- Atorvastatin 20 mg 1 x 1
- Clopidogrel 1 x 1
- Aspilet 1 x 1
- Paracetamol 3 x 1
- Metformin 500 mg 2 x 1
- Fenofibrate 300 mg 1 x 1
- Amlodipine 1 x 5 mg
- Ramipril 1 x 5 mg

Evaluasi Problem Baru

Problem 5 : Hipertensi grade II
Initial

assessment :

Mencegah komplikasi dan perburukan

Initial

plan diagnostic : -

Initial

plan therapy

Amlodipine 1 x 5 mg

Initial

plan monitoring:

Keluhan subjektif, Tanda-tanda vital

Initial

plan edukasi

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya

Menjelaskan tentang pentingnya gaya hidup sehat (melalui diet DASH, olahraga
min.150 menit/minggu)

Menjelaskan pentingnya kontrol dan minum obat secara rutin

CATATAN PERKEMBANGAN
20 November 2015

: kesemutan dan rasa tebal pada kedua kaki

: TTV

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

TD

: 130/90 mmHg

Nadi

: 88 x/menit, isi cukup, regular

RR

: 24 x/menit

Suhu : 36,5C

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Mata

: conjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-/-)

Thorax

: Cor BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)

: compos mentis

Pulmo SDV (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)

Abdomen

GD I/II

: supel, BU (+) N, nyeri tekan epigastrium (-)

: 107/104 mg/dL

CATATAN PERKEMBANGAN
20 November 2015

A: DM tipe II
Dislipidemia
Infeksi Saluran Kemih
Stroke non hemoragik
Hipertensi grade II

P: - Ceftriaxone inj. 1 x 2 gram

- Ranitidine inj.2 x 1
- Micobalamin 2 x 1
- Citicholin 2 x 500
- Atorvastatin 20 mg 1 x 1
- Clopidogrel 1 x 1
- Aspilet 1 x 1
- Paracetamol 3 x 1
- Metformin 500 mg 2 x 1
- Fenofibrate 300 mg 1 x 1
- Amlodipine 1 x 5 mg
- Ramipril 1 x 5 mg

CATATAN PERKEMBANGAN
22 November 2015

S: kesemutan dan rasa tebal pada kedua kaki

: TTV

Keadaan umum : sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD

: 130/90 mmHg

Nadi

: 88 x/menit, isi cukup, regular

RR

: 22 x/menit

Suhu : 37,0C

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Mata

: conjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-/-)

Thorax

: Cor BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)

: compos mentis

Pulmo SDV (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)

Abdomen

: nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) N

CATATAN PERKEMBANGAN
22 November 2015

A : DM tipe II

P : - Micobalamin 2 x 1

Dislipidemia

- Atorvastatin 20 mg 1 x 1

Infeksi Saluran Kemih

- Clopidogrel 1 x 1

Stroke non hemoragik

- Aspilet 1 x 1

Hipertensi grade II

- Paracetamol 3 x 1
- Metformin 500 mg 2 x 1
- Fenofibrate 300 mg 1 x 1
- Amlodipine 1 x 5 mg
- Ramipril 1 x 5 mg

CATATAN PERKEMBANGAN
23 November 2015

S: kesemutan dan rasa tebal pada kedua kaki

: TTV

Keadaan umum : sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 90 x/menit, isi cukup, regular

RR

: 24 x/menit

Suhu : 37,0C

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Mata

: conjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-/-)

Thorax

: Cor BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)

: compos mentis

Pulmo SDV (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)

Abdomen

: nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) N

CATATAN PERKEMBANGAN
23 November 2015

A : DM tipe II

P : - Micobalamin 2 x 1

Dislipidemia

- Atorvastatin 20 mg 1 x 1

Infeksi Saluran Kemih

- Clopidogrel 1 x 1

Stroke non hemoragik

- Aspilet 1 x 1

Hipertensi grade II

- Paracetamol 3 x 1
- Metformin 500 mg 2 x 1
- Fenofibrate 300 mg 1 x 1
- Amlodipine 1 x 5 mg
- Ramipril 1 x 5 mg

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien mengeluhkan adanya

lemas, kesemutan dan rasa tebal pada kedua
kaki, serta lemah pada kaki kiri sejak 3 hari
SMRS. Pasien juga sering buang air kecil lebih
dari 7 kali dalam sehari gejala gejala
DM
Berdasarkan anamnesa pasien memiliki
beberapa faktor risiko yaitu :

Riwayat diabetes melitus

Riwayat diabetes melitus pada keluarga, yaitu kakak
pasien

PEMBAHASAN

Berdasarkan Perkumpulan Endokrinologi Indonesia

tahun 2011 dilakukan pemeriksaan penunjang
laboratorium darah gula darah puasa, gula darah 2 jam
post prandial, dan HbA1C.

Pemeriksaan HbA1C dilakukan untuk menilai efek

perubahan terapi 8 12 minggu sebelumnya dan
dianjurkan dilakukan setiap 3 bulan, minimal 2 kali
dalam setahun.

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan gula darah

sewaktu saat datang ke IGD yaitu 295 mg/dL.

maka pasien ini didiagnosis Diabetes Melitus tipe II

PEMBAHASAN

Pada pemeriksaan neurologis, didapatkan nilai kekuatan

pada ekstremitas bawah 5/3.

Dari hasil pemeriksaan lab pasien diperoleh penurunan

kadar hemoglobin 11,1 g/dl (12-15), hematokrit 32,9 %
(36-47%), peningkatan monosit 8,9% (2-8%), HbA1C
10,5% (4-6,5%).

Berdasarkan Perkumpulan Endokrinologi Indonesia

tahun 2011, terapi yang disarankan untuk pasien ini
adalah gaya hidup sehat dan insulin intensif.

Gaya hidup sehat adalah terapi nutrisi medis dan

aktivitas fisik.

Terapi nutrisi medis dengan menu seimbang sesuai

kebutuhan kalori dan pengaturan jadwal, jenis,
dan jumlah makanan. Komposisi makanan yang
dianjurkan adalah karbohidrat 45 65%, lemak 20
25%, protein 10 20 %, natrium < 3 gram atau 1
sendok teh garam dapur, serat 25 g/hari.

Sedangkan aktivitas fisik dianjurkan latihan

jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki,
bersepeda santai, jogging, dan berenang, 3 4 kali
dalam seminggu selama 30 menit.

Insulin intensif adalah penggunaan insulin basal

dengan insulin prandial.

PEMBAHASAN

Pasien juga mengeluhkan adanya lemah pada kaki kiri

sehingga tidak dapat berjalan.

Dalam pemeriksaan neurologis didapatkan nilai kekuatan

ekstremitas bawah 3/5.

Untuk menegakkan diagnosa dilakukan pemeriksaan

penunjang yaitu CT Scan.

Dari hasil CT Scan didapatkan infark lakunar di temporal

kanan, sehingga pasien didiagnosa Stroke non hemoragik.

PEMBAHASAN

Kemudian berdasarkan AHA/ASA Guideline for the

Management of Stroke terapi stroke non hemoragik
dapat diberikan :

trombolisis rtPA 0,9 mg/kgBB (maksimal 90 mg) 3 jam

setelah onset

antiplatelet aspirin 325 mg (4 tablet @80 mg) selama 24

48 jam

pengobatan hipertensi dengan labetalol 10 20 mg IV

atau nikardipin 5 mg/jam.

PEMBAHASAN

Berdasarkan pemeriksaan tekanan darah

pasien didapatkan tekanan darah 160/100
mmHg dimana berdasarkan klasifikasi tekanan
darah JNC 8, pasien tergolong pada hipertensi
grade II yaitu dengan tekanan darah sistolik
160 mmHg dan diastolic 100 mmHg.

Terapi yang disarankan berdasarkan Guideline JNC 8 for

Hipertension

PEMBAHASAN

Pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan

ureum 65,2 mg/dL (19 - 44).

Pada pemeriksaan kultur urin, makroskopis didapatkan

trace (+/-) dan darah 3+, mikroskopis eritrosit 5 7
per lapang pandang besar, leukosit 4 6 per lapang
pandang besar, bakteri (+), dan yeast (+).

Dari hasil anamnesa, pasien hanya mengeluh demam,

tidak nyeri atau berdarah saat BAK, atau sakit
pinggang.

Berdasarkan anamnesa dan hasil pemeriksaan kultur

urin pasien dapat didiagnosa infeksi saluran kemih
dengan bakteriuria asimptomatik pada diabetes
melitus.

Terapi awal untuk ISK dapat diberikan antibiotik

florokuinolon, ciprofloxacin 2 x 500 mg.

PEMBAHASAN

Pada hasil laboratorium profil lipid menunjukkan

peningkatan kolesterol total 241 mg/dL (<=200), LDL
kolesterol 154,8 mg/dL (<150), trigliserida 376 mg/dL
(<160), serta penurunan HDL kolesterol 11 mg/dL (27 - 67).
Dari hasil laboratorium ini pasien mengalami Dislipidemia.

Terapi berdasarkan The National Cholesterol Education

Program (NCEP), Adult Treatment Panel III (ATP III), terapi
yang dibutuhkan adalah terapi non farmakologis terlebih
dulu, yatu gaya hidup.

Terapi nutrisi meliputi mengurangi asupan lemak total dan

lemak jenuh, serta meningkatkan asupan lemak tak jenuh
rantai tunggal dan ganda.

Komposisi makanan untuk pasien ini dianjurkan lemak jenuh

< 7% dari kalori total, polyunsaturated fatty acid (PUFA) 10%
dari kalori total, monounsaturated fatty acid (MUFA) 10% dari
kalori total, karbohidrat 55% dari kalori total, dan serat 25
g per hari.

Aktivitas fisik juga memiliki peranan penting dalam

penatalaksanaan dislipidemia.

Dari penelitian, aktivitas fisik dapat meningkatkan kadar HDL

dan ApoA1, menurunkan LDL, serta meningkatkan sensitivitas
insulin.

Kemudian jika terapi non farmakologis tidak berespon, maka

dilakukan terapi farmakologis.

Karena pasien ini menyandang diabetes melitus tipe 2, maka

diberikan statin, Atorvastatin 10 80 mg per hari diminum
saat malam hari, dengan target kadar LDL < 100 mg/dL.