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Ingreso a la Docencia 2013-2014

Proyecto SerVADo

Secretaria de Asuntos Docentes Distrito:


Rectificacin e Inclusin N __________
Fecha :

Solicitud de Rectificacin e Inclusin de Autogestin


Datos Personales
N
Inscripcin

Ao 2013
Fecha:
Da/Mes

Apellido y Nombres

Telfono Fijo
Celular

DNI:

E-mail

[1]
DATOS PERSONALES
DNI:
CUIT/CUIL/CDI:
Apellido y Nombres:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
/
/
Nacionalidad:
Distrito de Residencia:
[2]
Distrito

Cargo

rea

SI

NO

Rectifica:

SI

NO

Estado Civil:

CARGOS TITULARES e INTERINOS


Escuela

Rectifica:
-

Horas Mdulos

Nivel/Modalidad

Titular o Tit.Interino

Desde
/
/
/
/
/

/
/
/
/
/

En caso de ver en pantalla ms cargos/mdulos/horas de los que posee, explicar en observaciones.


[3]

ANTIGEDAD(For.354)Detallar servicios desfavorables certificados

Rectifica:

SI

NO

[4]

CALIFICACIN (SET 4) Debidamente certificado

Rectifica:

SI

NO

[5]

FORMACIN DOCENTE - CURSOS Omitidos y nuevos a informar

Rectifica:

SI

NO

[6]

FORMACIN DOCENTE -TITULOS- Omitidos y nuevos a informar

Rectifica:

SI

NO

[7]

OBSERVACIONES:

Se debe acompaar comprobante de inscripcin al Listado de Ingreso con Declaracin Jurada Digital 2013.

Firma del Interesado


Acompao ________________ Fojas.
Firma Funcionario interviniente

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